循證醫(yī)學提出問題演示

（優(yōu)選）循證醫(yī)學提出問題目前一頁\總數七十頁\編于二十三點學習目標掌握臨床問題的種類和基本結構；掌握提出問題的方法熟悉問題的來源了解提出問題的重要性和應注意的問題目前二頁\總數七十頁\編于二十三點提出臨床問題的重要性？臨床問題的來源？臨床問題的種類和結構？提出臨床問題應具備的條件？提出臨床問題應注意的問題？主要內容目前三頁\總數七十頁\編于二十三點

循證醫(yī)學實踐者

提供者（doer）應用者(user)目前四頁\總數七十頁\編于二十三點臨床流行病學家臨床統(tǒng)計學家社會醫(yī)學家衛(wèi)生經濟學家醫(yī)學信息工作者合作實踐循證醫(yī)學

為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學而提供證據

最佳證據的提供者（doer）最佳問題目前五頁\總數七十頁\編于二十三點最佳證據的應用者

(user)為從事臨床醫(yī)學的醫(yī)務人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者。為了對患者診治決策以及衛(wèi)生管理和政策的科學化，應聯系各自的實際問題，去尋找、認識、理解和應用最佳最新的科學證據，做到理論聯系實踐，方能取得最好的結果。目前六頁\總數七十頁\編于二十三點提供者（研究者）創(chuàng)證，主要從事研究，為臨床實踐提供證據；應用者用證，在臨床醫(yī)療實踐中應用高質量的證據進行臨床決策。目前七頁\總數七十頁\編于二十三點證據的提供者本身也可以是應用者，而應用者本身的深化發(fā)展，又可以成為提供者。doer搜集證據創(chuàng)造證據使用證據user新證據目前八頁\總數七十頁\編于二十三點無論證據的提供者和應用者，提出臨床問題都是至關重要的第一步，這一步走不好，必將影響循證醫(yī)學實踐后面幾步的實施。提出一個好的問題除了都具有臨床的業(yè)務基礎之外，也要具有相關學科的知識和學術基礎，只是要求的程度有所不同。目前九頁\總數七十頁\編于二十三點目前十頁\總數七十頁\編于二十三點一、提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員（提供者）臨床研究者中提出的問題是否恰當，關系到接下來的臨床研究是否具有重要的臨床意義，是否具有可行性，是否具有研究價值，并影響著整個研究方案的設計和制定。目前十一頁\總數七十頁\編于二十三點提出一個好的問題，才能提出回答該問題最適宜的科研設計方案，從而有助于保障臨床研究質量，為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學而提供證據。目前十二頁\總數七十頁\編于二十三點回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysis目前十三頁\總數七十頁\編于二十三點針對臨床第一線的醫(yī)生（應用者）提出一個好的問題有助于臨床醫(yī)生針對問題制定證據收集的策略并查全或者查準證據，再根據評價后質量較高的證據并結合自己的臨床經驗和病人的意愿制定醫(yī)療決策，提高解決臨床問題的針對性。目前十四頁\總數七十頁\編于二十三點二、臨床問題的來源不要誤以為自己在醫(yī)學院學到的知識和已有的臨床經驗足以回答和解決所有的臨床問題，也不要誤以為解決同一個問題的答案是永恒不變的。隨著醫(yī)學研究的進展，新的研究結果嘗嘗否定以前的結論而使我們對一個臨床問題的認識不斷升華并不斷接近真實。因此，臨床醫(yī)師應隨時保持好奇心，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現問題和提出問題.目前十五頁\總數七十頁\編于二十三點

循證醫(yī)學的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床的各個決策。歸納起來包括10個方面的內容：

1.臨床發(fā)現（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現的疑點，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現病人伴有嚴重的齲齒，如何解釋這關節(jié)腫痛與嚴重的齲齒的關系，提示什么？目前十六頁\總數七十頁\編于二十三點2.病因學（Etiology）： 如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風濕關節(jié)炎患者，治療中出現向心性肥胖，我們需要分析是什么原因導致肥胖，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導致肥胖？目前十七頁\總數七十頁\編于二十三點3.疾病的臨床表現（Clinicalmanifestationsofdiseases）： 了解疾病引起臨床表現的頻率和時間，即一個疾病，有多大的機會和什么時候出現其臨床表現。例如，強直性脊柱炎的病人，有多大的機會累及髖關節(jié)，起病多長時間累及髖關節(jié)？肝硬化—腹水目前十八頁\總數七十頁\編于二十三點4．鑒別診斷（Differentialdiagnosis）： 當病人出現一些臨床問題時，需要分析判斷可能的原因、嚴重性和對治療的反應。例如，一活動期紅斑狼瘡的病人，出現發(fā)熱，究竟是狼瘡活動的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？目前十九頁\總數七十頁\編于二十三點5．診斷試驗（Diagnostictests）： 為了確定或排除某一疾病，如何根據診斷試驗的精確性、準確性、病人的可接受性、費用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗的結果。例如，一個18歲的男性，腰痛3個月，有晨僵，臨床疑診“強直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT還是MRI）？目前二十頁\總數七十頁\編于二十三點6．預后判斷（Prognosis）： 如何估計病人經過一段時間后的病情怎么樣，可能出現什么并發(fā)癥等。 例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉，你需要進一步收集哪些臨床指標，做哪些實驗室檢查和輔助檢查作為判斷依據，在所需的資料均報告以后，根據這些指標，你有多大的把握認為其腎功能可以逆轉。

目前二十一頁\總數七十頁\編于二十三點7．治療學（Therapy）：如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個毒性藥物，治療風險也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會導致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。目前二十二頁\總數七十頁\編于二十三點8．預防（Prevention）：如何通過識別和消除危險因素，減少發(fā)生疾病的機會，以及如何通過篩查，早期診斷疾病。例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。

目前二十三頁\總數七十頁\編于二十三點9．病人的體驗與意圖（Experienceandmeaning）： 如何領會病人的具體情況，評估病人來自于自身體驗的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因為臨床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。

目前二十四頁\總數七十頁\編于二十三點例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現月經紊亂和減少，進一步治療可能會導致卵巢功能衰竭。 此時，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會有各自的選擇。此時我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會出現終末期腎?。窟€有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？

目前二十五頁\總數七十頁\編于二十三點10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識更新，提高臨床和相關的技能，進行更好的和更有效的臨床實踐。

目前二十六頁\總數七十頁\編于二十三點臨床問題主要有哪些類型病因問題診斷問題治療問題預后問題預防涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、檢測或檢驗方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大于弊，價有所值的治療措施等涉及怎樣去估計患者可能出現的臨床進程和預測可能發(fā)生的結局等涉及怎樣通過識別和減少危險因素來減少疾病的發(fā)生率目前二十七頁\總數七十頁\編于二十三點多數臨床問題直接或間接地來自患者。例如，臨床醫(yī)師常遇到這樣的問題：“醫(yī)生，我患的是什么??？”“我為什么會這樣？”“我能活多久？”“某藥對我有好處嗎？”臨床問題存在有臨床醫(yī)療實踐的每一個環(huán)節(jié)，需要我們善于發(fā)現，善于提出，善于解決。目前二十八頁\總數七十頁\編于二十三點假如您是一位臨床醫(yī)生，當為高血壓患者選擇治療措施的的時候，你會提出什么問題呢？藥物治療：硝苯地平、伲福達等等飲食療法：芹菜、苦瓜、銀杏葉等等目前二十九頁\總數七十頁\編于二十三點三、臨床問題的種類和結構“背景問題”（backgroudquestions）關于患者及所患疾病一般性知識的問題。涉及到患者所處地域、環(huán)境、職業(yè)、社會背景、經濟狀況以及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方方面面。如：患者的性別、年齡；既往史；何時、何處、如何發(fā)?。孔畛醯陌Y狀、體征和臨床表現是什么？所患疾病與環(huán)境、職業(yè)、經濟狀況有無聯系等等。心衰是如何引發(fā)腹水的？什么引起了SARS?目前三十頁\總數七十頁\編于二十三點“前景問題”(foregroundquestions)臨床醫(yī)生在對患者的診治過程中從專業(yè)角度提出的問題，涉及疾病診斷、治療及預后的所有環(huán)節(jié)以及與治療有關的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。如：檢查項目的選擇；干預措施的利弊權衡；診治過程中病人的心理狀態(tài)、期望、預后指標及結局判定等等。目前三十一頁\總數七十頁\編于二十三點例：在有竇性心律的成人心衰患者中，在常規(guī)治療中增加華法林是否可以降低患者未來3-5年內發(fā)生血栓栓塞或因其致死的危險性？降低的這個危險程度是否值得病人去忍受華法林的不良作用和所帶來的不便？目前三十二頁\總數七十頁\編于二十三點臨床問題的構建“背景問題”（backgroudquestions）對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成份1.一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞這些問題一般在臨床醫(yī)生接診時通過詢問病史和體格檢查可以得到。例如嘔血作為一個動詞，就必須清楚誰嘔血，何時、何地、何原因發(fā)生嘔血等等。2.一種疾病或疾病的一個方面頭痛的原因是什么？胰腺炎什么時候出現并發(fā)癥？什么可能引起發(fā)熱？

目前三十三頁\總數七十頁\編于二十三點“前景問題”(foregroundquestions)對處理病人的特殊知識提出問題在診斷、治療、預后、預防、病因等各個環(huán)節(jié)中會提出許多需要解決的臨床問題。具有4（或3種）種基本成分

1.病人和/或問題P

2.干預措施I

3.對比措施（必要時）C4.臨床結局O目前三十四頁\總數七十頁\編于二十三點前景問題包括的內容有哪些？

臨床問題包括目標人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預措施，并且可能有進行比較的措施（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），重要的結果以及干預措施危害和風險及對臨床經濟學的影響等。目前三十五頁\總數七十頁\編于二十三點如何構建臨床問題示意圖

前景問題1干預措施病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？前景問題2干預措施對照措施病人類型臨床結局

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？

王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學》人衛(wèi)社．2006目前三十六頁\總數七十頁\編于二十三點如何構建臨床問題示意圖

前景問題1干預措施結局

問題1.新農合有效嗎？前景問題2干預措施病人類型臨床結局

問題2.

新農合能否有效緩解農民因病致貧、返貧問題？

目前三十七頁\總數七十頁\編于二十三點如何構建臨床問題應考慮到：Focused

AnswerableRelevant目前三十八頁\總數七十頁\編于二十三點構建符合要求的臨床問題的要素應包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparasionOutcome或應回答：

Who?What?Alternately?Outcome?目前三十九頁\總數七十頁\編于二十三點Patient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準確和簡潔

例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律

……目前四十頁\總數七十頁\編于二十三點Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？”注意專指性

例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療……”目前四十一頁\總數七十頁\編于二十三點Comparison問：“什么是主要用于比較的干預措施？”注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……目前四十二頁\總數七十頁\編于二十三點Outcome問：“我所關注的結局是什么？”？“什么是干預所帶來的真正的影響？”

注意專指性。

例：導致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。

這足以值得冒增加出血的風險嗎？目前四十三頁\總數七十頁\編于二十三點臨床提問示例P—PatientI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評價目前四十四頁\總數七十頁\編于二十三點提出一個好的臨床問題既需要背景知識又需要前景知識。隨著時間的推移，兩者的比例將隨之變化，這主要取決于我們對某種疾病已有的經驗。

提出臨床問題需要的知識結構目前四十五頁\總數七十頁\編于二十三點ABC當我們對當前疾病的經驗很少時，我們在A點（就像是一名初學者），我們提出的多數問題可能都是關于背景知識的。隨著我們臨床經驗和職責的增長，例如在B點（如住院醫(yī)師），我們會提出更多的關于如何管理病人的核心問題。經驗進一步積累，例如在C點（如專家），我們提出的多數問題可能是核心問題。請留意上圖中的對角線，它的位置表示，我們我們永遠都既有背景問題又有前景問題，只是不同時期兩者的比例有所不同而已。我們不會因為沒有經驗而不需要學習核心知識，也不會因為太有經驗而忽略背景知識。目前四十六頁\總數七十頁\編于二十三點在臨床實踐過程中知識的使用和意識的反應會表現出三種組合。第一種，我們知道自己掌握了解決病人臨床問題所需的知識，所以當我們將這些知識用于臨床決策時，我們會經歷強化的心理和情感上的反應，我們稱之為“認知共鳴”。目前四十七頁\總數七十頁\編于二十三點第二種，當我們意識到自己沒有掌握解決病人的問題所需要的知識時，這種意識所引起的心理和情感上反應稱之為“認知不和諧”，因為我們發(fā)現了我們需要掌握但尚不知道的知識空白。目前四十八頁\總數七十頁\編于二十三點認知不和諧的情況，如果處理的好，可以成為有力的激勵學習的動力，你會發(fā)現自己知識上的不足而慶幸，通過構建臨床問題，學習如何找到答案來主動地填補自己知識的空白。目前四十九頁\總數七十頁\編于二十三點不幸的是，如果處理不當，認知不和諧會使我們出現不適應的表現，例如試圖掩蓋自己的不足，或者因此反怒、恐懼或羞愧。目前五十頁\總數七十頁\編于二十三點第三種，我們沒有解決病人臨床問題所需要的知識，同時我們也未意識到這種差距，沒有意識到我們缺少哪些知識。目前五十一頁\總數七十頁\編于二十三點建議：當出現認知不和諧的時候，我們應該認識到自己知識的不足，然后清楚地構建問題，再根據這些問題去尋找答案。目前五十二頁\總數七十頁\編于二十三點四、提出臨床問題應具備的條件1、救死扶傷的責任感和同情心臨床醫(yī)生必須具有敬業(yè)精神、高尚的職業(yè)道德、責任感、同情心。只有有責任感和同情心，才能想患者所想，急患者所急，真正做到以病人為中心，在與患者的接觸中發(fā)現更多的問題。只有敬業(yè)，具備高尚的職業(yè)道德，才能熟悉患者的病情、臨床表現、細致的體檢和認真觀察，才能掌握第一手資料，有針對性的提出合理恰當的臨床問題。目前五十三頁\總數七十頁\編于二十三點2、豐富的基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸都是有規(guī)律的，不了解疾病的病因、病理、發(fā)病機制和臨床表現，不熟悉各種診斷試驗和輔助檢查的適應條件，不了解各種藥物的作用機制以及不良反應，面對患者就不可能提出適當的問題。因此具備系統(tǒng)扎實的醫(yī)學專業(yè)知識是準確提出臨床問題的必要基礎。目前五十四頁\總數七十頁\編于二十三點3、一定的人文科學及社會、心理學知識隨著現代醫(yī)學模式的改變，許多疾病的發(fā)生與心理、精神因素有關系。如腫瘤、慢性病的發(fā)生等。所以，了解患者的心理狀態(tài)，注意傾聽患者的想法和期望，運用溝通技巧，與病人進行交流，掌握患者的社會經濟狀況及家庭負擔等，才能有針對性的提出合理的問題。目前五十五頁\總數七十頁\編于二十三點4、扎實的臨床基本技能接診病人，采集病史、全面細致的體格檢查和對診斷試驗及輔助檢查的判定與鑒別需要扎實的臨床基本技能。只有全面認真的查體，詳細了解病史，正確解釋實驗室和輔助檢查的結果，才能綜合考慮提出病人迫切需要解決的問題。所以，扎實的臨床基本技能是能否準確提出臨床問題的關鍵。目前五十六頁\總數七十頁\編于二十三點5、臨床綜合分析的思維和判斷能力應用已掌握的醫(yī)學專業(yè)知識和自己的臨床經驗及技能，結合患者的具體情況和臨床資料進行綜合分析判斷，從錯綜復雜的已知線索中去粗取精，去偽存真，找出主要矛盾，也是找準臨床問題，進行臨床決策的必備條件。目前五十七頁\總數七十頁\編于二十三點五、提出臨床問題應注意的問題（一）抓住主要矛盾，突出關鍵問題當面對很多問題而時間極少的時候，我們需要確定從何開始。一定要記住終生學習意味著持之以恒地積累點滴知識，不可能試圖一次解決所有的臨床問題。我們應該把所有的問題記錄下來，然后通過自己的臨床思維進行整理，將其排序，抓住主要矛盾，選擇需要優(yōu)先回答的關鍵問題。目前五十八頁\總數七十頁\編于二十三點可根據下列因素確定應該優(yōu)先回答的問題:哪個問題對患者的生命健康最重要？哪個問題與臨床工作的需要關系最大？在允許的時間內，哪個問題最可能得到答案？哪個問題在臨床實踐中最重要？哪個問題最令人感興趣？目前五十九頁\總數七十頁\編于二十三點（二）從患者/消費者的角度考慮問題應該重視從患者的角度來考慮問題，這樣可幫助我們收集或提供真正有利于患者的證據。接診患者時，可以提出以下問題：你認為你有什么問題？你是否想過你需要什么樣的治療方法？你是否想過選擇另外的方法來治療？你希望得到什么樣的治療效果？將患者對這些問題的回答整合到我們構建的問題中，將確保我們去尋找以患者為中心的答案，從而提高我們的治病水平及醫(yī)療服務質量。目前六十頁\總數七十頁\編于二十三點（三）確定問題的范圍問題范圍的恰當確定對臨床研究人員十分重要。確定研究的范圍應考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質量等問題。臨床研究實踐中常常有以下2種情況：目前六十一頁\總數七十頁\編于二十三點1、提出問題的范圍太寬范圍太寬的問題可以提供較多的信息，實用性和推廣性較好，但消耗更多的資源。范圍太寬的問題可能對患者沒有好處。例如：化療可以提高癌癥患者的生存率嗎？這一問題范圍太寬，不清楚是哪一種化療和哪一種癌癥。不能為患某一類型的腫瘤患者提供有用的信息，因為不同的腫瘤對化療的反應明顯不同。范圍太寬的問題可導致納入的患者或研究的異質性增大而使研究結果難以解釋和推廣。目前六十二頁\總數七十頁\編于二十三點2、提出問題的范圍太窄范圍太窄的問題可能提高研究對象的同質性，節(jié)省時間。范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現機遇的作用，增加出現假陽性和假陰性的機會，使結