心電圖危急值簡介

心電圖危急值簡介新都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科鄧詩武目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點心電圖危急值：一、心臟停搏二、急性心肌缺血三、急性心肌損傷四、急性心肌梗死五、致命性心律失常1.心室撲動、顫動2.室性心動過速目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點心電圖危急值：3.多源性、RonT型室性早搏4.頻發(fā)室性早搏伴Q-T間期延長5.預激綜合征伴快速心室率心房顫動6.心室率大于180次/分的心動過速7.二度二型及二度二型以上的房室傳導阻滯8.心室率小于40次/分的心動過緩9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點一、心室停搏處理：CPR目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點二、急性心肌缺血急性心肌損傷急性心肌梗死STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導聯(lián)J點后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點典型NSTE-ACS的心電圖特點為：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正常化”也具有診斷意義。胸痛診斷流程目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點五、致命性心律失常快速性心律失常：1.心室撲動、顫動2.室性心動過速5.預激綜合征伴快速心室率心房顫動6.心室率大于180次/分的心動過速緩慢性心律失常：7.二度二型及二度二型以上的房室傳導阻滯8.心室率小于40次/分的心動過緩9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏過早搏動：3.多源性、RonT型室性早搏4.頻發(fā)室性早搏伴Q-T間期延長目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點1.心室撲動、顫動心室撲動處理：直流電除顫+CPR目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點2.室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點多形性室性心動過速：常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。不同類型多形室性心動過速的搶救治療措施完全不同。診治總原則:

①血液動力學不穩(wěn)定的多形室性心動過速應按心室顫動處理。

②血液動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應鑒別有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，TdP）、QT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期多形性室性心動過速，給予相應治療。多形性室性心動過速去除誘因，糾正病因，胺碘酮，利多卡因，Β受體阻滯劑去除誘因，硫酸鎂，補鉀置入臨時起搏器Β受體阻滯劑，利多卡因，置入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）QT間期正常多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）先天性獲得性目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點多源性室性早搏RonT室性早搏目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點室性期前收縮

是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。

診治建議：

①首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。

②判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。

目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點③合并器質(zhì)性心臟病（包括ACS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應用抗心律失常藥物。

④不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應使用胺碘酮。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點5.預激綜合征伴快速心室率心房顫動目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點預激合并心房顫動時可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。診治要點

①預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。

目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點②由于預激合并心房顫動或心房撲動血液動力學常不穩(wěn)定，若短時間內(nèi)不能自行終止，應首選同步電復律。其方法與前述心房顫動電復律相同。

③預激合并心房顫動或心房撲動時藥物治療效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普羅帕酮（方法同心房顫動）。藥物效果不好時應盡早電復律。

④禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。

⑤復律后建議患者接受射頻消融治療。目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點寬QRS波心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導阻滯、房室旁路前傳。

診治要點:

①首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復律。

②血液動力學穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。

③通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點7.二度二型及二度二型以上的房室傳導阻滯8.心室率小于40次/分的心動過緩目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點三度房室傳導阻滯目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點緩慢性心律失常

是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生TdP，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。

診治建議

①積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。

目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點②輕度的心動過緩（如心率50-60次.分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。③癥狀性心動過緩的藥物治療：

a.阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應用。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點b.多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。

④對癥狀性心動過緩，應盡早實行起搏治療。

⑤心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應實施心肺復蘇。無有效心肺復蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點電復律術(shù)

（一）非同步電復律

適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。

操作步驟

1.患者仰臥。

2.將除顫電極板涂以專用導電糊，導電糊應均勻分布于兩塊電極板上。

3.選擇非同步方式（一般為開機后的定式）。

4.選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200J。

目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點5.電極板位置安放：“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間。電極板與皮膚緊密接觸。

6.充電，關(guān)閉氧氣。

7環(huán)顧患者四周，確定操作者和周圍人員與患者無直接或間接接觸。

8.對電極板施加一定壓力（3~5公斤）。

9.再次觀察心電示波，確認有電復律指征。雙手拇指同時按壓放電按鈕。

10.放電后，移開電極板。繼續(xù)心肺復蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復情況決定是否需再次電復律。

11.非同步電復律需持續(xù)心電監(jiān)護。

目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點（二）同步直流電轉(zhuǎn)復

適應證

適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動力學障礙及藥物治療無效者。

操作步驟

1.患者仰臥。

2.吸氧。

3.持續(xù)心電監(jiān)護。

4.建立靜脈通道。

5.做好氣管插管等復蘇搶救準備。

目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點6.將復律方式調(diào)為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。

7.經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。

8將電極板涂以導電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及左腋中線第四肋間，電極板與皮膚緊密接觸。

9.根據(jù)不同心律失常選擇復律電量并充電。關(guān)閉氧氣。

10.充電完畢，周圍人員離開床邊。持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。

11.觀察并記錄心電圖。如無效，可重復電轉(zhuǎn)復（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。

12.轉(zhuǎn)復過程中與轉(zhuǎn)復成功后，均須嚴密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點心律失常緊急處理的總體原則

首先識別和糾正血液動力學障礙基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理衡量獲益與風險治療與預防兼顧對心律失常本身的處理(1)詢問簡要病史，包括是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復發(fā)，家族內(nèi)是否有相似病例，過去服藥史，最近用藥，此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑颉?/p>

目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于二十三點(2)血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，了解心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常的種類。(3)終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。

（4）改善癥狀：有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有