壓瘡的預(yù)防與護(hù)理84護(hù)生

主要內(nèi)容壓瘡相關(guān)理論知識壓瘡預(yù)防壓瘡各期治療目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)我們的目標(biāo)掌握壓瘡的分期及表現(xiàn)建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施了解壓瘡各期護(hù)理要點(diǎn)目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)什么是壓瘡??曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍

2007年美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。很多相關(guān)因素與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但其所起的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)2、側(cè)臥位

髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)

內(nèi)外踝部目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡原因內(nèi)在因素年齡營養(yǎng)皮膚情況感知活動(dòng)體重體溫組織灌注外在因素

垂直壓力剪切力摩擦力潮濕目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡分期目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡分期-四期六分法可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期（壞死潰瘍期）不可分期Unstageable目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅰ期壓瘡皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅（與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色）腫、熱、痛或麻木目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅱ期壓瘡

表皮或部分真皮缺損表現(xiàn)為完整或開放/破潰的血清性水皰，或淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍組織無壞死目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未顯露，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅳ期壓瘡全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)可疑深部組織損傷期

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但出現(xiàn)紫色、褐紫色或者血性水皰。與周邊組織相比，受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、變硬、糜爛、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)不可分期壓瘡缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）所覆蓋，傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡危害壓瘡危害大壓瘡治療難壓瘡愈后差壓瘡費(fèi)用高目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防為何重要？

目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防為何重要？目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Braden評分表項(xiàng)目1分2分3分4分深昏迷感知能力完全受損大部分受損輕度受損無受損0分潮濕持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕干燥2分活動(dòng)能力臥床不起坐輪椅扶助行走行走正常1分移動(dòng)能力完全受限受限輕度受限不受限制1分營養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好2分摩擦力和剪切力有潛在危險(xiǎn)無1分

共7分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡預(yù)防健康教育緩解或移出壓力源

可進(jìn)行體位變換、應(yīng)用支撐面（如氣墊床、水墊、軟枕、各種羊皮墊）、使用各種新型敷料(潰瘍貼、透明貼、減壓貼、泡沫敷料等)。避免摩擦力、剪切力和潮濕。半坐臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過300，并注意不超過30分鐘。使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)膚用品目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡預(yù)防營養(yǎng)皮膚護(hù)理：保持皮膚的清潔、使用局部減壓產(chǎn)品、使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品防止浸漬、使用潤膚劑保持皮膚適度濕潤等心理疏導(dǎo)交接班目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓力預(yù)防靠墊

間歇充氣床墊

泡沫敷料

減壓貼目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)摩擦力預(yù)防正確的翻身手法

翻身床水膠體敷料潰瘍貼/透明貼目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)摩擦力預(yù)防-足部

內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)摩擦力預(yù)防-骶尾部目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)潮濕預(yù)防-一次性中單使用目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：使用烤燈目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防壓瘡誤區(qū)按摩壓紅部位？使用氣圈類裝置頻繁、過度清潔皮膚目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)發(fā)生

壓瘡

怎么

辦？目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)可疑的深部組織損傷處理原則：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅰ期壓瘡的敷料選用及處理泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則：解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素

避免壓瘡進(jìn)展目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅱ期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

目前三十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

目前三十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用硬痂：外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（