安全生產(chǎn)事故典型案例

安全生產(chǎn)事故典型案例安全生產(chǎn)事故典型案例22/22..安全生產(chǎn)事故典型案例安全生產(chǎn)事故典型案例安全生產(chǎn)事故典型案例例1.聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司“7、8”液氨泄漏事故2002年7月8日2時(shí)09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬(wàn)元。一企業(yè)基本情況莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，是由魯西化工集團(tuán)總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨(dú)立法人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊(cè)資本740萬(wàn)元，其中，魯西化工集團(tuán)總公司出資720萬(wàn)元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬(wàn)噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。二事故經(jīng)過(guò)2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車(chē)，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車(chē)尾部，對(duì)罐車(chē)的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門(mén)及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車(chē)。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車(chē)2個(gè)制動(dòng)閥門(mén)和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到６點(diǎn)３０分。參與搶險(xiǎn)搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車(chē)輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。三事故原因分析：經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無(wú)生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門(mén)偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。（二）液氨罐車(chē)上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車(chē)上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車(chē)上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。（三）液氨罐區(qū)與周?chē)用駞^(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周?chē)用駞^(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。1、企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購(gòu)產(chǎn)品為無(wú)證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車(chē)輛來(lái)廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車(chē)使用證》、《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃?chē)僅有《駕駛證》、《押運(yùn)證》、《操作證》、《液化氣體罐車(chē)使用證》，未辦理《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來(lái)廠車(chē)輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動(dòng)放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫(kù)操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫(xiě)充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車(chē)的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。3、有關(guān)部門(mén)在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問(wèn)題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。例2.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。1984年12月19日深夜11時(shí)，美國(guó)設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于240加侖水被錯(cuò)誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC）儲(chǔ)罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來(lái)減壓，但因罐內(nèi)壓力太大而未成功。3日零時(shí)56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰酸脂）從一個(gè)出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來(lái)，四處擴(kuò)散，120名工人紛紛逃離，只有1名工長(zhǎng)在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個(gè)事故造成2500多人死亡，12.5萬(wàn)人受害，30萬(wàn)人撤離，印度方面估計(jì)損失20億美元。事故的教訓(xùn)：1）對(duì)劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護(hù)措施不當(dāng)。泄漏后長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒(méi)發(fā)出報(bào)警；2）廠址選擇不當(dāng)。處在密集居民區(qū)，有1.2萬(wàn)人居住在距工廠只隔一條馬路的地方；3）雇員缺乏必要的安全常識(shí)。甲基異氰酸脂沸點(diǎn)在39℃~44℃，而事故時(shí)罐溫達(dá)到38℃；此時(shí)自動(dòng)安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣體；臨時(shí)接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個(gè)工長(zhǎng)堅(jiān)持工作，但其中毒失去點(diǎn)火能力。例3.北京東方化工廠油罐爆炸事故1997年6月27日21時(shí)，北京東方化工廠操作工開(kāi)錯(cuò)閥門(mén)，將本應(yīng)卸入B罐的輕質(zhì)柴油錯(cuò)誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個(gè)罐區(qū)的大火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個(gè)1000~10000米3裝有多種化工物料的球罐被毀。直接損失高達(dá)3億多元。事故的教訓(xùn)：1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致操作失誤；2）安全設(shè)施存在問(wèn)題。設(shè)備在設(shè)計(jì)沒(méi)有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤操作時(shí)，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；3）安全管理不力。安全監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控和檢查。例4.貨運(yùn)槽罐車(chē)一甲胺泄漏中毒事故1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，一輛裝載2.4噸98％一甲胺的貨運(yùn)槽罐車(chē)，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。一、事故過(guò)程1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿98％一甲胺2.4噸的貨運(yùn)槽罐汽車(chē)由上海開(kāi)回廠。途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，司機(jī)和押運(yùn)員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進(jìn)入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車(chē)駛向鎮(zhèn)內(nèi)。由于該鎮(zhèn)居民在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。當(dāng)車(chē)偏到左側(cè)強(qiáng)行通過(guò)時(shí)，其槽罐進(jìn)料口閥門(mén)被樹(shù)枝撞斷。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內(nèi)全部泄漏完。頃刻間街區(qū)白色毒氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬(wàn)平方米。當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37℃，又值全縣停電。全鎮(zhèn)共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢(mèng)中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺激驚醒的居民，紛紛奪門(mén)而出，四處奔走呼救。當(dāng)場(chǎng)有6人窒息死亡。受災(zāi)的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區(qū)的村民，無(wú)論男女老幼無(wú)一幸免。此外，污染區(qū)內(nèi)的家畜、家禽死亡千余只。樹(shù)木、禾苗、疏菜全枯萎而死，儲(chǔ)存的水果、食物變質(zhì)毀壞。事故中先后共42人死亡。經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條，全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展受到嚴(yán)重破壞。二、事故原因1．“9·3”事故慘案是由多方面違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險(xiǎn)品準(zhǔn)運(yùn)證，押運(yùn)員未進(jìn)行安全衛(wèi)生培訓(xùn)，而且押運(yùn)員由采購(gòu)員兼任，采購(gòu)員未盡押運(yùn)員職責(zé)；槽罐的改造、檢驗(yàn)發(fā)證系一個(gè)部門(mén)所為，使槽罐改造后存在隱患，槽罐車(chē)本身結(jié)構(gòu)不合理，進(jìn)口閥高立在罐體上邊，周?chē)鸁o(wú)護(hù)欄；司機(jī)違章將危險(xiǎn)品罐車(chē)開(kāi)進(jìn)人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強(qiáng)行通過(guò)；車(chē)上無(wú)防護(hù)器具，發(fā)生泄漏事故后，押運(yùn)員不能及時(shí)進(jìn)行堵漏，司機(jī)也不能立即戴上防護(hù)器將車(chē)開(kāi)到曠野無(wú)人處，而是棄車(chē)逃命。司機(jī)系個(gè)人運(yùn)輸專業(yè)戶，外出執(zhí)行任務(wù)前，雇主未對(duì)其進(jìn)行安全教育，不交待注意事項(xiàng)，將汽車(chē)開(kāi)往人口稠密地區(qū)；在運(yùn)輸危險(xiǎn)品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機(jī)和采購(gòu)員沒(méi)有危險(xiǎn)品駕駛證和押運(yùn)證的情況下，有關(guān)部門(mén)未進(jìn)行審查，就簽發(fā)了準(zhǔn)運(yùn)證，并在杭州市行駛了四條街后方離開(kāi)。2．本次事故中2.4噸濃度為98％的一甲胺在短短的十多分鐘內(nèi)全部泄漏。當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37℃，一甲胺沸點(diǎn)為—6.3℃，故泄漏的毒物同時(shí)迅速汽化，導(dǎo)致頃刻間街區(qū)毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當(dāng)日氣候悶熱，風(fēng)速很小，難以迅速吹散毒氣，而當(dāng)時(shí)的風(fēng)向有利于使毒氣沿街道擴(kuò)散，使危害增大。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當(dāng)時(shí)是逆溫氣象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動(dòng)很少，加上一甲胺密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向下風(fēng)方向擴(kuò)散。當(dāng)?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟?xí)慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大事故危害。3．事故發(fā)生后，來(lái)勢(shì)兇猛，病性險(xiǎn)惡。當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)療機(jī)構(gòu)事前毫無(wú)準(zhǔn)備，缺乏自救互救的知識(shí)和器材，對(duì)突如其來(lái)的災(zāi)害無(wú)法應(yīng)付。人們?cè)谔由杏捎跊](méi)防護(hù)器材，不明上風(fēng)向，在高濃度的毒氣污染區(qū)內(nèi)盲目亂跑，反而增加了毒氣吸入量，加重危害。在一個(gè)小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務(wù)人員對(duì)一甲胺中毒病人的搶救知識(shí)知之甚少，因此不可避免地導(dǎo)致較高的中毒率和病死率。例5．金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故1993年10月21日18時(shí)15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車(chē)間無(wú)鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面及310號(hào)油罐起火。經(jīng)156輛消防車(chē)、1323名消防人員17小時(shí)撲救，大火于22日11時(shí)撲滅。事故操作工、拖拉機(jī)駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬(wàn)元。事故的教訓(xùn)：1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。操作工在對(duì)310號(hào)油罐進(jìn)行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時(shí)，本應(yīng)打開(kāi)310罐的副出線主控制閥，卻錯(cuò)開(kāi)了311號(hào)罐的副出線主控制閥，導(dǎo)致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴(kuò)散，形成爆炸氣體；2）安全系統(tǒng)報(bào)警沒(méi)注意。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計(jì)算機(jī)報(bào)警，都被操作員忽視；3）交接班沒(méi)到現(xiàn)場(chǎng)。操作員在15時(shí)15分發(fā)生操作錯(cuò)誤，16時(shí)并沒(méi)有按規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接班，錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)泄漏的時(shí)機(jī)；4）拖拉機(jī)進(jìn)廠沒(méi)被制止。拖拉機(jī)進(jìn)入一級(jí)防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定；拖拉機(jī)防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；5）消防設(shè)計(jì)、審查、施工、驗(yàn)收管理混亂，有些隱患長(zhǎng)期得不到整改，半固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時(shí)機(jī)。例6．物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故由于放空管位置安裝不當(dāng)，放空時(shí)油噴落到附近250℃高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管線，用汽油進(jìn)行洗刷時(shí)被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。

1974年英國(guó)尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時(shí)管線破裂，造成大量己內(nèi)酰胺泄漏，在廠區(qū)上空形成大量可燃?xì)怏w蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。

1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝置，由于閥門(mén)擰斷，氯乙烯貯罐內(nèi)6公斤/厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴(kuò)散面積達(dá)12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進(jìn)氣口進(jìn)入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動(dòng)作打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7．裝置內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進(jìn)入生產(chǎn)系統(tǒng)和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒爆炸事故。某合成氨裝置，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸，原因是這個(gè)生產(chǎn)裝置的天然氣(原料)管線與儀表用空氣管線之間有一個(gè)連通管，由閥門(mén)隔開(kāi)。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次停車(chē)檢修后，有人誤將此閥打開(kāi)，使天然氣通過(guò)連通管進(jìn)入儀表空氣管線，再由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個(gè)控制室爆炸。易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因?yàn)橐兹嘉锪虾涂諝饨佑|以后，在容器內(nèi)便會(huì)形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會(huì)發(fā)生爆炸。某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車(chē)間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時(shí)由于冷卻水中斷，軸封溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝置的閥門(mén)沒(méi)有關(guān)(充氮管道和氧氣管道通過(guò)三通連接由兩道閥門(mén)控制，但沒(méi)有明顯的開(kāi)關(guān)標(biāo)志和警報(bào)裝置)，135℃的氧氣經(jīng)氮?dú)饪偣?氧氣壓力大于氮?dú)鈮毫?竄入壓縮機(jī)然后進(jìn)入原料氣體精制系統(tǒng)，形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點(diǎn)火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例8.系統(tǒng)形成負(fù)壓導(dǎo)致事故某廠一帶有攪拌裝置的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮?dú)猓瑢⑷丝咨w移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負(fù)壓，空氣便從人孔進(jìn)入容器內(nèi)，與二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過(guò)程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液體使蒸氣很快凝結(jié)，罐內(nèi)形成負(fù)壓，發(fā)酵罐被吸癟。

某油頁(yè)巖干鎦裝置多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣，形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開(kāi)車(chē)時(shí)爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計(jì)斷裂，液氨沖出事故發(fā)生日期1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽(yáng)縣氮肥廠、原因類別設(shè)備附件有缺陷事故經(jīng)過(guò)11月晚8時(shí)，2號(hào)液氨貯槽液計(jì)玻璃管突然斷裂，液氨溢出，現(xiàn)場(chǎng)一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)想關(guān)貯槽閥門(mén)堵漏，最后在墻角窒息死亡。

原因分析

(1)液位計(jì)玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；

(2)現(xiàn)場(chǎng)搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)護(hù)措施不力，致使甲感到不適時(shí)，無(wú)力脫出現(xiàn)場(chǎng)。

教訓(xùn)

(1)液位計(jì)安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計(jì)取代玻璃管式液位計(jì)，或采用磁性翻板液位計(jì)；

(2)到事故現(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)有可靠救護(hù)設(shè)備，配戴氧(空)氣呼吸器，救護(hù)應(yīng)由兩人同去，互相監(jiān)護(hù)。例10.液氨貯槽爆炸事故發(fā)生日期1987年6月22日、

發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、

原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂事故經(jīng)過(guò)5月31日停車(chē)檢修，至6月20日開(kāi)車(chē)時(shí)，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足，即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運(yùn)回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)時(shí)，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā)生爆炸，把重74.4kg的后封頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐體掙斷4股八號(hào)鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車(chē)龍門(mén)架，摧毀駕駛室，擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠(yuǎn)處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民灼傷中毒，汽車(chē)后部200棵樹(shù)和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡19人有后遺癥，47人中毒。原因分析(1)液氨貯罐質(zhì)量低劣。①該貯罐全部焊縫均未開(kāi)坡口，焊縫熔合面極小，焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；②封頭沖刷問(wèn)題嚴(yán)重，無(wú)直邊，封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯(cuò)邊7.5cm，最大錯(cuò)邊15cm，為允許值的10倍；③集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開(kāi)孔無(wú)加強(qiáng)，焊后未進(jìn)行整體退火處理和探傷；④不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動(dòng)式，作為液氨貯槽，沒(méi)有徘氣口，沒(méi)有進(jìn)氨口，每次充裝時(shí)需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開(kāi)壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。(2)壓力容器管理混亂。該廠沒(méi)有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺(tái)設(shè)備，無(wú)人問(wèn)津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗(yàn)、充裝液氨時(shí)對(duì)氨罐的技術(shù)檢驗(yàn)等

制度均沒(méi)有，連危險(xiǎn)品運(yùn)輸證和掛危險(xiǎn)品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開(kāi)車(chē)通過(guò)人員聚集場(chǎng)所。．終于釀成這起化肥行業(yè)少見(jiàn)的特大事故。教訓(xùn)(1)氨罐制造必須由持證單位進(jìn)行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗(yàn)；

(2)廠部要加強(qiáng)壓力容器管理制度，定期進(jìn)行壓力容器檢查，不合要求的貯槽堅(jiān)決停用；(3)貯運(yùn)液氨必須按規(guī)定進(jìn)行；(4)應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。例11.冰機(jī)帶入液氨爆炸事故發(fā)生日期1983年3月15日、

發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、

原因類別違章作業(yè)事故經(jīng)過(guò)及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨過(guò)量，1名冰機(jī)操作工檢查不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以致大量液氨進(jìn)入冰機(jī)氣缸，又未及時(shí)處理，造成冰機(jī)氣缸超壓爆炸，該操作工被炸身亡。教訓(xùn)

(1)廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2)冰機(jī)操作工要認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時(shí)處理。冰機(jī)帶氨水氨水帶入冰機(jī)的危害和液氨帶入冰機(jī)相似。因氨水也不可壓縮，少量帶入時(shí)會(huì)發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時(shí)會(huì)造成氣缸超壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數(shù)起由于氨水帶入冰機(jī)而引起氣缸和頂蓋爆炸的事故。由于冰機(jī)帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機(jī)帶氨水則只能從聲音和機(jī)聲震動(dòng)判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。原因(1)由于冰機(jī)吸氣量過(guò)大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過(guò)低，吸收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進(jìn)人冰機(jī)；(2)吸收崗位開(kāi)停車(chē)不當(dāng)，在開(kāi)車(chē)或停車(chē)時(shí)，將氨水送入氣氛總管。處理(1)切斷電源，緊急停下冰機(jī)后，通知吸收崗位；(2)由緩沖器底部排放氨水；(3)更換冰機(jī)油。預(yù)防措施(1)送碳化氣氨總管壓力不宜控制過(guò)低，一般應(yīng)不低于0.03MPa；(2)吸收崗位開(kāi)停車(chē)時(shí)要和合成加強(qiáng)聯(lián)系，并且操作步驟要正確，當(dāng)吸收崗位高位吸氨開(kāi)車(chē)時(shí)要先開(kāi)氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應(yīng)大于0.03MPa再開(kāi)吸收泵打循環(huán)；停車(chē)時(shí)，要先停吸收泵，再關(guān)氣氨總閥；當(dāng)吸收崗位正常操作時(shí)，濃氨水制備合格后，應(yīng)先打開(kāi)濃氨水的進(jìn)口閥再關(guān)循環(huán)槽進(jìn)口閥；禁止相反操作以避免濃氨水無(wú)出路倒入冰機(jī)。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析1、事故概況2000年3月27日上午,昆明市某磷肥廠一臺(tái)400m3氮?dú)馇蚬抟驒z修需要,在降壓放空排氣時(shí)(當(dāng)時(shí)罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的連接處突然斷裂,斷開(kāi)后的放空管從兩個(gè)操作人員之間飛過(guò)墜入地面,幸無(wú)人傷亡,但造成氮?dú)夤?yīng)長(zhǎng)時(shí)間中斷,嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。2、事故原因分析1）原始設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)檢查(1)該球罐的工藝參數(shù)為設(shè)計(jì)壓力:3.06MPa;設(shè)計(jì)溫度:常溫;使用介質(zhì):氮?dú)?容器類別:二類;容積:400m3。(2)該球罐頂部設(shè)有一個(gè)直徑為500mm的人孔,人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu),蓋頂部開(kāi)孔并與一108×5mm鋼管相焊接,管的另一端與Z41H型DN100的截止閥法蘭連接,截止閥的另一端與一根90°彎管連接,放空管總高約3m。(3)管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時(shí),DN100截止閥的開(kāi)啟度為60mm左右,超過(guò)了閥門(mén)公稱直徑的一半。管件斷裂飛出的方向,與90°彎管排氣的方向正好相反。2）技術(shù)鑒定(1)竣工資料審查

經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件,人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗(yàn)合格出廠,其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國(guó)家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。(2)接管焊接結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)檢查接管與封頭焊接是插入式結(jié)構(gòu),按設(shè)計(jì)圖樣要求封頭內(nèi)外均開(kāi)坡口,為全焊透焊接結(jié)構(gòu)。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高為5mm;外表面為角焊縫,焊高為6mm;其接管長(zhǎng)度約為100mm,另一端與高頸法蘭焊接。(3)接管斷口檢查封頭側(cè)斷口邊緣距角焊縫頂部距離為2～20mm,斷口大部分成45°傾角,管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形,內(nèi)徑最大值103mm,最小值92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不規(guī)則缺口兩個(gè)。(4)接管焊縫無(wú)損檢測(cè)經(jīng)對(duì)封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進(jìn)行磁粉探傷和著色探傷,未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。對(duì)接管壁厚進(jìn)行測(cè)定,除斷口附近變形區(qū)域外壁厚均為4.9～5.2mm,故可認(rèn)定接管壁厚為5mm。(5)管材化學(xué)成分分析和機(jī)械性能試驗(yàn)經(jīng)取樣復(fù)驗(yàn),管子化學(xué)成分和機(jī)械性能均符合GB3087-82《低中壓鍋爐用無(wú)縫鋼管》標(biāo)準(zhǔn)的要求。(6)管子斷口金相分析經(jīng)微觀金相檢查,其顯微組織為鐵素體+珠光體,非金屬夾雜物為1級(jí),晶粒度級(jí)別6～8級(jí),基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。經(jīng)分析,斷口沿邊緣部位組織變形明顯,并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋,其斷口的變形部位硬度為HV240～248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為HV183～186。技術(shù)鑒定表明:放空管與封頭出廠資料齊全,符合國(guó)家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,選材及尺寸復(fù)驗(yàn)均符合設(shè)計(jì)圖樣要求,結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺陷。但斷口宏觀檢查表明,斷口呈灰暗色,塑性變形嚴(yán)重;微觀金相檢查也表明,斷口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此,可認(rèn)定這是一起典型的塑性破裂事故。3）受力分析根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析,該球罐頂部的放空管部件是一個(gè)典型的懸臂梁結(jié)構(gòu),在排放氮?dú)鈺r(shí),流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90°,從而使流體的橫向沖力與放空管總長(zhǎng)(力臂)構(gòu)成一個(gè)力矩,而構(gòu)件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的結(jié)合部。流體在排放時(shí),對(duì)管件形成的最大彎矩與閥門(mén)的開(kāi)啟度及出口彎管的角度有關(guān)。這就要求排空操作時(shí),操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,把握好閥門(mén)開(kāi)啟度的大小,同時(shí)要求在設(shè)計(jì)時(shí)盡量避免90°彎管,以保證操作安全。3、事故結(jié)論該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是:由于在檢修時(shí),放空管閥門(mén)短時(shí)間內(nèi)一次性開(kāi)啟過(guò)大,致使放空管與人孔蓋連接處承載過(guò)大,導(dǎo)致管壁上的平均應(yīng)力超過(guò)了管材的屈服極限和強(qiáng)度極限,因而造成連接處(管壁上)的塑性斷裂破壞。因此,管子的斷裂是與短時(shí)間內(nèi)閥門(mén)開(kāi)啟過(guò)大和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理有關(guān)。4、幾點(diǎn)建議壓力容器頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗(yàn)而設(shè)置的排氣裝置。在加強(qiáng)對(duì)壓力容器主要受壓元件安全管理的同時(shí),不可忽視對(duì)放空裝置的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故,應(yīng)引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點(diǎn)建議供同行參考:(1)壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程,加強(qiáng)安全意識(shí)。在放空操作時(shí),萬(wàn)不可將閥門(mén)在短時(shí)間內(nèi)一次性開(kāi)啟過(guò)大,開(kāi)啟度最好不要超過(guò)閥門(mén)公稱直徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。(2)放空結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量避免氣流出口處采用90°彎管,可選用120°～135°,以減少流體的橫向沖力?？紤]到排氣時(shí)底部承受的彎矩載荷較大,建議選用厚壁鋼管。另外為了增加該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,應(yīng)在設(shè)計(jì)上考慮整體加固措施,防止排氣振動(dòng)過(guò)大。(3)在制造安裝時(shí),須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格施工紀(jì)律,防止放空管用材錯(cuò)誤并消除因焊接而造成的缺陷。(4)在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗(yàn)時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該部件的安全檢查,重點(diǎn)是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)修復(fù)處理。例13.西安市“３·５”液化石油氣泄漏燃爆事故1、概況1998年3月5日下午6時(shí)50分,古城西安西郊,市煤氣公司液化石油氣管理所儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所儲(chǔ)罐區(qū)共有16個(gè)液化石油氣儲(chǔ)罐（其中1000ｍ３球罐２個(gè),400ｍ３球罐２個(gè),100ｍ３臥罐10個(gè),殘液儲(chǔ)罐２個(gè)）,共可儲(chǔ)氣3800ｍ３（1900噸）,其中３個(gè)空罐,實(shí)存氣1600余噸,另外,儲(chǔ)氣區(qū)內(nèi)還有７臺(tái)空槽車(chē)。3月5日16時(shí)38分,接班的巡線職工檢查,發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個(gè)400ｍ３容積的11#球罐底部噴出,管理所及時(shí)組織內(nèi)部職工堵漏搶險(xiǎn)。16時(shí)51分“119報(bào)警中心”接到報(bào)警電話,16時(shí)57分,距離最近的消防中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)。消防隊(duì)員與職工一起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏,用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措施進(jìn)行搶修。經(jīng)過(guò)努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏時(shí)間長(zhǎng)且量大,漏出的液化石油氣迅速擴(kuò)散,最終還是未能堵住強(qiáng)大的氣體,泄漏越來(lái)越嚴(yán)重,管理所已被籠罩在白茫茫的液化氣中。18時(shí)50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球騰空而起,火勢(shì)由北向南蔓延整個(gè)罐區(qū),造成參加現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的消防官兵和煤氣公司職工中,11人當(dāng)場(chǎng)犧牲（其中消防官兵７）,受傷的31人中有一人因傷勢(shì)過(guò)重,于３月８日逝于醫(yī)院。市委、市政府于18時(shí)55分接到報(bào)告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑笠糙s赴現(xiàn)場(chǎng),省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)組成了搶救指揮部。19時(shí)25分,11#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第二次爆炸）,20時(shí),附近的12#球罐（400ｍ３）發(fā)生爆炸（第三次爆炸）,烈焰沖上50多米的高空,引發(fā)鄰近三臺(tái)100ｍ３臥罐安全閥排放、著火燃燒。３月６日約６時(shí),火勢(shì)和險(xiǎn)情得到基本控制。在此期間,搶險(xiǎn)指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、武警、交警、消防隊(duì)員、特警及民兵3300余人。省市13家醫(yī)療部門(mén)出動(dòng)救護(hù)車(chē)56輛、醫(yī)護(hù)人員200余名,同時(shí)來(lái)自寶雞、咸陽(yáng)、渭南、銅川等地消防部隊(duì)的49輛消防車(chē)及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援。此次燃爆事故燒毀400ｍ３球罐２臺(tái)、100ｍ３臥罐４臺(tái),燃損槽車(chē)７輛,炸毀配電室、水泵房等建筑物,直接經(jīng)濟(jì)損失477萬(wàn)多元。針對(duì)11#液化石油氣球罐底部泄漏的情況,調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的信息之外,還對(duì)球罐的設(shè)計(jì)、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗(yàn)等進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查,同時(shí)對(duì)11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進(jìn)行了觀察、分析。2、泄漏現(xiàn)場(chǎng)勘察情況根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹,對(duì)11#球罐事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌,球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的徑向裂口,罐體底部的接管斷裂,液相管及排污管均已扭曲變形,部分被壓在罐體下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開(kāi),散落在原球罐位置下方。3、斷口與閥門(mén)觀察結(jié)果１)球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過(guò)程中發(fā)生斷裂時(shí)形成的斷口,均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開(kāi)裂,呈現(xiàn)瞬時(shí)斷裂的剪切形貌特征,此處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴(kuò)展、長(zhǎng)時(shí)間泄漏的情況。２)排污閥下部鑄件斷口是鑄態(tài)平斷口體,屬事故過(guò)程發(fā)生的脆性斷裂,加之排污閥處于關(guān)閉狀態(tài),同樣此處不可能發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間泄漏。３)排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整,閥體沒(méi)有燒灼痕跡,外表面是一般鐵銹顏色,球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。（１）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察,排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面之間大部分貼合緊密;而方位正南,弧長(zhǎng)約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi),卻貼合不緊,相應(yīng)在上法蘭密封面上可見(jiàn)金屬光澤,密封墊片下表面光滑,因安裝時(shí)由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見(jiàn),無(wú)損壞跡象。另外,接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象,即接管法蘭密封面與密封墊片上表面之間有弧長(zhǎng)60mm的扇區(qū)無(wú)貼合,在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）,密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位,為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。（２）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察,其密封墊片完整且已燒粘在接管法蘭密封面上,貼合情況好,說(shuō)明密封性正常。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。與排污閥下部連接的管段基本完好,仍保存部分保溫層。4)液相閥密封情況觀察液相閥呈開(kāi)啟狀態(tài),經(jīng)歷過(guò)高溫?zé)?其外形已扭曲變形。液相閥上法蘭密封墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好,經(jīng)過(guò)燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上,表明密封性良好。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好,與法蘭密封面粘結(jié)緊密,并燒成灰殼,說(shuō)明密封性能好。4、泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)論１)從排污閥外形基本完好及外表面顏色,可判斷此閥未經(jīng)受?chē)?yán)重?zé)?而液相閥已扭曲變形,純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)?、碰撞所致。液化石油氣液相泄漏時(shí)出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象,閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤(pán)在火場(chǎng)中仍能保持一般鐵銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。２)排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無(wú)貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重）,且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。３)發(fā)生液化石油氣泄漏的無(wú)貼合部位,處于正南向,正對(duì)著液相閥（位于排污閥南邊）下部連接管段炸開(kāi)嚴(yán)重?zé)频奈恢茫ǔ逼珫|方向）,液化石油氣噴射處著火就形成液相閥及其下部接管?chē)?yán)重?zé)频幕鹪喘h(huán)境,與目擊者程英利的“漏氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。４)排污閥上法蘭密封墊片距地約650mm,表明泄漏位置與搶修工人陶偉證詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷,有明顯的凍傷紅腫,膝蓋以下沒(méi)有凍傷”相近。綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長(zhǎng)期運(yùn)行導(dǎo)致的受力不均勻,使得與法蘭密封面不能完全貼合,局部喪失密封功能（失效）,從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。5、建議密封墊片物理性能退化,與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài),以及閥體開(kāi)、關(guān)操作的周期性沖擊、震動(dòng)都會(huì)造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變化,為此建議:１)改進(jìn)法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu);２)定期更換法蘭密封墊片并檢查緊固螺栓表面裂紋;３)注意球罐底部管道等附件的相對(duì)穩(wěn)定性;４)避免周期性沖擊、震動(dòng)。例14.2016年8月17日17時(shí)48分左右，淄博市桓臺(tái)縣山東東岳氟硅材料有限公司氯甲烷一車(chē)間，在對(duì)汽液分離器上部球閥進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)過(guò)程中閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生的原因是：帶壓堵漏過(guò)程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門(mén)的上下法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒(méi)有起到應(yīng)有的保護(hù)作用，造成閥門(mén)發(fā)生脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅速外泄，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。例15.2016年8月22日19時(shí)50分左右，濱州市濱城區(qū)山東濱化東瑞化工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運(yùn)輸罐車(chē)在進(jìn)行二氯丙烷裝車(chē)作業(yè)時(shí)發(fā)生泄漏中毒事故。經(jīng)初步分析，事故發(fā)生的直接原因是：操作人員未打開(kāi)罐車(chē)氣相排空管，錯(cuò)將罐車(chē)的進(jìn)料管（液相）當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng)，致使進(jìn)料時(shí)罐車(chē)內(nèi)的空氣無(wú)法排出，充裝進(jìn)的二氯丙烷壓縮罐車(chē)內(nèi)氣相空間致使壓力增大，當(dāng)拆卸快裝接頭時(shí)，罐車(chē)內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出?，F(xiàn)場(chǎng)人員在未佩戴防護(hù)用具的情況下進(jìn)行處置導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。例16.2016年8月26日5時(shí)50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份有限公司氯甲酸酯裝置車(chē)間，在維修趕光釜放料管時(shí)發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時(shí)