新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）

新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）一、病原學特點新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必和刺突蛋白（S）4種結構蛋白及依賴性的RNA聚合酶RNA基因組構成核衣殼，外面圍蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)約需4～6與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，S蛋白與ACE-2親和力1進而引起廣泛關注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關切的concern,VOC）有5個，分別為阿爾和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學特點（一）傳染源。性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。得一定的免疫力。2三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理（一）肺臟。細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結和骨髓。3T和CD8+T細胞均減少。淋巴結組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。狀病毒核酸檢測偶見陽性。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。測可見陽性。（五）腎臟。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。4（六）其他器官。皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli細胞和Leydig細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。四、臨床特點（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期天，多為3～7以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。5無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。（二）實驗室檢查。1．一般檢查。C和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見62．病原學及血清學檢查。試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。（2）血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。和基礎疾病等情況進行綜合判斷。（三）胸部影像學。胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，7作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標準。1.疑似病例。有下述流行病學史中的任何1意23臨床表現(xiàn)中任意2IgM抗體陽（1）流行病學史①發(fā)病前天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；2（2）臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；8或減少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和抗體均為陽性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg高海拔（海拔超過米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO/FiO2進行校正:PaO/FiO×[760/大氣壓(mmHg)]。內(nèi)病灶明顯進展>50%者。9兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于歲老年人；糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；10（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預警指標（一）成人。有以下指標變化應警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；進行性升高；3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應差、嗜睡；3.乳酸進行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；6.有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷11上呼吸道感染相鑒別。吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。性肺炎等鑒別。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構進行核酸檢測，管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。隔十一、治療12（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場所。入治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為135天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每小時一次，連續(xù)服用5天。使用前應詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為mg。在給藥前兩種藥品分別以100生4ml/min的100ml1小時的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟袨檩p型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸過54.康復者恢復期血漿。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決14定是否再次輸注。(四)免疫治療。情短期內(nèi)（不超過日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細胞介素危重型且實驗室檢測量注時間大于112小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。（五）抗凝治療。（六）俯臥位治療。1215小時。（七）心理干預。輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導管或面罩吸氧PaO/FiO2的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO/FiO2應給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或NIV的患者，無禁忌證的臥位治療時間每天應大于小時。部分患者使用或NIV治療的失敗風險高，需要密情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，HFNC16或治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。（3）有創(chuàng)機械通氣2/FiO2150純把PaO/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用差，應避免過高的導致氣壓傷。（4）氣道管理盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。（5）體外膜肺氧合（ECMO）2≥80%，17潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH盡早考慮評估實施ECMO:①PaO/FiO＜50mmHg3小時；②PaO/FiO＜80mmHg6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2符合指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動治療，避免延誤時機，導致患者預后不良。模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式持則選用靜脈-動脈方式出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式實施后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmHO，驅(qū)動壓＜15cmH22＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依通氣。18用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬；不推薦常規(guī)應用肺復張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、力學監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/免疫治療。險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。19證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫(yī)師指導下使用。1.醫(yī)學觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱疏風解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒理使用?；A方劑：麻黃15?15g、9g、9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。20服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2362.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方15g、葶藶子蘭9g、蒼術15g、云苓45g、生白術30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。21(2)濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、10g(后下)、10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次。療程?7137連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日33得氣為度，留針分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹22或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒127或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1（3）疫毒夾燥證23推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1?2袋，一日3次。療程?7137連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日33得氣為度，留針分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方24基礎方劑：生麻黃3g、藿香10g、蒼術15g、草果10g、法半夏10g、10g。服法：每日1?2劑，水煎服，每次100ml?200ml，一日?4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營兩燔證或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。30?15g、15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。1100ml?200ml，每日24次，口服或鼻飼。藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、25太沖。針刺方法：每次選擇3?5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結合，針刺平補平瀉，留針分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5?10g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃?和芒硝510g。床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液，或氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日226250ml加醒腦靜注20ml，一日2全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20?60ml，一日2素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針分鐘，每日一次。2.6恢復期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。30g、炒白術6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1（2）氣陰兩虛證差，低熱或不