中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病

中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病第一頁，共73頁。冠狀動(dòng)脈粥硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥硬化性心臟病：冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起血管腔狹窄、痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心?。–HD）。第二頁，共73頁。中醫(yī)中藥治療胸痹（冠心?。臐h代至今積累了二千多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了病因、病機(jī)、辯證、施治、理法方藥獨(dú)特的醫(yī)學(xué)理論體系，形成多種流派和治法，積累了很多有效的方藥。它著眼整體、辨證施治、重在調(diào)理、祛病治本、治未病（預(yù)防為主）等理論為廣大患者喜愛接受，是其他醫(yī)學(xué)不可替代的。第三頁，共73頁。一、病因病機(jī)

（一）、病因

1.寒邪內(nèi)侵素體陽虛，胸陽不振——陰寒之邪乘虛而入→寒凝氣滯，寒邪傷陽→胸陽不展，血行不暢→痹阻胸陽→胸痹《醫(yī)門法律中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！薄额愖C治裁胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！北静〕Ｒ蜿柼摳泻l(fā)作，如天氣變化、驟遇寒冷而卒發(fā)。第四頁，共73頁。

2．飲食失調(diào)過食膏粱厚味，嗜好煙酒→損傷脾胃→運(yùn)化失健→濕→痰濁→上犯心胸，阻遏心陽→胸陽不展，氣機(jī)不暢→心脈痹阻→胸痹痰濁痹阻，留戀日久→痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)→胸痹嗜食辛辣醇酒厚味→濕熱內(nèi)蘊(yùn)→濕郁成痰，熱郁化火→痰火犯于心胸→心陽被遏第五頁，共73頁。

3．情志失調(diào)憂思傷脾，脾失健運(yùn)→津液不布→痰濁郁怒傷肝，肝失疏泄→肝郁氣滯→氣郁化火→灼津?yàn)樘怠鷼鉁底琛胁粫场鷼鉁?，或痰瘀交阻→胸陽不運(yùn)，心脈痹阻→不通則痛因肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，故七情太過，是致病的常見原因。第六頁，共73頁。

4．勞倦內(nèi)傷勞倦、久病→脾胃虛弱，運(yùn)化失職→氣血虧虛→心脈失養(yǎng)→拘急而痛積勞傷陽→心腎陽虛→鼓動(dòng)無力→胸陽不展，陰寒內(nèi)侵→血脈不暢→胸痹體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、腦力勞動(dòng)均可誘發(fā)：如走急路，上樓梯，上坡路出現(xiàn)胸痛是典型的勞力型心絞痛，疼痛常發(fā)生于勞力當(dāng)時(shí)，，且常在停止勞動(dòng)后很快消失。第七頁，共73頁。

5．年邁體虛年老→腎氣自半，精血漸虧→腎陽虛衰→不能鼓動(dòng)五臟之陽→心氣不足，或心陽不振→血脈失于溫運(yùn)→痹阻不暢→胸痹腎陰虧虛→則不能濡養(yǎng)五臟之陰→水不涵木→不能上濟(jì)于心→心肝火旺，心陰耗傷→心脈失于濡養(yǎng)→胸痹心陰不足→心火熾盛→下灼腎水→進(jìn)一步耗傷腎陰心腎陽虛→痰飲乘于陽位→阻滯心脈第八頁，共73頁。以上諸虛—因虛致實(shí)→寒凝、氣滯、血瘀、痰濁→胸陽失運(yùn)，心脈阻滯→胸痹

冠心病發(fā)病的相關(guān)因素：①性別、年齡；本病男性多于女性，多發(fā)于40歲以上；②遺傳因素；③高甘油三脂或高膽固醇血癥；④高血壓，不論性別收縮壓或舒張壓升高有同樣危險(xiǎn)；⑤糖耐量異常或糖尿?。虎轆型性格行為；⑦長期從事腦力勞動(dòng)者；⑧肥胖；⑨缺少運(yùn)動(dòng)；長期吸煙；⑩精神壓力除了前2種患病危險(xiǎn)因素個(gè)人無法改變，但后7種危險(xiǎn)因素卻是可以通過調(diào)整個(gè)人生活方式改善的。第九頁，共73頁。（二）、病機(jī)1．主要病機(jī)——心脈痹阻2．病理性質(zhì)——有虛實(shí)兩端，且常相兼為病實(shí)—寒凝、氣滯、血瘀、痰濁→痹阻胸陽，阻滯心脈虛—?dú)馓?、陰虧、陽衰（肺、脾、肝、腎虧虛）→心脈失養(yǎng)臨床常相兼為病，或表現(xiàn)為本虛表實(shí)—?dú)鉁?、寒凝氣滯、痰瘀交阻、氣虛血瘀、陽虛痰飲、陰虛痰熱第十頁，?3頁。3．病位——心，與肝、脾、腎密切相關(guān)

心—心主血脈，肺主治節(jié)—心肺相互協(xié)調(diào)→氣血運(yùn)行通暢心病→不能推動(dòng)血脈；肺氣治節(jié)失司→血行淤滯肝—主疏泄，條暢全身氣機(jī)肝病→疏泄失職→肝氣淤滯→氣滯血瘀脾—主運(yùn)化，為氣血生化之源脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生、氣血生化無源腎—腎陰、腎陽為一身陰氣、陽氣之根本腎陰虧損→心血失養(yǎng)腎陽不足→心失溫養(yǎng)→心脈痹阻、胸陽不展→胸痹第十一頁，共73頁。4.病機(jī)轉(zhuǎn)化——可由實(shí)致虛，或因虛致實(shí)由實(shí)致虛—痰踞心胸→胸陽痹阻，日久不愈→耗氣傷陽→心氣不足、心陽虧虛陰寒凝滯→氣失溫煦→日久寒邪傷陽→心陽虛衰淤血阻絡(luò)→淤血不去，新血不生→日久心氣痹阻，心陽不振因虛致實(shí)—心氣不足→鼓動(dòng)無力→氣滯血瘀心腎陰虛→水虧火旺→煉液為痰心陽虛衰→陽虛則外寒→陰寒凝滯第十二頁，共73頁。二、診斷依據(jù)

1．主癥：檀中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘即可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。

2．兼癥：常伴有心悸、氣短、自汗、甚則喘息不得臥。

3．年齡：多見于中年以上發(fā)病。

4．誘因：勞累過度、抑郁惱怒、飲酒飽食、感受寒冷等。第十三頁，共73頁。三、相關(guān)檢查1．心電圖：能反映心肌缺血，特別是疼痛發(fā)作時(shí)及緩解后兩者心電圖對(duì)比對(duì)診斷有價(jià)值。根據(jù)ST段或/和T波的異常變化來判斷心肌缺血的部位及程度，同時(shí)根據(jù)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)所出現(xiàn)病理性Q波及ST段抬高的表現(xiàn)，來確定心肌梗死的部位。第十四頁，共73頁。2．飽餐試驗(yàn)、雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，有助于心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)勞力型心絞痛有價(jià)值。

3．心臟超聲心動(dòng)圖：依據(jù)節(jié)段性心肌動(dòng)力學(xué)異常改變，也可間接判斷心肌缺血部位及程度，同時(shí)可作為心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病等的鑒別診斷?？蓹z出室壁運(yùn)動(dòng)異常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳頭肌功能不全所致二尖瓣返流、室間隔穿孔和心包填塞等。第十五頁，共73頁。4．動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：可觀察心肌缺血發(fā)作時(shí)ST段和T波改變，有助于診斷、觀察藥物治療作用及有無心律失常。

5．實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂：TC（5.7mmol/l）、TG(>1.5mmol/l)、HDL-C(<1.2)、TC-HDL-C(<3.8)、apoAⅠ（<120mg/dl)、apo-AⅠ/apob(1.4)

6．其它檢查：放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影和左室造影、血管鏡檢查有助于診斷和鑒別診斷。第十六頁，共73頁。四、辨證論治

（一）、辨證要點(diǎn)

1．辨標(biāo)本虛實(shí)發(fā)作期——標(biāo)實(shí)——?dú)鉁?、痰濁、寒凝、血瘀緩解期——本虛或本虛?biāo)實(shí)——陰陽氣血虧虛或氣虛血瘀、陽虛痰濁氣滯——憋悶重而痛輕，兼胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦痰濁——胸部悶窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白膩，脈弦細(xì)寒凝——胸痛如絞，遇寒而發(fā)，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)第十七頁，共73頁。血瘀——刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫黯或有瘀斑，脈結(jié)代或澀心氣不足——心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心悸，氣短，乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代心陽不振——絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)氣陰兩虛——隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)第十八頁，共73頁。

2．辨病情輕重疼痛持續(xù)時(shí)間短暫——多輕持續(xù)時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作者——多重疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后緩解者——順癥服藥后難以緩解者————常為危候一般而言：疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比，但也有發(fā)作次不多而病情較重者，尤其在安靜或睡眠時(shí)發(fā)作疼痛者——病情較重第十九頁，共73頁。（二）、治療原則

基本原則：發(fā)作期——祛邪治標(biāo)緩解期——扶正治本先治其標(biāo)，后治其本，或虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧祛邪治標(biāo)——?dú)鉁枥須鈾C(jī)寒凝—辛溫通陽血瘀—活血化瘀痰濁—泄?jié)峄硖捣稣伪尽獨(dú)馓摗a(bǔ)氣血虛—養(yǎng)血陰虛—滋陰陽虛—溫陽注意事項(xiàng)——①補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，不可浪補(bǔ)、猛攻（扶正不礙邪，祛邪不傷正）②在發(fā)病后的3-4天內(nèi)，警惕并預(yù)防脫證的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品。第二十頁，共73頁。（三）、證治分類

1．心血瘀阻證

癥狀——心胸疼痛，如刺如絞—淤血阻滯，心脈不通

痛有定處，入夜為甚—瘀血屬陰，以陰加陰

心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背—瘀血阻于心經(jīng)之脈絡(luò)，脈絡(luò)不通

暴怒或勞累后加重—怒則氣逆，氣滯血瘀加重；勞則氣耗，氣虛不能運(yùn)血，血行淤滯

胸悶—瘀血痹阻，氣機(jī)不暢

舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀，或結(jié)、代—血瘀脈絡(luò)之征證機(jī)概要——血行淤滯，胸陽痹阻，心脈不暢治法——活血化瘀，通脈止痛第二十一頁，共73頁。代表方——血府逐瘀湯加減本方祛瘀通脈，行氣止痛，用于胸中瘀阻，血行不暢，心胸疼痛，痛有定處，胸悶心悸之胸痹常用藥—川芎、桃仁、紅花、赤芍—活血化瘀柴胡、桔梗、枳殼、牛膝—調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血當(dāng)歸、生地—滋陰養(yǎng)血（生地“逐血痹”《本經(jīng)》，涼血消瘀《本草求真》）降香、郁金—理氣止痛第二十二頁，共73頁。加減—①瘀血痹阻重癥，胸痛劇烈—加乳香、沒藥、降香、丹參②血瘀氣滯并重，胸悶痛甚—加沉香、檀香、篳撥③寒凝血瘀或陽虛血瘀（伴畏寒肢冷，脈沉細(xì)或沉遲）—桂枝或肉桂、細(xì)辛、高良姜、薤白；或人參、附子④氣虛血瘀（伴氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代）—益氣活血：用人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯，重用人參、黃芪第二十三頁，共73頁。2．氣滯心胸證癥狀——心胸滿悶，隱痛陣作痛無定處—情志抑郁，氣機(jī)不暢，胸陽失展，血脈不和遇情志不遂時(shí)誘發(fā)或加劇—?dú)鈾C(jī)郁滯加重脘脹噯氣，時(shí)欲太息，或得噯氣、矢氣則舒—肝氣橫逆，犯其脾胃苔薄或薄膩，脈細(xì)弦—肝郁氣滯之象（臨床特征：痛、悶、脹、走）病機(jī)概要——肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和治法——疏肝理氣，活血通絡(luò)第二十四頁，共73頁。代表方——柴胡疏肝散加減本方疏肝理氣，適用于肝氣郁滯，氣滯上焦，胸陽失展，血脈失和之胸脅疼痛等常用藥——柴胡、枳殼—疏肝理氣香附、陳皮—理氣解郁川芎、赤芍—活血通脈加減—①胸悶心痛明顯（氣滯血瘀）—合用失笑散或丹參飲②氣郁日久化熱（心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)）—丹梔逍遙散加減③便秘重者—加當(dāng)歸龍薈丸第二十五頁，共73頁。3．痰濁閉阻證

癥狀——胸悶重而心痛微—痰濁內(nèi)阻，痹阻心脈，氣血不能正常流通痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖—痰濕偏盛遇陰雨天誘發(fā)或加重—痰為陰邪，陰乘陽位，胸陽不展，氣機(jī)不利倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎—痰濕困脾，氣機(jī)不暢，納運(yùn)失職舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或白滑—痰濕內(nèi)盛之象（痛、悶、胖、痰）證機(jī)概要——痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯治法——通陽泄?jié)?，豁痰宣痹第二十六頁，?3頁。代表方——栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減兩方均能溫通豁痰前方偏于通陽行氣，用于痰阻氣滯，胸陽痹阻者后方偏于健脾益氣，豁痰開竅，用于脾虛失運(yùn)，痰阻心竅者常用藥——栝樓、薤白—化痰通陽，行氣止痛半夏、膽南星、竹茹—清化痰熱人參、茯苓、甘草—健脾益氣石菖蒲、陳皮、枳實(shí)—理氣寬胸第二十七頁，共73頁。加減—①痰濁郁而化熱—黃連溫膽湯加郁金②痰熱兼有郁火—加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝③大便干—加桃仁、大黃④痰濁與瘀血并見者—合桃紅四物湯第二十八頁，共73頁。4．寒凝心脈證

癥狀——卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥—陰寒內(nèi)盛，寒氣客于背俞之脈，心脈不通，不通則痛多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重—寒為陰邪心悸，胸悶氣短，手足不溫，冷汗出，面色蒼白—寒凝胸中，胸陽失展，心氣痹阻，營血運(yùn)行不暢苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)—陰寒之象（痛、悸、冷、汗）第二十九頁，共73頁。證機(jī)概要——素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振治法——辛溫散寒，宣通心陽代表方——枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減兩方均能辛溫散寒，助陽通脈前方—重在通陽理氣，用于胸痹陰寒證，見心中痞滿，胸悶氣短者后方—溫經(jīng)散寒為主，用于血虛寒厥證，見胸痛如絞，手足不溫，冷汗自出，脈沉細(xì)者常用藥——桂枝、細(xì)辛—溫散寒邪，通陽止痛栝樓、薤白—化痰通陽，行氣止痛當(dāng)歸、芍藥、甘草—養(yǎng)血活血枳實(shí)、厚樸—理氣通脈大棗—健脾和營第三十頁，共73頁。5．氣陰兩虛證

癥狀——心胸隱痛，時(shí)作時(shí)止—思慮勞傷，或勞累疲乏，耗損氣陰，血行瘀滯心悸氣短，動(dòng)則益身甚—心氣不足，動(dòng)則氣耗伴倦怠乏力，聲低氣微，面色光白—心脾氣虛易于汗出—汗為心液，氣虛不攝舌淡紅，舌體胖且邊有齒痕，脈細(xì)緩或結(jié)代—?dú)怅巸商撝笞C機(jī)概要——心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法——益氣養(yǎng)陰，活血通脈第三十一頁，共73頁。代表方——生脈散合人參養(yǎng)榮湯兩者均能補(bǔ)益心氣生脈散—長于益心氣，斂心陰，適用于心氣不足，心陰虧耗者人參養(yǎng)榮湯—補(bǔ)氣益血，安神寧心，適用于胸悶氣短，頭昏神疲等

常用藥——人參、黃芪、炙甘草—大補(bǔ)元?dú)猓ń?jīng)利脈肉桂—溫通心陽麥冬、玉竹—滋養(yǎng)心陰五味子—收斂心氣丹參、當(dāng)歸—養(yǎng)血活血第三十二頁，共73頁。加減——①兼氣滯血瘀—加川芎、郁金（行氣活血）②兼痰濁—茯苓、白術(shù)、白豆蔻（健脾化痰）③兼納呆、失眠（心脾兩虛）—茯苓、茯神、半夏曲、遠(yuǎn)志、柏子仁、炒棗仁第三十三頁，共73頁。6．心腎陰虛證

癥狀——心痛憋悶時(shí)作—素體陰虛，或思慮勞心過度，耗傷營陰，心腎陰虛，水不濟(jì)火，虛火內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢虛煩不眠—虛火擾心，心神不安腰膝酸軟，頭暈耳鳴—腎陰虧虛口干便秘—大腸津虧舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代—陰虛火甚證機(jī)概要——水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)擾，心失所養(yǎng)，心脈不暢治法——滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)第三十四頁，共73頁。代表方——天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑前方養(yǎng)心安神為主，治療心腎兩虛，陰虛血少者后方以養(yǎng)陰復(fù)脈見長，主要用于氣陰兩傷，心動(dòng)悸，脈結(jié)代之癥常用藥—生地、玄參、天冬、麥冬—滋水養(yǎng)陰清熱人參、炙甘草、茯苓—補(bǔ)益心氣，寓從陽引陰之意柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志—養(yǎng)心安神，化陰斂汗丹參、當(dāng)歸身—養(yǎng)心活血而通心脈桔梗、朱砂—引藥如經(jīng)第三十五頁，共73頁。炙甘草—甘溫補(bǔ)中益氣，緩急養(yǎng)心人參—益氣健脾地黃、阿膠、麥冬、麻仁、大棗—滋陰補(bǔ)血加減—①陰不斂陽，虛火擾神（虛煩不眠，舌尖紅少津）—酸棗仁湯以清熱除煩安神，不效者，黃連阿膠湯②風(fēng)陽上擾—珍珠母、磁石、石決明、琥珀粉③心腎陰虛兼頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，遺精盜汗，心悸不寧，口干咽燥—左歸飲（滋陰補(bǔ)腎，填精益髓）⑤兼氣滯—加綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、延胡索、栝樓第三十六頁，共73頁。7．心腎陽虛證

癥狀——心悸而痛，胸悶氣短—陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀阻動(dòng)則更甚—?jiǎng)觿t氣耗自汗—?dú)馓摬荒軘亢姑嫔獍?，神倦怯寒，四肢欠溫—心腎陽虛，形體失溫四肢腫脹—陽虛水停舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)而遲—脾腎陽氣不足之征證機(jī)概要——陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行淤滯治法——溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽第三十七頁，共73頁。代表方——參附湯合右歸飲加減兩方均能補(bǔ)益陽氣參附湯—大補(bǔ)元?dú)?，溫補(bǔ)心陽右歸飲—溫腎助陽，補(bǔ)益精氣常用藥——人參—大補(bǔ)元?dú)飧阶印獪匮a(bǔ)真陽肉桂—振奮心陽炙甘草—益氣復(fù)脈熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂—溫養(yǎng)腎氣第三十八頁，共73頁。加減——①伴氣滯血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、雞血藤、澤蘭、紅花、桃仁、延胡索、乳香、沒藥②陽虛寒凝心脈（心痛較劇者）—鹿角片、川椒、吳茱萸、篳撥、良姜、細(xì)辛、川烏、赤石脂③兼水飲上凌心肺（水腫、喘促、心悸）—真武湯加漢防己、豬苓、車前子、北五加皮④陽虛欲脫厥逆者—四逆加人參湯；或參附注射液40-60ml+5%250-500ml靜滴第三十九頁，共73頁。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病研究概況中西醫(yī)結(jié)合通過“研究、比較、吸收、創(chuàng)建”，宏觀微觀相結(jié)合、辯證辨病相結(jié)合、中西藥有機(jī)結(jié)合，在臨床和實(shí)驗(yàn)等許多方面取得了單用中醫(yī)或西醫(yī)難以取得的療效，并為冠心病心絞痛的臨床治療提供新思路和新方法。第四十頁，共73頁。共識(shí)目前認(rèn)為冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí),其中本虛為氣血陰陽虧虛,標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝。病位在心，涉及肺、脾、腎。發(fā)作期——祛邪治標(biāo)緩解期——扶正治本，先治其標(biāo)，后治其本，或虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧第四十一頁，共73頁。冠心病的病癥結(jié)合分析顯示:冠心病急性冠脈綜合征多屬氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、閉阻心脈、不通則痛;冠心病穩(wěn)定期則正虛邪實(shí)并存;勞力性心絞痛、勞則氣耗、病機(jī)多為氣虛血瘀;第四十二頁，共73頁。冠心病的病癥結(jié)合分析顯示:不穩(wěn)定性心絞痛因血小板激活,微血栓形成、斑塊不穩(wěn)定、凝血酶原激活、血纖維蛋白水平升高,其病機(jī)以血瘀為主;自發(fā)性心絞痛多為陽虛、寒凝、氣滯;急性心肌梗死除上述因素外，多兼有熱毒、瘀毒和濁毒內(nèi)結(jié)。第四十三頁，共73頁。1.動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊與中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)脂質(zhì)浸潤學(xué)說（vonVirchow,1856)血栓形成學(xué)說（yonRokitansky,1844)炎癥反應(yīng)學(xué)說（RussellRoss）西醫(yī)認(rèn)為：動(dòng)脈粥樣硬化是在脂質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上的一種炎癥——增殖性疾病，故應(yīng)用降脂藥物治療效果肯定。現(xiàn)代中藥藥理學(xué)認(rèn)為諸多中藥具有調(diào)脂、抗凝、溶栓、消炎等藥理作用。第四十四頁，共73頁。1.動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊與中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)治療組口服復(fù)方丹參滴丸及阿司匹林治療對(duì)照組僅口服阿司匹林用Crouse斑塊積分法評(píng)價(jià)斑塊變化，觀察到治療組前后變化明顯；對(duì)照組治療前后變化較小，顯示兩藥合用能消除動(dòng)脈粥樣斑塊，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展。第四十五頁，共73頁?！盎钛舛尽种艫S炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊”假說在中醫(yī)藥干預(yù)易損斑塊研究中，從病理學(xué)形態(tài)、細(xì)胞成分、膠原、炎癥介質(zhì)等方面觀察和血（丹參、赤芍）、活血（川芎、三七）及破血中藥（桃仁、酒軍）穩(wěn)定斑塊的效果及作用機(jī)理。第四十六頁，共73頁?！盎钛舛尽种艫S炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊”假說結(jié)果表明：酒軍穩(wěn)定斑塊綜合作用最佳，幾乎達(dá)到西藥辛伐他汀的效果，由于酒軍功能活血解毒，現(xiàn)代研究其有抗炎作用，與近年來“AS是一種炎癥病變”的認(rèn)識(shí)不謀而合，提示活血解毒藥可能具有潛在的穩(wěn)定斑塊作用，所以提出假說。現(xiàn)代藥理研究也證明，許多解毒中藥具有抗炎、殺菌、抑制病毒及免疫調(diào)節(jié)等作用，可能作用于AS炎性反應(yīng)的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，它和活血化瘀方藥的作用途徑有所不同，因而有理由認(rèn)為解毒活血法配伍可增加穩(wěn)定斑塊的作用。第四十七頁，共73頁。2.減輕再灌注損傷，改善血供，保護(hù)心肌的中醫(yī)結(jié)合防治心肌再灌注損傷涉及許多因素：胞內(nèi)鈣超載，代謝產(chǎn)物堆積，心肌耗氧量增加是主因。西醫(yī)有一定進(jìn)展，但未發(fā)現(xiàn)理想的藥物。而中西醫(yī)結(jié)合從整體出發(fā)，多層面，多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，并取得一定療效。如冠心康，可明顯縮小心肌梗塞面積，對(duì)抗心肌缺血所致的心電圖異常變化，其作用機(jī)理與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。第四十八頁，共73頁。2.減輕再灌注損傷，改善血供，保護(hù)心肌的中醫(yī)結(jié)合防治

——冠心病心肌缺血的血管生成研究血管生成即原有的血管又產(chǎn)生新的血管。目前，冠心病心肌缺血的血管生成研究主要集中在冠脈側(cè)支循環(huán)方面，應(yīng)用血管生長因子使血管新生，成為治療冠心病的新方法。但是在體內(nèi)半衰期短，全身應(yīng)用療效有限，蛋白治療需全身反復(fù)給藥，給臨床帶來不便。第四十九頁，共73頁。冠心病心肌缺血的血管生成研究丹參具有促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的開放和形成作用，結(jié)果顯示丹參組冠脈造影見側(cè)支血管明顯增多，并可見結(jié)扎血管遠(yuǎn)端有逆行灌注現(xiàn)象，心肌組織切片病理圖像也顯示丹參組缺血區(qū)和梗死區(qū)的心肌毛細(xì)血管和供血血管密度明顯增加。麝香保心丸有促血管生成作用。第五十頁，共73頁。3.動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病介入治療，帶來好處，也有缺點(diǎn)，如介入治療后再狹窄，病人對(duì)手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)等，盡管現(xiàn)在有藥物支架，也未能滿意解決這些問題。根據(jù)中醫(yī)理論，狹窄之病機(jī)亦不外虛實(shí)二端，虛，即臟腑陰陽虛，實(shí)，即氣滯血瘀，濕痰內(nèi)阻。第五十一頁，共73頁。3.動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的中西醫(yī)結(jié)合防治鄧鐵濤教授認(rèn)為冠心病介入術(shù)后病機(jī)特點(diǎn)以“本虛為主，兼有邪實(shí)”治療以扶正為主祛邪為輔，研制通冠膠囊以防治介入術(shù)后再狹窄。蘇建文等研究表明四逆湯能降低PTCA術(shù)后患者的全血粘度，減少紅細(xì)胞聚集性，疏通微循環(huán)的血液流動(dòng)，預(yù)防PTCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的血栓生成和血液黏重狀態(tài)。第五十二頁，共73頁。3.動(dòng)脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的中西醫(yī)結(jié)合防治丁蓓等對(duì)血府逐瘀湯防止再狹窄進(jìn)行了大量研究，表明血府逐瘀湯有降脂、抑制血小板粘附聚集、抗動(dòng)脈硬化等作用。唐立龍等發(fā)現(xiàn)川芎嗪明顯抑制血管平滑肌的生長及增殖，并呈劑量依賴性。還可激活并釋放生長因子。第五十三頁，共73頁。4.冠心病中西醫(yī)綜合性康復(fù)的研究進(jìn)展心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于冠心病的預(yù)防和治療作用的機(jī)理研究，已從整體、器官、細(xì)胞和分子水平開展，并且在臨床應(yīng)用中也取得一定成就。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的運(yùn)動(dòng)形式具有動(dòng)作和緩、形神和諧、豐富多彩的特點(diǎn)，與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，形成中西醫(yī)結(jié)合綜合性康復(fù)，有助于療效的提高。第五十四頁，共73頁。4.冠心病中西醫(yī)綜合性康復(fù)的研究進(jìn)展王鳳榮等在參麥注射液治療的基礎(chǔ)上采用康復(fù)鍛煉治療可顯著改善冠心病合并心功能不全的患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。李建軍等用益心湯配合康復(fù)治療PTCA術(shù)后再狹窄患者，結(jié)果顯示，心絞痛發(fā)作減少，LVEF增加，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)能力提高。第五十五頁，共73頁。其他研究常用芳香走竄、溫通行氣類藥物：桂心、吳茱萸、干姜、麝香、細(xì)辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、蘇合香等。近幾年研制的噴霧劑、含化劑等速效、高效制劑，可用于急救。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，芳香溫通類藥物大多含有揮發(fā)油，具有解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同時(shí)對(duì)血液流變性、心肌收縮力均有良好的作用。但此類藥物具有辛香走竄之弊，應(yīng)中病即止，以防耗傷陽氣。第五十六頁，共73頁。其他研究常用補(bǔ)心氣藥物：人參、黨參、黃芪、大棗、太子參。藥理研究證明，黃芪能增強(qiáng)正常心臟的收縮力，對(duì)中毒和疲勞而衰竭的心臟，有增強(qiáng)心肌收縮力的作用。尚能使冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈擴(kuò)張。生脈散有正性肌力的作用，可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心臟缺血狀況，減少心肌耗氧量第五十七頁，共73頁。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)①李明富：陽虛心痛治宜益氣溫陽，活血化瘀，一般常選用黨參、黃芪、白術(shù)益氣扶正，病情較重者加紅參或人參；肉桂、附子、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、鹿茸等溫經(jīng)散寒，溫腎助陽；川芎、丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、紅花等活血化瘀。第五十八頁，共73頁。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)②陳可冀：老年人心腎氣虛或陽虛，不能溫潤五臟，溫煦心陽，故心痛發(fā)作時(shí)，疼痛癥狀可以不重，但體乏無力，畏冷胸悶，氣短自汗卻可能較甚，予保元湯補(bǔ)益心脾肺腎諸臟，沖服細(xì)辛、沉香各0.5克常有較好效果。老年人舌質(zhì)紫黯，有時(shí)可見瘀斑，其心絞痛者出現(xiàn)率較高，可用保元湯沖服復(fù)方血竭散（血竭、沉香、琥珀粉、冰片、三七、元胡）起補(bǔ)虛、理氣、活血、定痛作用。第五十九頁，共73頁。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)施今墨：心絞痛總屬血行不暢所致。余治此以丹參、三七為主藥，輔以菖蒲、遠(yuǎn)志，至于栝樓、薤白、二陳及桂枝湯之類也常用之。丹參活血，通心包絡(luò)也可補(bǔ)心，生血去瘀。三七則散瘀定痛強(qiáng)心，兩藥合用治心絞痛效果良好。第六十頁，共73頁。三心血管病的預(yù)防美國國家疾控中心報(bào)告認(rèn)為：通過改變生活方式，使美國人的高血壓病減少了55%、腦卒中減少了75%、糖尿病減少了50%、癌癥減少了1/3。國民的預(yù)期壽命可望增加10年。讓公眾獲得心血管病防治知識(shí)，是降低心血管病發(fā)病率最根本的治療措施，也是最經(jīng)濟(jì)的治療手段。預(yù)防上投入1元錢，約可以減少8元錢的治療費(fèi)用第六十一頁，共73頁。A預(yù)防的策略強(qiáng)調(diào)多因素長期干預(yù)第六十二頁，共73頁。B主要預(yù)防措施1.控制血壓：抽樣調(diào)查顯示我國公民對(duì)高血壓病的知曉率只有26％，治療率12％，而控制率僅2.9％。只有不到一半的醫(yī)生知道診斷高血壓的國際最新標(biāo)準(zhǔn)。第六十三頁，共73頁。

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓(“輕度”)2級(jí)高血壓(“中度”)3級(jí)高血壓(“重度”)<120<130130-139140