衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)課件 第二十一章衛(wèi)生改革與發(fā)展（第三版）

2023/5/151衛(wèi)生改革與發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室覃朝暉2023/5/152了解：推進衛(wèi)生改革的動力掌握衛(wèi)生改革的定義、衛(wèi)生改革的目標(biāo)了解衛(wèi)生改革與發(fā)展的國際趨勢掌握中國衛(wèi)生改革的目標(biāo)及其重點內(nèi)容2023/5/153一、衛(wèi)生改革的背景和動力目前世界上許多國家的政府都在衛(wèi)生部門推行重大改革。衛(wèi)生領(lǐng)域的問題層出不窮，各種政治權(quán)衡、經(jīng)濟利益和道義關(guān)注糾纏在一起使問題更加嚴(yán)重。2023/5/154衛(wèi)生部門的概念

（Healthsector)廣義的概念，包括衛(wèi)生服務(wù)的提供者公、私，西醫(yī)、傳統(tǒng)資助衛(wèi)生服務(wù)的資金流通（各種形式的付費）環(huán)節(jié)能控制、資助和影響衛(wèi)生服務(wù)提供者的財務(wù)中介、計劃和管理人員（包括衛(wèi)生部、社會和私人保險機構(gòu)、財政部以及計劃和管理機構(gòu)與團體）提供預(yù)防服務(wù)的機構(gòu)2023/5/155衛(wèi)生部門改革

healthsectorreformHSRHSR是對以下兩方面進行有計劃的變革衛(wèi)生政策構(gòu)成并實施衛(wèi)生政策的組織機構(gòu)、系統(tǒng)與文化。定義-HSR是一個促進國家衛(wèi)生政策、規(guī)劃和實踐發(fā)生重大變化的過程。這些變化將通過改變衛(wèi)生的重點、法律、規(guī)則、組織和管理結(jié)構(gòu)以及籌資安排而實現(xiàn)。核心目標(biāo)-改善衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性、質(zhì)量、效率和可持續(xù)性。2023/5/156推進衛(wèi)生改革的動力1.期望值提高、需求增加經(jīng)濟（收入彈性>1）社會、政治原因2.衛(wèi)生保健費用增加老齡化加劇、疾病的流行病學(xué)變化、營銷、新技術(shù)、慢病的患病率3.支付能力有限國家的錢該投向何方4.對傳統(tǒng)體制的懷疑計劃與市場的選擇5.衛(wèi)生服務(wù)體系的官僚化醫(yī)患關(guān)系惡化6.公平與效率問題有限的服務(wù)和不公平的分配7.對行醫(yī)行為的新認識詢證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量管理、初級衛(wèi)生保健2023/5/157二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)現(xiàn)代社會影響健康的五因素-收入、生活方式、環(huán)境污染、職業(yè)風(fēng)險、可獲得的醫(yī)療服務(wù)及其質(zhì)量---與大衛(wèi)生范疇的衛(wèi)生服務(wù)和干預(yù)直接或間接相關(guān)。2023/5/158衛(wèi)生改革的核心目標(biāo)改善人民健康提供經(jīng)濟風(fēng)險保護提高公眾滿意度在預(yù)算允許的范圍內(nèi)最大限度地改善公民的健康狀況，包括提高平均預(yù)期壽命，降低疾病負擔(dān)，提高生產(chǎn)效率，改進生活質(zhì)量。2023/5/159具體目標(biāo)如下：1.改革衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率2.有效和均等地融資3.改進資源配置4.保證享受服務(wù)的機會均等5.改革付費機制6.提高衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性，衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。2023/5/1510三、中國衛(wèi)生改革與發(fā)展對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國發(fā)展評論》2005年增刊1期2023/5/1511(一)計劃經(jīng)濟時期中國用占GDP3%（20034.85%）左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。2023/5/1512經(jīng)驗一：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理經(jīng)驗之二：醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理經(jīng)驗之三：形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制2023/5/1513經(jīng)驗一：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理1.建國后的20多年里，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2023/5/1514在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)?？杉靶蕴岣?023/5/15152.服務(wù)目標(biāo)定位明確提高公眾健康水平，不以營利為目的。原因：醫(yī)療機構(gòu)的所有制。骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國有機構(gòu)，末端隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟的集體所有制機構(gòu)。計劃手段管理，并確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)療機構(gòu)收入和個人收入無關(guān)。back2023/5/1516經(jīng)驗之二：醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛(wèi)生檢驗檢疫機構(gòu)在內(nèi)的公共衛(wèi)生體系。各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。2023/5/1517其二，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動關(guān)系。back2023/5/1518經(jīng)驗之三：形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；職工家屬在發(fā)生疾病時，報銷部分農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。2023/5/1519存在的問題總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間差別嚴(yán)格的政府計劃管理，影響醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度-資源浪費農(nóng)村合作醫(yī)療制度互濟功能不足一味強調(diào)福利性：低于成本掛號：2個雞蛋（5角書報費）三次降價2023/5/1520計劃經(jīng)濟時期成功的決定性因素政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

投入以政府為主資源的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃服務(wù)的組織與管理保證了絕大多數(shù)居民得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康水平的迅速提高。--說明中國當(dāng)時的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。2023/5/1521(二)改革開放以來中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制變革發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的2023/5/15221.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化2.醫(yī)療保障體制3.政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制4.藥品生產(chǎn)與流通體制2023/5/15231.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)的變化；公立機構(gòu)不斷擴大經(jīng)營管理自主權(quán)；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競爭；服務(wù)目標(biāo)的變化-從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟目標(biāo)，包括公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。back2023/5/15242.醫(yī)療保障體制農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；多次重建未果城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的制度難以維繼。back2023/5/15253.政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制：在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府承擔(dān)。back2023/5/1526醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化各種資本都可以進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場需求狀況；公立醫(yī)療機構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機構(gòu)成為實行獨立經(jīng)濟核算、具有獨立經(jīng)營意識的利益主體。轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間則逐步走向全面競爭；醫(yī)療服務(wù)的價格形成機制也主要依靠市場供求關(guān)系來決定。2023/5/1527在需求層面：變?yōu)樗饺讼M品城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右（不到一半）；在農(nóng)村地區(qū)，10％左右；醫(yī)療保障體制本身都不具有強制性；醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經(jīng)濟力量；在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的情況。2023/5/1528醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高提高醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量、床位數(shù)量、技術(shù)裝備水平、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率。2023/5/1529消極后果-公平性下降、衛(wèi)生投入的宏觀效率低下在公平性方面，不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴(yán)重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。2023/5/1530原因-在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律2023/5/1531衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律1.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)SARS公共品的性質(zhì)消滅釘螺供給不具有競爭性消費不具有排他性有一定的外部效應(yīng)2023/5/15322.醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實現(xiàn)這一目標(biāo)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。2023/5/1533疾病風(fēng)險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風(fēng)險以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個人及家庭之間的經(jīng)濟能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經(jīng)濟能力來抵御疾病風(fēng)險，則必然有相當(dāng)一部分社會成員的醫(yī)療服務(wù)需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權(quán)利無法得到保障。2023/5/15343.宏觀目標(biāo)：是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對于中國這樣的發(fā)展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點及適宜的技術(shù)路線，上述與盈利性目標(biāo)發(fā)生矛盾。2023/5/1535(三)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問題1、明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位

必須首先解決保障誰和保什么的問題有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。2023/5/15362、必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點和干預(yù)方式應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；對于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。2023/5/15373、醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點第一，這種選擇主要是針對政府責(zé)任而言。第二，常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區(qū)分第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關(guān)懷。2023/5/1538核心問題在于強化政府責(zé)任醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，靠市場都無法自發(fā)實現(xiàn)合理選擇強化政府的籌資和分配功能全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展2023/5/1539（四）對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個設(shè)計

打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實行不同的保障方式

構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

全面推進醫(yī)藥分開

建立并逐步完善籌資與組織管理體制

2023/5/1540（五）2009年新醫(yī)改方案

總體目標(biāo)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2023/5/1541到２０１１年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。2023/5/1542到２０２０年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則

——堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位。堅持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。2023/5/1543

——堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制。堅持從基本國情出發(fā)，實事求是地總結(jié)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的實踐經(jīng)驗，準(zhǔn)確把握醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律和主要矛盾；堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)、與人民群眾的承受能力相適應(yīng)；充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）作用；堅持因地制宜、分類指導(dǎo)，發(fā)揮地方積極性，探索建立符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

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——堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合。強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進公平公正。同時，注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

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——堅持統(tǒng)籌兼顧，把解決當(dāng)前突出問題與完善制度體系結(jié)合起來。從全局出發(fā)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展，兼顧供給方和需求方等各方利益，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，正確處理政府、衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系。既著眼長遠，創(chuàng)新體制機制，又立足當(dāng)前，著力解決醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中存在的突出問題。既注重整體設(shè)計，明確總體改革方向目標(biāo)和基本框架，又突出重點，分步實施，積極穩(wěn)妥地推進改革。2023/5/15462023/5/15472009-2011五項重點改革加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，３年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達到９０％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。2023/5/1548初步建立國家基本藥物制度建立比較完整的基本藥物遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、使用和醫(yī)療保險報銷的體系。２００９年，公布國家基本藥物目錄；規(guī)范基本藥物采購和配送；合理確定基本藥物的價格。從２００９年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物；完善基本藥物的醫(yī)保報銷政