急性腦血管病的血壓管理

關(guān)于急性腦血管病的血壓管理第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

什么是理想的血壓水平？（一級(jí)預(yù)防）

HOT（HypertensionOptimalTreatment）臨床試驗(yàn)結(jié)果：血壓控制能帶來最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓與腦卒中的相關(guān)性

高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的3-4.5倍；研究表明，SBP每升高10mmHg，缺血卒中發(fā)生率增加47％，出血卒中增加54％；DBP每升高5mmHg，則卒中風(fēng)險(xiǎn)增加46％；亞洲人群血壓增高對(duì)卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度是西方人群的1.5倍；我國(guó)發(fā)生的危險(xiǎn)因素有40-50%歸于高血壓；王薇，趙冬，劉靜，等.中國(guó)35-64歲人群血壓水平與10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的前瞻性研究.中華內(nèi)科雜志,2004,43：730-734第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血CT圖像第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死CT圖像第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓與血壓關(guān)系顱內(nèi)壓高低直接影響腦血流量（CBF）。而CBF與腦灌注壓（CPP）及腦血管阻力（CVR）關(guān)系密切。表示三者關(guān)系的公式為：CBF∝CPP/CVR。CPP為平均動(dòng)脈壓（MAP）與平均顱內(nèi)壓（MICP）之差。顱內(nèi)壓過高可使CPP明顯減低，CBF也相應(yīng)減少。因此維持一定腦灌注壓，須以正常血壓與顱內(nèi)壓為前提。第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病血壓增高的原因包括卒中的應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓、低氧的生理反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高。對(duì)是否應(yīng)進(jìn)行降壓治療還存在著矛盾。第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月降血壓的益處是：減輕腦水腫；減少出血性轉(zhuǎn)化；預(yù)防進(jìn)一步的血管損害；預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。降血壓的害處是降低缺血區(qū)血流灌注，擴(kuò)大梗死體積。過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是腦血管性癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)，這些都是我們?cè)谶M(jìn)行降壓治療時(shí)需要考慮和權(quán)衡的問題。第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。對(duì)于是否降壓，一個(gè)非常重要的因素是不能使腦血流下降，以防止梗死體積擴(kuò)大。正常情況下，腦血管有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，即Bayliss效應(yīng)。第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死正在形成區(qū)的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可能是受損的。Fames等的研究表明，缺血半暗帶的血流被動(dòng)地依賴于平均動(dòng)脈壓。因此，要想維持足夠的腦灌注壓，就必須避免血壓急劇下降。血壓升高可能是由一些可治療的情況造成的，血壓通常會(huì)在卒中發(fā)病后第1-3天自動(dòng)下降。第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于有高血壓病史的患者，推薦的目標(biāo)收縮壓為180mmHg，舒張壓為100-105mmHg。其他病例的目標(biāo)血壓值則更低一些(160-180/90-100mmHg)。非常高的血壓水平是不能接受的。收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg是早期但應(yīng)慎重進(jìn)行藥物治療的指征，避免血壓劇烈或突然下降。第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月其他需要立即進(jìn)行抗高血壓治療的適應(yīng)證只有極少數(shù)。同時(shí)合并急性心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭或主動(dòng)脈弓夾層分離時(shí)，降壓治療可能是合適的。溶栓或給予肝素治療的患者，應(yīng)避免使收縮壓>180mm。CT掃描顯示為非缺血性卒中，如SAH、腦實(shí)質(zhì)出血或硬膜下血腫時(shí)，也可開始降壓治療。第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)避免舌下使用硝苯地平（心痛定），有使血壓突然下降的危險(xiǎn)，還可能會(huì)引起盜血現(xiàn)象和降壓過度?？煽诜ㄍ衅绽?6.25-12.5mg)，但其作用時(shí)間較短，也有突然降壓的作用。在北美常推薦使用（復(fù)方二氫氯噻）拉貝洛爾(10mg)靜脈給藥。靜脈內(nèi)烏拉地爾的應(yīng)用正在增加。盡管有可能會(huì)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如反射性心動(dòng)過速和冠狀動(dòng)脈缺血，有時(shí)仍然推薦使用硝普鈉。第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病的血壓增高的治療指南基于以下原則：1）使用短效藥物，容易控制，避免引起血壓的過度降低和突然降低，首選的藥物是靜注拉貝洛爾、依托普利，更為積極且容易控制的方法是靜滴硝酸甘油、硝普鈉和艾司洛爾。在急診室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油應(yīng)視為二線藥物，因?yàn)榕c靜脈用藥相比，起效慢、難以控制，引起的血壓下降較為急速；2）低劑量開始；3）避免降低腦血流量的藥物（如：普萘洛爾，倍他樂克）；4）除了心衰之處，避免使用利尿藥物；5）應(yīng)定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察有無肌力和意識(shí)狀態(tài)的改變。如何出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的加重，則血壓的處理應(yīng)更加保守。第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)腦血管病防治指南（2005年）：1、腦出血：“血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。臨床醫(yī)師可能機(jī)械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、腦梗死：早期收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。3、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min。也可用烏拉地爾（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病合并高血壓的處理原則（1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過程中（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦血管病合并高血壓的處理原則（5）降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。（8）降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時(shí)（一般為卒中后4周）開始。第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)急性缺血性腦卒中治療指南(2003年)在急性期卒中治療時(shí)，對(duì)高血壓的治療應(yīng)謹(jǐn)慎（C級(jí)）。雖然需要治療的動(dòng)脈性高血壓水平目前還不清楚，但共識(shí)是：除非收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞110mmHg，一般應(yīng)避免使用降壓藥（C級(jí)）。第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)急性缺血性腦卒中治療指南(2003年)應(yīng)用的抗高血壓藥最好應(yīng)對(duì)腦血管有短效作用或無作用（C級(jí)）。由于迅速降低血壓會(huì)導(dǎo)致部分患者神經(jīng)功能狀況加重，應(yīng)避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降壓的抗高血壓藥（C級(jí)）。第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA指南也規(guī)定應(yīng)積極降壓的幾種情況：合并高血壓腦??；合并主動(dòng)脈夾層分離；合并急性腎衰；合并急性肺水腫；合并急性心肌梗死。在這5種情況下，要求積極進(jìn)行降壓治療，而不再按照收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞110mmHg的標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)觀點(diǎn)與歐洲的指南基本一致。第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)患者是否進(jìn)行溶栓治療，降壓原則和方法也有所不同。不溶栓的患者的血壓處理方法為：

1、當(dāng)SBP<220mmHg或DBP<120mmHg時(shí)，觀察除非其他終末器官受累，即主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫和高血壓腦病，如果沒有這些情況，則不進(jìn)行降壓治療。應(yīng)治療可能引起血壓升高的其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動(dòng)、惡心和嘔吐，以及急性并發(fā)癥，如低氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇和低血糖。第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月不溶栓的患者的血壓處理方法為：

2、當(dāng)SBP>220mmHg或DBP>120mmHg時(shí)，首選的降壓藥是拉貝洛爾，10~20mg，IV，>1~2min；每10min可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg）；也可選用尼卡地平，VD，開始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/h；當(dāng)DBP>140mmHg，建議用硝普鈉0.5μg/（kg·min），同時(shí)要連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；降壓目的是使血壓降低10%~15%。第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)于溶栓治療的患者，在溶栓前的處理方法為：當(dāng)SBP>185mmHg或DBP>110mmHg，拉貝洛爾10~20mg，IV，>1~2min，可重復(fù)一次或硝酸甘油膏1~2英寸。如果血壓降不到理想水平（DBP≤185mmHg或SBP≤110mmHg），不能使用rtPA。第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓過程中和溶栓后的處理包括：(1)監(jiān)測(cè)血壓：前2h每15min測(cè)1次，隨后6h每30min測(cè)1次，再后16h每小時(shí)測(cè)1次。(2)如果DBP>140mmHg，用硝普鈉0.5μg/（kg·min），直到理想水平。(3)如果SBP>230mmHg或DBP為121~140mmHg，拉貝洛爾10~20mg，IV，>1~2min，每10min可重復(fù)或加倍(最大劑量300mg)；或開始注射，之后2~8mg/h?；蛴媚峥ǖ仄?，IV，開始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/h。目的是使血壓降低10%~15%。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月溶栓過程中和溶栓后的處理包括：(4)SBP180~230mmHg或DBP105~120mmHg，拉貝洛爾10~20mg，IV，>1~2min，每10min可重復(fù)或加倍（最大劑量300mg)；或開始注射，之后2~8mg/h。第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲卒中促進(jìn)會(huì)(EUSI)2003版卒中指南不建議在急性期降低血壓，除非血壓特別高(對(duì)于缺血性卒中收縮壓>200~220mmHg,舒張壓>120mmHg。出血性卒中>180/105mmHg)。出現(xiàn)下列伴發(fā)卒中情況要立即降壓治療：心衰、主動(dòng)脈夾層分離、急性心肌梗死、急性腎衰、溶栓或靜脈肝素治療。第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月在溶栓治療時(shí)，血壓應(yīng)該在180mmHg以下。這與AHA指南中的標(biāo)準(zhǔn)相似。血壓降低不要過快，建議使用的降壓藥是卡托普利6.25~12.5mg口服或肌注(這與AHA指南不同)；拉貝洛爾5~10mg，IV；烏拉地爾10~50mg，IV(隨后4~8mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3mg，SC或IV；雙肼曲嗪5mg，聯(lián)合美托洛爾10mg，IV。避免使用鈣拮抗劑，尤其是心痛定。單獨(dú)舒張壓升高的患者使用硝酸甘油和硝普鈉。第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月新西蘭國(guó)家卒中治療指南（2003）沒有證據(jù)證實(shí)在缺血性腦卒中后前1周內(nèi)進(jìn)行血壓治療。但是，一般認(rèn)為，在第1周不能降壓，除非血壓非常高，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg；有主動(dòng)脈夾層分離和急性心肌梗死；患者需要溶栓治療。第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月英國(guó)國(guó)家卒中指南（2002）在發(fā)病后1周內(nèi)不應(yīng)降血壓，除非血壓特別高或有夾層分離；但是已有的降壓治療要繼續(xù)(這是其他指南中沒有的)。第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月各國(guó)的卒中指南雖然大致相同，但還是有3個(gè)比較大的差別。第一點(diǎn)是急性期的范圍，AHA指南中盡管沒有講，但在第一版中寫的是24h，英國(guó)和新西蘭指南都明確說明為發(fā)病后1周。第二點(diǎn)是降壓藥的選擇上，歐洲指南強(qiáng)調(diào)首選卡托普利，美國(guó)首選拉貝洛爾（腦出血患者禁用iv？）。第三點(diǎn)是英國(guó)指南中明確指出，已有的降壓治療要繼續(xù)。第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸鎂：深部肌肉注射，降壓安全有效，并且鎂離子具有拮抗興奮性氨基酸的毒性、對(duì)抗鈣離子的超載等腦細(xì)胞保護(hù)作用。

尼莫地平：有降壓及腦保護(hù)的雙重作用，可選用針劑靜滴。

硝普鈉：起效快，代謝快，臨床可根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整用量，故可選用。

硝酸甘油：小劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)腦血流的影響不大，大量時(shí)可降低腦血流。

β受體阻滯劑：降壓作用不強(qiáng)且起效慢，并且有使腦血流下降之弊。

α受體阻滯劑：降壓明顯，有直立性低血壓之弊。

利血平：作用慢，有鎮(zhèn)靜作用，但有抑制呼吸及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍之弊。

心痛定：不主張應(yīng)用，因其降壓作用太快，無法及時(shí)調(diào)整用量，且有引起踝部水腫，升高顱內(nèi)壓的副作用。第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓的管理少數(shù)急性腦梗死患者因血壓偏低，局部低灌注造成分水嶺性腦梗死。血壓迅速下降對(duì)動(dòng)脈的影響主要表現(xiàn)為動(dòng)脈的反應(yīng)性擴(kuò)張，也是Bayliss效應(yīng)失調(diào)(收縮壓低于70mmHg)。這種反應(yīng)主要發(fā)生在顱內(nèi)小動(dòng)脈，當(dāng)血壓降低時(shí)，顱內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張，以維持腦組織的正常血流量，可見于各種類型的休克。但局部動(dòng)脈狹窄造成低灌注時(shí)，遠(yuǎn)端小動(dòng)脈壓力低于Bayliss效應(yīng)的閾值，失去調(diào)節(jié)能力，同樣導(dǎo)致局部腦缺血。

Bayliss效應(yīng):正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（平均動(dòng)脈壓60～160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，稱為Bayliss效應(yīng)，當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高（平均動(dòng)脈壓為160mmHg）達(dá)到血管收縮最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限，血壓超過此值、腦血流量增加。當(dāng)血壓下降（平均動(dòng)脈壓60mmHg），血管擴(kuò)張已達(dá)到最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，血壓低于此值，腦血流量減少。慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當(dāng)血壓比平均降低30%時(shí)，就可影響自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，使腦血流量減少。若血壓急劇升高超過一定限度，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，可引起腦水腫。第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月卒中發(fā)病時(shí)的低血壓或血壓正常偏低比較少見，可能是大面積梗死、心力衰竭、心肌缺血或膿毒血癥所致。通過補(bǔ)充晶體溶液(鹽水)，有時(shí)候也可補(bǔ)充膠體溶液也可使血壓升高。心輸出量低時(shí)則需給予正性肌力藥物。第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月如發(fā)現(xiàn)患者血壓低，應(yīng)首先查明病因，詳細(xì)詢問近日有無腹瀉、嘔吐或發(fā)熱等引起的血容量減少的病因。如系此類原因，需補(bǔ)液糾正血容量，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥物。對(duì)分水嶺性腦梗死患者，應(yīng)對(duì)其病因進(jìn)行治療，如糾正低血壓、治療休克、補(bǔ)充血容量及對(duì)心臟病進(jìn)行治療。低血壓只能造成分水嶺性腦梗死，對(duì)心臟幾乎沒有影響。第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月AHA指南還規(guī)定了卒中后低血壓的處理方法。低血壓的原因包括主動(dòng)脈夾層分離、血容量減少、由于心肌缺血和心律失常導(dǎo)致的心排出量不足。治療方法為先擴(kuò)容和糾正心律失常，如無效時(shí)使用血管活性藥物升高血壓。第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

關(guān)于腦血管病急性期血壓管理的幾點(diǎn)思考

1、停留于一般性認(rèn)識(shí)：“腦出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)”?！馕吨祲阂髦?。但這種“反射性自我調(diào)節(jié)”可能是一種非對(duì)稱性調(diào)節(jié)，其實(shí)質(zhì)可能是一種調(diào)節(jié)的失控或過度調(diào)節(jié)。第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、對(duì)腦出血（或腦梗死）急性期的血壓升高機(jī)制并不清楚，顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的影響程度與血壓升高的確切關(guān)系并不明晰。把血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制都理解為顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的關(guān)系。第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、對(duì)卒中后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)的思考：一般認(rèn)為，腦出血或腦梗死后血壓升高是機(jī)體對(duì)腦出血后的顱內(nèi)壓升高的一種反射性的自我調(diào)節(jié)。由于顱高壓與灌注壓成反比，故一般認(rèn)為不宜降血壓治療，而以降顱內(nèi)壓為主。第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、臨床對(duì)腦血管病急性期的治療，習(xí)慣用脫水降顱內(nèi)壓藥的同時(shí)合用利尿藥，并認(rèn)為同樣有降壓效果，尤其是選用呋塞米（速尿）等利尿藥。然而，靠呋塞米在利尿的同時(shí)，可能惡化了血液流變