新生兒感染性腹瀉的診治

關(guān)于新生兒感染性腹瀉的診治第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月概述新生兒感染性腹瀉又稱新生兒腸炎，是由細(xì)菌、病毒、真菌等所致的一種臨床常見病，易致水、電解質(zhì)紊亂，對小兒的健康危害甚大本病可散發(fā)，也可在產(chǎn)科嬰兒室或醫(yī)院新生兒病房中暴發(fā)流行。由于免疫功能不完善及環(huán)境因素影響，新生兒易發(fā)生感染。第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病原主要可由孕母產(chǎn)道或經(jīng)被污染的乳品、水、乳頭、食具等直接進(jìn)入消化道，或由成人帶菌者傳染，也可經(jīng)血行、淋巴或鄰近組織直接蔓延進(jìn)入腸道，病毒可通過呼吸道感染。第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月病因細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲均可引起新生兒腹瀉，最常報(bào)道的細(xì)菌是大腸埃希菌和沙門菌，最常見的病毒為輪狀病毒。第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1細(xì)菌性腹瀉大腸埃希菌是引起新生兒腹瀉和流行性腹瀉最常見的細(xì)菌，主要有致病性大腸埃希菌（EPEC），產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、腸出血性大腸埃希菌（EHEC）和腸集聚黏附性大腸埃希菌（EAEC）。EPEC是新生兒細(xì)菌性腹瀉最常見病原。且流行性強(qiáng)。第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月沙門菌種類很多，其中鼠傷寒沙門菌可引起新生兒腹瀉，也是導(dǎo)致暴發(fā)流行的重要病原，臨床報(bào)道很多。該菌毒性低，生命力強(qiáng)，分布廣泛，可使人和某些動物致病，特別對抵抗力低下的新生兒威脅較大。該菌可侵入血行，引起敗血癥和化膿性腦膜炎。新生兒感染沙門菌后帶菌率比兒童或成人要高，因此在腹瀉控制后要多次作糞培養(yǎng)，至少連續(xù)3次陰性后方可出院。第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月此外，空腸彎曲菌、耶爾森菌、產(chǎn)氣單胞菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、志賀菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、嗜鹽菌等也可引起新生兒腹瀉。第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月Hasan等對孟加拉某地區(qū)從出生到2歲兒童的連續(xù)糞便標(biāo)本監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，分離出的最常見病原菌是ETEC、EAEC、志賀菌屬、空腸彎曲菌、梨形鞭毛蟲和輪狀病毒；與致病關(guān)系密切的是ETEC、脆弱擬桿菌、志賀菌屬和輪狀病毒。第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2病毒性腹瀉輪狀病毒仍是引起新生兒病毒性腸炎最常見的病原，傳染性較強(qiáng)，主要經(jīng)糞口途徑傳播，也有報(bào)道稱可經(jīng)呼吸道、胎盤傳播。第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年，輪狀病毒感染在全球?qū)е?2.7萬嬰幼兒死亡，而且主要發(fā)生在發(fā)展中國家。盡管輪狀病毒毒株在各地有很大差異，但人類的輪狀病毒疾病主要是由5種血清型引起，毒株血清型通常與嚴(yán)重程度無關(guān)。健康成人可作為帶毒者，已感染的新生兒也是重要感染源。第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月輪狀病毒在一般環(huán)境中較穩(wěn)定，不易自然滅活。感染后24～72h有大量病毒從糞便中排出，但糞便中找到輪狀病毒，不可即認(rèn)為是腹瀉的病原，因正常糞便中也可找到該病毒。在流行中，如大部分患兒糞便中輪狀病毒的核苷酸或基因構(gòu)形相同，方可認(rèn)為是該病毒流行的病因。第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月近來美國的Anderson報(bào)道稱，導(dǎo)致圍產(chǎn)期至5歲小兒病毒性腹瀉的第二病原是諾瓦克病毒。此外，柯薩奇B病毒、?？刹《?、腸道腺病毒和星狀病毒等也可引起新生兒腹瀉。第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月Bagci等的一組10年回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新生兒和早產(chǎn)兒的輪狀病毒、諾瓦克病毒和星狀病毒感染可能與嚴(yán)重疾病有關(guān)，如導(dǎo)致血性腹瀉的出血性腸炎和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3其他長時間使用抗生素可引發(fā)真菌感染，導(dǎo)致霉菌性腸炎，以白色念珠菌較多見，滴蟲、梨形鞭毛蟲、隱形孢子蟲等也可引起新生兒流行性腹瀉。第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制按病原體是否引起腸壁發(fā)生炎癥性反應(yīng)分為兩大類。第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2.1非炎癥型也稱腸腔型，侵犯部位主要在小腸，由于腸毒素的作用或腸壁吸收面積減少，臨床以水樣瀉為主要表現(xiàn)。代表性病原為ETEC、輪狀病毒及產(chǎn)氣單胞菌。第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2炎癥型也稱黏膜型，侵犯部位主要在結(jié)腸，侵襲腸黏膜上皮細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起炎癥，甚至潰瘍，表現(xiàn)為痢疾樣腹瀉。代表性病原菌有志賀菌、鼠傷寒沙門菌、ETEC，多通過侵襲性或產(chǎn)生腸毒素等機(jī)制引發(fā)腸壁炎癥反應(yīng)或?qū)е履c道分泌增多。第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹瀉、食欲不振、嘔吐、哭鬧不安，常在短時間內(nèi)發(fā)生脫水、酸中毒。臨床表現(xiàn)為眼窩凹陷，精神萎靡，反應(yīng)差，尿少等。重度脫水時可出現(xiàn)面色發(fā)灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、少尿或無尿等休克癥狀，部分患兒還可并發(fā)NEC。第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒酸中毒時常表現(xiàn)為呼吸增快而較少有呼吸深長，靜脈補(bǔ)液和糾正酸中毒后容易出現(xiàn)低鉀血癥和低鈣血癥，臨床表現(xiàn)為腹脹、軟弱無力、心率減慢或節(jié)律不整，甚至抽搐。不同病原菌的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及輕重程度也不盡相同。第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒感染性腹瀉常與其他感染并存，或遷延不愈導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及其他各種感染。常見的有尿布皮炎、鵝口瘡、泌尿道感染、中耳炎、肺炎、敗血癥、NEC、營養(yǎng)不良、多種維生素缺乏（包括維生素K）、貧血等。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真查體，及時進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，注意原發(fā)病及合并癥的治療。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1大腸埃希菌腸炎EPEC腸炎大便為水樣、蛋花湯樣，有腥臭味；ETEC腸炎大便為稀水樣；EIEC腸炎大便呈黏液膿血樣，有腥臭味，大便量不多。第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月鼠傷寒沙門菌腸炎潛伏期約2～4d，發(fā)病多在生后2周內(nèi)。體溫37.5～38.5℃，大多持續(xù)1～2周，可有精神萎靡、拒乳、嘔吐、腹脹，便次多，大便可呈水樣或黃綠色黏液便，以后轉(zhuǎn)為蛋花湯樣、血水樣、墨綠色黏液便或膿血便，有明顯的腥臭味重癥患兒腹瀉每天數(shù)十次，迅速出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和全身衰竭。腹瀉停止后約10%的患兒糞便帶菌，持續(xù)時間長，甚至可達(dá)6～9個月。第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3金黃色葡萄球菌腸炎多見于二重感染，也可引起流行。大便多由黃綠色便轉(zhuǎn)為暗綠色的水樣便、有腥臭味，嚴(yán)重者便中可排出灰白色片狀或條狀偽膜，全身中毒癥狀和水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象較明顯，重者甚至可死亡。第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4輪狀病毒性腸炎北方地區(qū)多集中在10～12月發(fā)病，典型病例的潛伏期為1～3d，突然發(fā)病，發(fā)熱、嘔吐，后出現(xiàn)大量水樣腹瀉，無膿血，腥臭味不明顯。胃腸癥狀通常會在3～7d后消失，但也可持續(xù)2周，一般會完全痊愈。第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5真菌性腸炎大便呈黃綠色稀水樣或豆腐渣樣，呈泡沫狀或帶黏液，有發(fā)酵氣味。嚴(yán)重者可形成黏膜潰瘍，排血樣便。第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6隱形孢子蟲腸炎是由隱形孢子蟲引起的以腹瀉為主要臨床特點(diǎn)的人獸共患原蟲病。以溫暖季節(jié)及2歲以下小兒多見。主要經(jīng)糞口途徑傳播。潛伏期4～12d。臨床表現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、咳嗽。腹瀉從感染后第1～3天開始，每日1～10次，呈糊狀或帶黏液的水樣便，無膿血，可有臭味，新生兒不多見。第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查4.1一般檢查糞常規(guī)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等。對新鮮水樣便應(yīng)立即進(jìn)行還原物質(zhì)和糞便pH檢查。pH<6和有還原物質(zhì)存在，有助于診斷腸道黏膜損傷引起的糖吸收不良，或較少見的原發(fā)性乳糖酶缺乏癥。然而，母乳喂養(yǎng)和抗生素的應(yīng)用，也會導(dǎo)致糞便pH降低和還原物質(zhì)的陽性。第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2病原檢測及時做糞培養(yǎng)，細(xì)菌性感染早期糞培養(yǎng)陽性率較高。病毒性腹瀉可在病程5d內(nèi)做糞便病毒分離，或進(jìn)行雙份血清抗體檢測，直接檢測糞便標(biāo)本中輪狀病毒抗原的酶免疫試驗(yàn)（EIAs）是最敏感的方法。糞便還可進(jìn)行隱形孢子蟲卵囊檢查等。第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)夥治?、血生化和心電圖檢查了解電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐水平和酸中毒程度，判斷脫水性質(zhì)，指導(dǎo)治療。必要時需復(fù)查。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月4.4其他包括免疫分析如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)輪狀病毒、其他病毒抗原和腸毒素。大腸埃希桿菌的血清分型有助于鑒定不同類型的大腸埃希桿菌，細(xì)胞培養(yǎng)中的細(xì)胞毒性可鑒別梭狀芽胞桿菌。哺乳小鼠分析、基因探針雜交分析、電鏡及其他技術(shù)有助于鑒定各種腸道病原體和腸道毒素，但未廣泛使用。第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，新生兒感染性腹瀉的診斷并不困難，關(guān)鍵是如何判斷病原，然后針對其進(jìn)行治療。當(dāng)缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時，更需要詳細(xì)詢問病史，了解不同病原腹瀉的臨床特點(diǎn)，結(jié)合流行病學(xué)情況進(jìn)行綜合判斷。第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月在鑒別診斷方面值得一提是難辨梭狀芽胞桿菌結(jié)腸炎，又稱抗生素相關(guān)性腸炎，是因使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，致使該菌在腸道內(nèi)大量繁殖而引起的腸炎。本菌是腸道正常菌群之一，可從40%的新生兒糞便中檢出，成人分離率僅為3%。該菌為革蘭陽性厭氧菌，至少可產(chǎn)生4種毒素。所有抗生素幾乎都可誘發(fā)本病，約1/3的患者發(fā)生于抗生素治療4～10d內(nèi)，也可在用藥1～2d發(fā)病。第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月除抗生素因素外，患者亦可從外環(huán)境獲得難辨梭狀芽胞菌，通過環(huán)境污染和交叉感染而在院內(nèi)暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)為腹瀉稀便，每日3～20次不等，便中有假膜和血液。采用難辨梭狀芽桿菌培養(yǎng)（CCFA培養(yǎng)）則有85%的患者糞便中可分離到CCFA。有假膜排出的典型病例，停用抗生素或口服萬古霉素治療后病情即好轉(zhuǎn)，有助于本病的診斷。第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月治療6.1控制感染根據(jù)病原及藥敏結(jié)果，慎重選用抗生素。輕度細(xì)菌感染可選用第三代頭孢菌素，重者可選用阿莫西林-克拉維甲酸（安美?。┗虻谌^孢菌素，如頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢氨塞肟（凱福隆）、頭孢三嗪（菌必治，該藥應(yīng)注意避免與鈣劑同日應(yīng)用）靜脈滴注。第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)感染患兒一般均需靜脈給藥。病毒性腹瀉不必使用抗生素；真菌性腸炎應(yīng)停用抗生素，用制霉菌素或氟康唑口服。比較難于處理的是在細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上并發(fā)真菌性腸炎，此時往往需同時應(yīng)用抗生素和抗真菌藥物。第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月6.2糾正脫水和電解質(zhì)紊亂新生兒脫水程度較難估計(jì)，尤其對早產(chǎn)兒，因缺乏皮下脂肪，用皮膚彈性估計(jì)脫水不準(zhǔn)確，因此最好進(jìn)行連續(xù)的體重監(jiān)測和出入量監(jiān)測。在判斷脫水程度、脫水性質(zhì)、計(jì)算補(bǔ)液量和補(bǔ)液原則等方面新生兒與小嬰兒基本相同。第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月脫水脫水性質(zhì)（1）等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失，血Na+：130~150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化；第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：細(xì)胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；脫水性質(zhì)第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水性質(zhì)第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30-5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2:3:1液或1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液或2:6:1繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。液體種類選擇：第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段:

對重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：

30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。補(bǔ)充量：取決于脫水程度，累積損失量約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：6～12小時內(nèi)完成，高滲10～12；等滲8～10；低滲6～8。糾正酸中毒，見尿補(bǔ)鉀，及時補(bǔ)鈣。補(bǔ)充累積損失量第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充繼續(xù)損失量量難以估計(jì)，原則上“丟多少補(bǔ)多少”，一般按每天10~30ml/kg計(jì)算，用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水基本糾正后的12～16小時內(nèi)靜脈滴入。滴速可減慢，亦可隨時改為口服補(bǔ)液。注意鉀的補(bǔ)充。第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充生理需要量包括熱量、液量和電解質(zhì)3個方面的需要量。用葡萄糖液供應(yīng)熱量，盡量滿足基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg。液量每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每日70～90ml/kg給予。電解質(zhì)需量鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg。第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月液體療法一個計(jì)劃：一個24小時計(jì)劃二個步驟：糾正脫水、維持補(bǔ)液三個確定：定量、定性、定速四句話：

先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、隨時調(diào)整第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第二天補(bǔ)液：主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：繼續(xù)損失量：12~24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月先快后慢先濃后淡

先鹽后糖先晶后膠

見尿補(bǔ)鉀見抽補(bǔ)鈣補(bǔ)液24字原則第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）新生兒脫水補(bǔ)液時往往不能在1天內(nèi)糾正，次日應(yīng)根據(jù)體重變化調(diào)整液體的性質(zhì)和量。體重回升較明顯且不伴有水腫，說明首日補(bǔ)液比較合適。如果體重繼續(xù)下降或者回升不明顯，應(yīng)考慮到腹瀉所致水分丟失多，補(bǔ)液量不足或補(bǔ)液張力偏低所致，這時需根據(jù)血鈉情況進(jìn)行調(diào)整，然后繼續(xù)進(jìn)行評估和監(jiān)測，直至脫水完全糾正。第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）注意個體化治療。即使是足月兒，因不同體重、不同日齡、不同的疾病狀態(tài)（如患有肺炎、敗血癥、營養(yǎng)不良等），實(shí)際生理需要量仍有所差異。（3）避免補(bǔ)液過多，即使重度脫水。一般輸液也不宜超過200mL/（kg·d）第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3糾正酸中毒根據(jù)血?dú)夥治鯞E值計(jì)算應(yīng)用的碳酸氫鈉劑量，5%碳酸氫鈉（mL）=-BE×體重（kg）×0.5，先用計(jì)算量的一半，用5%葡萄糖2倍稀釋后，靜脈滴注，糾正酸中毒的目標(biāo)是使pH值不低于7.25。當(dāng)考慮有酸中毒，又無條件做血?dú)鈺r，5%碳酸氫鈉