雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險配套改革鄭樹

1雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險配套改革

上海市醫(yī)療保險局鄭樹忠二○○八年五月第一頁，共五十頁。2雙向轉(zhuǎn)診的概念與目的雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病人病情需要進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、同級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的兩大目的：

?使病人得到有效治療?節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用第二頁，共五十頁。3雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的三個要件第一，社會化的醫(yī)療保障體系－－外部條件醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)健全病人就醫(yī)自由醫(yī)療保障公平、可及第三頁，共五十頁。4

第二，醫(yī)院（醫(yī)生）共同利益－－內(nèi)在動力醫(yī)保部門

預(yù)付預(yù)付

轉(zhuǎn)診醫(yī)院（醫(yī)生）醫(yī)院（醫(yī)生）

共同利益第四頁，共五十頁。5第三，醫(yī)院的自我管理機(jī)制－－必要保障

醫(yī)保付費(fèi)制度：預(yù)付費(fèi)用、全額撥付等方式不能發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)生自我管理作用的措施不會是好的控費(fèi)機(jī)制第五頁，共五十頁。61、公費(fèi)勞保醫(yī)療時期就醫(yī)模式－－等級就醫(yī)個體1市級單位市級醫(yī)院個體2區(qū)縣級單位區(qū)縣醫(yī)院個體3街道級單位街道醫(yī)院一、不同醫(yī)保時期雙向轉(zhuǎn)診狀況回顧第六頁，共五十頁。7

在帶有等級色彩的公費(fèi)勞保體制下，社會化的保障體系沒有建立；醫(yī)院間相互獨(dú)立，沒有共同利益機(jī)制和自我管理機(jī)制；病人沒有選擇醫(yī)院的權(quán)利。醫(yī)院間轉(zhuǎn)診只是作為一種福利優(yōu)待

評價第七頁，共五十頁。82、醫(yī)保改革發(fā)展階段就醫(yī)模式－－自由就醫(yī)三級醫(yī)院個體二級醫(yī)院

一級醫(yī)院看病難看病貴自由就醫(yī)病人向高端集中醫(yī)院利益對立加強(qiáng)第八頁，共五十頁。9評價社會化的醫(yī)療保障體系初步形成，醫(yī)院自我管理機(jī)制逐步建立，但醫(yī)院共同利益機(jī)制進(jìn)一步缺失，利益對立進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)院沒有推動雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)在動力。第九頁，共五十頁。10

3、醫(yī)保體系完善時期

市民基本全覆蓋制度名稱覆蓋人數(shù)（萬）1、城保7502、個保173、鎮(zhèn)保1384、居保1805、大學(xué)生556、新農(nóng)合186合計1326本市戶籍人口2007年底1379萬，覆蓋率96％。第十頁，共五十頁。11服務(wù)項(xiàng)目全覆蓋門急診、門診大病、住院、家庭病床醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋

516家定點(diǎn)醫(yī)院、192家內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)、275家定點(diǎn)藥店、116個社區(qū)服務(wù)點(diǎn)。聯(lián)網(wǎng)計算點(diǎn)共1283個社會化的醫(yī)療保障和服務(wù)體系已基本完善

第十一頁，共五十頁。12評價社會化的醫(yī)療保障體系初步形成，衛(wèi)生部門推動診療費(fèi)減免、社區(qū)綜合改革等舉措，醫(yī)院不斷深化自我管理，探索集團(tuán)化等共同利益機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診呼之欲出。第十二頁，共五十頁。13二、實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的探索和理想路徑（一）目前的定向轉(zhuǎn)診措施成效不大2007年2月起，實(shí)施市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診診查費(fèi)減免截至4月底，簽約累計人數(shù)184.7萬，占參保人員24.5%。轉(zhuǎn)診二、三級醫(yī)院累計4.3萬人，占簽約人數(shù)2.3%；累計轉(zhuǎn)診7.7萬人次。第十三頁，共五十頁。14除二級醫(yī)院就診次數(shù)基本持平外，后一年的就診次數(shù)均比前一年上升。第十四頁，共五十頁。15簽約后一年所有級別醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均高于簽約前。第十五頁，共五十頁。16第十六頁，共五十頁。17第十七頁，共五十頁。18第十八頁，共五十頁。19第十九頁，共五十頁。20效果評價降低了病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)，累計減免費(fèi)用3億多元但沒有達(dá)到降低費(fèi)用支出、促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診目的原因：?簽約對病人沒有約束性

?醫(yī)院無自我控費(fèi)動力，無共同利益機(jī)制第二十頁，共五十頁。21（二）醫(yī)院集團(tuán)化是解決醫(yī)院利益對立的有效途徑用市場化的手段，借助經(jīng)濟(jì)杠桿和政府政策構(gòu)建醫(yī)院集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)自我協(xié)調(diào)加上醫(yī)保外部經(jīng)濟(jì)約束，解決醫(yī)院之間的利益對立，提高控費(fèi)動力，保證雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)。第二十一頁，共五十頁。22

英國：引入內(nèi)部市場機(jī)制、組建醫(yī)院托拉斯570家。醫(yī)院服務(wù)（?？漆t(yī)療）地級服務(wù)（政府社區(qū)服務(wù)）初級衛(wèi)生保健服務(wù)（全科醫(yī)師）病人第二十二頁，共五十頁。23新加坡：

1985年將國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)垂直整合重組,組建國家衛(wèi)生保健集團(tuán)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。美國：通常以一家大醫(yī)院為核心,整合不同等級的醫(yī)院構(gòu)成，醫(yī)院之間有很強(qiáng)互補(bǔ)性和嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度。第二十三頁，共五十頁。24（三）醫(yī)院集團(tuán)化對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要意義

通過醫(yī)院集團(tuán)化形成醫(yī)院之間共同利益機(jī)制和自我管理機(jī)制后，將更有效節(jié)約費(fèi)用，極大地有利于衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。第二十四頁，共五十頁。251、使病人得到有效治療雙向轉(zhuǎn)診、合理分工

普通門診一級醫(yī)院一般住院二級醫(yī)院危重、疑難癥三級和?？漆t(yī)院三級和?？漆t(yī)院不再有普通門診，只設(shè)?？崎T診提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力、推動全科醫(yī)生發(fā)展第二十五頁，共五十頁。2、有利于醫(yī)院之間良性競爭參人員選擇簽約醫(yī)保按照簽約人數(shù)預(yù)付醫(yī)療集團(tuán)要發(fā)揮特長優(yōu)勢、提高服質(zhì)量、降低費(fèi)用26第二十六頁，共五十頁。273、切實(shí)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用WHO報告,社區(qū)70～80%的疾病不需大醫(yī)院和大型診療儀器診治,不需長期住院治療,僅需社區(qū)康復(fù)治療有調(diào)查顯示，大型綜合醫(yī)院門診病例中，64.8%可以在社區(qū)解決，節(jié)省40%醫(yī)療費(fèi)用。2008年，醫(yī)?；痤A(yù)計200多億元，按照集團(tuán)化后節(jié)約30%計算，每年醫(yī)?；鸸?jié)約60億第二十七頁，共五十頁。284、有利于建立公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系目前人均籌資水平：城保2671元、鎮(zhèn)保887元、個保1420元、居保430元、新農(nóng)合449元節(jié)約的費(fèi)用用于鎮(zhèn)保、個保、居保和新農(nóng)合人群，加上這些人群現(xiàn)有63億籌資，人均籌資水平將達(dá)到2361元

在醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入沒有減少的同時，可極大緩解這部分人群醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的矛盾，極大提高保障水平。

第二十八頁，共五十頁。295、最重要的作用：通過醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作，醫(yī)院控費(fèi)內(nèi)在動力大大提高首先，醫(yī)保實(shí)行按人頭付費(fèi)，按照簽約人數(shù)撥付，超支不補(bǔ)，節(jié)余留用，鼓勵醫(yī)院集團(tuán)加強(qiáng)自我管理，降低成本其次，參保人員自由選擇與社區(qū)醫(yī)生簽約，建立“守門人”機(jī)制第三，通過醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作，醫(yī)院服務(wù)量將減少

2007年，參保人員年平均門診就診次數(shù)10.2次，住院次均天數(shù)23.1天，其中一級醫(yī)院為73.3天

第二十九頁，共五十頁。30

通過集團(tuán)化運(yùn)作，在服務(wù)量沒有增加甚至有所減少情況下，醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益不會降低，反而會有提高，控費(fèi)積極性將大大增強(qiáng)。第三十頁，共五十頁。31三、醫(yī)療保險對醫(yī)院集團(tuán)的制度安排（一）改革醫(yī)保費(fèi)用支付方式根據(jù)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算，以醫(yī)院集團(tuán)為單位撥付根據(jù)簽約人數(shù)，實(shí)行按人頭總額預(yù)付超支不補(bǔ)，節(jié)余留用第三十一頁，共五十頁。32（二）建立病人選擇和信息公開機(jī)制每個年度允許病人自由選擇醫(yī)院集團(tuán)并簽約建立醫(yī)保信息公開機(jī)制，定期公布醫(yī)院集團(tuán)的質(zhì)量、費(fèi)用、服務(wù)等考核指標(biāo)加強(qiáng)競爭第三十二頁，共五十頁。33（三）建立醫(yī)療質(zhì)量評估和監(jiān)控體系建立醫(yī)療質(zhì)量評估體系建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制將監(jiān)督管理的重心從防止過度醫(yī)療轉(zhuǎn)移到防止保障不足上來克服服務(wù)不足、降低質(zhì)量等可能弊端第三十三頁，共五十頁。34（四）建立雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范和指南根據(jù)病人為核心、嚴(yán)格分級管理、無縫式連續(xù)治療的原則制定規(guī)范和指南,為雙向轉(zhuǎn)診提供參考醫(yī)院集團(tuán)可據(jù)此制訂內(nèi)部細(xì)化的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共五十頁。35四、本市醫(yī)院集團(tuán)化的初步構(gòu)想（一）本市醫(yī)院集團(tuán)組建方式構(gòu)想現(xiàn)狀：公司化托管模式：仁濟(jì)醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)合兼并模式：瑞金醫(yī)院集團(tuán)松散協(xié)作模式：第六人民醫(yī)院集團(tuán)多為三級、二級醫(yī)院的聯(lián)合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與少，雙向轉(zhuǎn)診沒有真正在集團(tuán)內(nèi)部開展。第三十五頁，共五十頁。36分類合計綜合專科（社會辦）三級醫(yī)院401921二級醫(yī)院1589068一級醫(yī)院31824078合計516349167本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀第三十六頁，共五十頁。37醫(yī)院集團(tuán)的組建方式構(gòu)想?yún)^(qū)域型和交叉型相結(jié)合

以重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院為龍頭，打破地域限制，交叉組建醫(yī)療集團(tuán)

以地域?yàn)樵瓌t組建醫(yī)療集團(tuán)

混合型醫(yī)院集團(tuán)

區(qū)域型醫(yī)院集團(tuán)

交叉型醫(yī)院集團(tuán)

第三十七頁，共五十頁。381、區(qū)域型醫(yī)院集團(tuán)根據(jù)區(qū)域劃分，組建19個以區(qū)縣為單位的醫(yī)院集團(tuán)以1家三級綜合性醫(yī)院，聯(lián)合1家三級?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)為核心醫(yī)院聯(lián)合1個區(qū)（縣）區(qū)域內(nèi)的二級、一級醫(yī)院第三十八頁，共五十頁。39優(yōu)點(diǎn)：與現(xiàn)有的區(qū)劃、管理體制并行，實(shí)施難度小與以區(qū)域?yàn)橹鞯墓残l(wèi)生服務(wù)體系很好銜接缺點(diǎn)：19家核心醫(yī)院存在技術(shù)差異，公平性差集團(tuán)之間欠缺競爭機(jī)制第三十九頁，共五十頁。402、交叉型醫(yī)院集團(tuán)以10家重點(diǎn)學(xué)科三級綜合性醫(yī)院為龍頭，各聯(lián)合3家左右三級醫(yī)院組成核心醫(yī)院，組建10個醫(yī)院集團(tuán)在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院層面，將各類醫(yī)院按照均勻分布原則分為10組，分屬10大醫(yī)院集團(tuán)10個醫(yī)院集團(tuán)平均擁有三級醫(yī)院4家、二級醫(yī)院16家、一級醫(yī)院32家左右，均勻分布在全市各區(qū)域第四十頁，共五十頁。41優(yōu)點(diǎn)：10家核心醫(yī)院技術(shù)差異縮小，增加公平性集團(tuán)醫(yī)院均勻分布，增加競爭性；病人選擇權(quán)大缺點(diǎn)：打破現(xiàn)有的按區(qū)域醫(yī)院管理體制，實(shí)施難度大與公共衛(wèi)生服務(wù)體系無法銜接第四十一頁，共五十頁。423、混合型醫(yī)院集團(tuán)以10大重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院為龍頭，并聯(lián)合其他3家左右三級醫(yī)院組成核心醫(yī)院每個醫(yī)院集團(tuán)包括兩個區(qū)縣所有二級、社區(qū)醫(yī)院及社會辦醫(yī)院。一個是中心城區(qū)，一個是郊區(qū)縣平均每個醫(yī)院集團(tuán)擁有50家不同等級的醫(yī)院第四十二頁，共五十頁。43優(yōu)點(diǎn)：集團(tuán)差異較小，公平性強(qiáng)兼顧現(xiàn)有衛(wèi)生管理體制，可行性大與現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)體系可以并行缺點(diǎn)：病人選擇仍然有限，醫(yī)院集團(tuán)之間競爭性小第四十三頁，共五十頁。44參保人員就診醫(yī)院情況80%以上的病人每年只在1～3家醫(yī)院就診第四十四頁，共五十頁。45醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保費(fèi)用分配按照區(qū)域型醫(yī)院集團(tuán)組建模式，每個醫(yī)院集團(tuán)平均可得到10億元醫(yī)保支付數(shù)按照交叉型或混合型醫(yī)院集團(tuán)組建模式，每個醫(yī)院集團(tuán)可得到20億元醫(yī)保支付數(shù)再加上各項(xiàng)政府補(bǔ)貼，通過醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的良性運(yùn)作，醫(yī)院和醫(yī)生的收入一分也不會減少第四十五頁，共五十頁。46（一）體制性障礙現(xiàn)有醫(yī)療體制：三級醫(yī)院、二級政府。不同級別的醫(yī)院接受相應(yīng)級別衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院集團(tuán)后，內(nèi)部成員必須服從集團(tuán)統(tǒng)一管理如何解決集團(tuán)管理和行政管理的沖突五、醫(yī)院集團(tuán)化須突破的制度障礙第四十六頁，共五十頁。47（二）區(qū)域性障礙區(qū)級專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)所在區(qū)域的公共衛(wèi)生服務(wù)功能交叉型醫(yī)院集團(tuán)模式，打破區(qū)域?qū)傩员仨毥鉀Q醫(yī)療集團(tuán)化和公共衛(wèi)生管理區(qū)域化的矛盾，形成相互平行、互不干擾的管理機(jī)制第四十七頁，共五十頁。48（三）政策性障礙醫(yī)?；饘？顚Ｓ迷瓌t：用于參保人員的醫(yī)療支出。按人頭付費(fèi)方式的激勵機(jī)制：節(jié)余留用。需要研究基金管理方面的法制性、政策性障礙第四十八頁，共五十頁。49

謝謝！第四十九頁，共五十頁。內(nèi)容總結(jié)1。第一，社會化的醫(yī)療保障體系