2023學年完整公開課版26心律失常

第二十六章心律失常概述1.概念心臟沖動的起源、頻率、節(jié)律、傳導途徑和速度異常時稱心律失常。2.分類按發(fā)生時心率快慢分類：快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類：沖動形成異常沖動傳導異常常見心律失常一、竇性心律失常心電圖特征：①

P波在l、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置②成人頻率60～100次/分③PR間期0.12～0.20s④P-P間距差不超過0.12秒常見心律失常一、竇性心律失常（一）竇性心動過速1.概念成人竇性心律的頻率高于100次/min稱為竇性心動過速。2.心電圖檢查心電圖特征：①符合竇性心律的特點②PP間期小于0.6s③增快和減慢呈逐漸變化常見心律失常一、竇性心律失常（一）竇性心動過速3.臨床意義（1）生理情況運動、情緒緊張、吸煙、飲酒以及喝咖啡、濃茶等。（2）病理情況發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心力衰竭等。（3）某些藥物如腎上腺素、阿托品等常見心律失常一、竇性心律失常（一）竇性心動過速4.治療一般不需治療。若需要治療，主要針對原發(fā)病及誘發(fā)因素治療，必要時可應用β受體阻斷劑。常見心律失常一、竇性心律失常（二）竇性心動過緩1.概念成人竇性心律的頻率低于60次/min稱為竇性心動過緩。2.心電圖檢查心電圖特征：①符合竇性心律的特點②PP間期大于1.0s常見心律失常一、竇性心律失常（二）竇性心動過緩3.臨床意義（1）生理情況運動員、青年人、睡眠狀態(tài)等。（2）病理情況顱內疾病、甲狀腺功能減退、低溫、嚴重缺氧、阻塞性黃疽等。（3）某些藥物擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃等常見心律失常一、竇性心律失常（二）竇性心動過緩4.治療通常不需治療。出現(xiàn)心排血量不足的表現(xiàn)，可用阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素等。常見心律失常一、竇性心律失常（三）竇性停搏1.概念竇性停搏又稱竇性靜止，是指竇房結沖動暫停或中斷，導致心房及心室電活動和機械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象。2.心電圖檢查心電圖特征：①比正常PP間期顯著延長的間期內沒有P波②長的PP間期與基本的竇性PP間期尤倍數(shù)關系③其后可出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律常見心律失常一、竇性心律失常（三）竇性停搏3.臨床意義（1）病理情況迷走神經張力增高、頸動脈竇過敏、急性心肌梗死、竇房結變性與纖維化、腦血管意外。（2）某些藥物洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿等藥物常見心律失常一、竇性心律失常（三）竇性停搏4.治療參照竇性心動過緩常見心律失常一、竇性心律失常（四）病態(tài)竇房結綜合征1.概念是由于竇房結病變導致竇房結功能障礙，產生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。2.病因：淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、迷走神經張力過高及應用某些抗心律失常藥物時。常見心律失常一、竇性心律失常（四）病態(tài)竇房結綜合征3.心電圖檢查①竇性心動過緩②竇性停搏與竇房傳導阻滯③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯④心動過緩⑤心動過速綜合征常見心律失常一、竇性心律失常（四）病態(tài)竇房結綜合征4.臨床表現(xiàn)發(fā)作性心悸、乏力、眩暈。甚至心絞痛發(fā)作等心、腦供血不足的表現(xiàn)。常見心律失常一、竇性心律失常（四）病態(tài)竇房結綜合征4.治療①病因治療②無心動過緩有關的癥狀，不必接受治療，僅定期隨診觀察。③有癥狀的病態(tài)竇房結綜合征患者，應接受起博器治療。④心動過緩—心動過速綜合征患者應用起搏器治療后仍有心動過速，應用抗心律失常藥。常見心律失常二、期前收縮期前收縮又稱過早搏動，是指異位起搏點在竇性搏動之前提早發(fā)出沖動，使心臟提前搏動。按起搏點部位不同分為：房性期前收縮、房室交界區(qū)性期前收縮、室性期前收縮。（一）房性期前收縮1.病因①正常人吸煙、飲酒、飲咖啡，發(fā)生率大約60％。②各種器質性心臟病常見心律失常二、期前收縮（一）房性期前收縮2.心電圖檢查1）提前發(fā)生的P'波，與竇性P波形態(tài)各異。2）P'R間期大于等于0.12秒3）P’波后的QRS波有三種情況：①P’波未下傳或波重疊于其前的T波上，其后無QRS波群；②寬大畸形的QRS波群；③QRS波群形態(tài)正常4）不完全性代償間歇常見心律失常二、期前收縮（一）房性期前收縮3.治療房性期前收縮通常無需治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應勸導患者戒除或減量。當有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速時，應給予治療。治療藥物包括鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑等，亦可選用洋地黃或鈣通道阻滯劑。常見心律失常二、期前收縮（二）房室交界區(qū)性期前收縮1.病因①洋地黃中毒②各種器質性心臟病常見心律失常二、期前收縮（二）方式交界區(qū)性期前收縮2.心電圖檢查1）提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性QRS波群相同。2）逆行P’波與QRS波有三種情況：①逆行性P'波位于QRS波群之前，P'R間期小于0.12s；②逆行性P'波位于QRS波群之后，R'P間期小于0.20s；③逆行性P'波位于QRS波群之中3）完全性代償間歇常見心律失常二、期前收縮（二）房室交界性期前收縮3.治療房室交界區(qū)性期前收縮一般無需治療。如癥狀明顯，可酌用抗心律失常藥物常見心律失常二、期前收縮（三）室性期前收縮1.病因①正常人情緒激動、疲勞、飲酒、吸煙等②各種心臟病③藥物毒性反應④電解質紊亂常見心律失常二、期前收縮（三）室性期前收縮2.臨床表現(xiàn)1）癥狀可無癥狀，也可感心悸。頻發(fā)者可引起暈厥，重者可出現(xiàn)心絞痛、低血壓。2）體征聽診心律不齊，期前收縮之S1增強，S2減弱或消失常見心律失常二、期前收縮（三）室性期前收縮3.心電圖檢查1）提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限>0.12秒2）QRS波群前無相關P波3）ST段、T波方向與QRS波群主波方向相反4）完全性代償間歇常見心律失常二、期前收縮（三）室性期前收縮4.治療1）功能性無明顯癥狀無需治療；有癥狀者對癥處理；必要時可予β受體阻滯劑。2）器質性急性冠脈綜合征：β受體阻滯劑慢性心臟?。喊返馔ⅵ率荏w阻滯劑常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的期前收縮。特點：突然發(fā)作，突然中止分類：按起搏點的部位不同可分為①房性陣發(fā)性心動過速②房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速③室性陣發(fā)性心動過速房性與房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速有時在心電圖上不易區(qū)別，故又統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（一）陣發(fā)性室上性心動過速1.病因①正常人情緒激動、疲勞、煙酒過量等②器質性心臟病③洋地黃中毒常見心律失常三、陣法性心動過速（一）陣發(fā)性室上性心動過速2.臨床表現(xiàn)反復發(fā)作，心動過速發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時間長短不一。1）癥狀發(fā)作時間長、程度重者可出現(xiàn)心悸、眩暈、暈厥、心絞痛，甚至心力衰竭及休克。2）體征心尖區(qū)S1強度恒定，心律規(guī)則常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（一）陣發(fā)性室上性心動過速3.心電圖檢查1）心室率為150～250次/min，節(jié)律規(guī)則。2）QRS波通常無增寬變形。3）P波逆行，不易辨認。4）起始突然。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（一）陣發(fā)性室上性心動過速4.治療1）病因治療去除誘因，積極之勞原發(fā)病2）發(fā)作時治療①剌激迷走神經：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等②藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃是伴心功能不全的首選。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（一）陣發(fā)性室上性心動過速4.治療2）發(fā)作時治療③食管心房調搏術能有效終止發(fā)作④直流電復律：血流障礙者、藥物無效者立即電復律5.預防藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑射頻消融術可根治心動過速常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（二）室性心動過速1.病因①器質性心臟病，如冠心病、心肌病、心瓣膜病、二尖瓣脫垂等②藥物中毒、QT間期延長綜合征、心肺手術等③偶見無尤器質性心臟病患者。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（二）室性心動過速2.臨床表現(xiàn)1）癥狀非持續(xù)性室速的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速，臨床癥狀包括心悸、乏力、眩暈、心絞痛，嚴重者可發(fā)生低血壓、暈厥、休克、急性肺水腫2）體征心律輕度不規(guī)則，第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，第一心音強度經常變化。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（二）室性心動過速3.心電圖檢查①3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12s；T波與QRS主波方向相反。③心室率通常為100～250次/min；心律基本規(guī)則；④竇性P波與QRS波群無固定關系，形成房室分離；⑤心室奪獲與室性融合波常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（二）室性心動過速4.治療無器質性心臟患者，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；有器質性心臟病者應考慮治療。常用的藥物有利多卡因、普魯卡因胺、索他洛爾、普羅帕酮、胺稹酮，還可選用直流電復律。常見心律失常三、陣發(fā)性心動過速（二）室性心動過速5.預防β受體阻斷劑、胺碘酮等預防復發(fā)常見心律失常四、撲動與顫動（一）心房撲動1.病因①持續(xù)性房撲主要見于器質性心臟病，如心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺心病、甲狀腺功能亢進、心包炎、酒精中毒等。②陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質性心臟病者。常見心律失常四、撲動與顫動（一）心房撲動2.臨床表現(xiàn)部分患者無癥狀；大部分患者感到心悸；嚴重者出現(xiàn)心絞痛、心衰、低血壓或休克；可恢復竇性節(jié)律或進展為房顫。常見心律失常四、撲動與顫動（一）心房撲動3.心電圖檢查①P波消失，代之以完全規(guī)則呈踞齒狀的撲動波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1導聯(lián)最為明顯，期間等電位線消失。典型房撲的心房率通常為250～350次/分鐘；②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定。③QRS波群形態(tài)多正常。常見心律失常四、撲動與顫動（一）心房撲動4.治療最有效終止方法是直流電復律還可據(jù)患者情況選用β受體阻滯劑、維拉帕米、洋地黃類藥物、奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥。常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動1.病因①陣發(fā)性房顫：可見于正常人，在情緒激動、運動或急性酒精中毒時發(fā)生；心臟與肺部疾病患者亦可出現(xiàn)房顫。②持續(xù)性房顫：多發(fā)生于原有心血管疾病者，以風濕性心瓣膜病、冠心病、甲狀腺功能亢進性心臟病、高血壓性心臟病、肺心病為常見。常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動2.臨床表現(xiàn)（1）癥狀取決于心室率的快慢心室率不快者癥狀可不明顯；心室率較快者，可有心悸、胸悶，嚴重者可致心絞痛、心力衰竭；部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞，其中以腦栓塞最為常見。常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動2.臨床表現(xiàn)（2）體征①心律絕對不規(guī)則。②心尖區(qū)第一心音強弱不等。③脈搏短絀。常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動3.心電圖檢查①竇性P波消失，代之以大小、間距、形態(tài)均不一的心房顫動波(f波)，頻率350～600次/分。②RR間距絕對不等。③QRS波群形態(tài)基本正常。常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動4.治療治療原則：病因治療，轉復心律，控制心室率，預防復發(fā)和血栓栓塞。1）控制心室率洋地黃、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑2）恢復竇性心律①電復律②藥物復律－胺碘酮常見心律失常四、撲動與顫動（二）心房顫動4.治療3）抗凝治療華法林常見心律失常四、撲動與顫動（三）心室撲動與顫動1.病因①缺血性心臟?、诳剐穆墒СＫ幬铫蹏乐厝毖?、缺血等常見心律失常四、撲動與顫動（三）心室撲動與顫動2.臨床表現(xiàn)意識喪失、呼吸停止、心音消失、脈搏不能觸及、血壓測不到、抽搐常見心律失常四、撲動與顫動（三）心室撲動與顫動3.心電圖檢查1)心室撲動：①無正常的QRS～T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；②撲動波頻率達150～300次/min。2）心室顫動：QRS～T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波。常見心律失常四、撲動與顫動（三）心室撲動與顫動4.治療心肺復蘇常見心律失常五、房室傳導阻滯房室傳導阻滯是指沖動從心房傳到心室的過程中出現(xiàn)傳導延遲或中斷。按阻滯程度可分為：第一、第二、第三度房室傳導阻滯。1.病因心臟器質性疾病、迷走神經張力增高、電解質紊亂、洋地黃中毒。常見心律失常五、房室傳導阻滯2.臨床表現(xiàn)①一度房室阻滯患者通常無癥狀