晚期早產(chǎn)兒兒科醫(yī)生應關注的新問題

關于晚期早產(chǎn)兒兒科醫(yī)生應關注的新問題1第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2全美早產(chǎn)兒出生率美國健康國民2010年的目標之一是將早產(chǎn)兒出生率降低到7.6%但這一數(shù)字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降1981年9.1%1998年11.6%2003年12.3%2005年12.7%2006年12.8%2007年12.7%2008年12.3%第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3全美晚期早產(chǎn)兒出生情況出生率所有的早產(chǎn)兒中晚期早產(chǎn)兒（孕34至36周）是最大的和增長最快的子群(數(shù)量最多、增長最快）1990年以來，<32周活產(chǎn)早產(chǎn)兒出生率仍穩(wěn)定在2%但在1990年和2003年，晚期早產(chǎn)兒增加超過20%，由活產(chǎn)嬰兒的7.3%增加至8.8%。占過去20年早產(chǎn)數(shù)增加的主要部分。2005年晚期早產(chǎn)兒占活產(chǎn)嬰兒的9.1%根據(jù)2005年CDC統(tǒng)計的出生單胎數(shù)據(jù)，晚期早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒的72%1NationalCenterforHealthStatistics.2003finalnatalitydata.DatapreparedbytheMarchofDimesPerinatalDataCenter,200522008NCHSDataBrief:RecentTrendsinInfantMortalityintheUS第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4晚期早產(chǎn)兒組增加最明顯SlidecourtesyofDr.TonseRaju25%increaseinLatePretermGroup第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月52002USData

PercentofPretermSingletonLiveBirths

(<37wks)byWeekofGestation75%ofsingleton

pretermbirths

Source:NCHS,finalnatalitydataPreparedbyMarchofDimesPerinatalDataCenter,April2006.SlidecourtesyofDr.TonseRaju第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月6種族之間的差異：國家統(tǒng)計PretermBirthsasaPercentofLiveBirths,byraceandethnicity,1992to2003.SOURCE:CDC(2004a).InstituteofMedicine,ReportBrief:PretermBirth:Causes,Consequences,andPrevention.July2006**TheDistrictofColumbiamirrorsdisparitiesseenacrosstheUnitedStates:第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月7CDC,2010PretermBirthsintheUS:1990-2008第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月8晚期早產(chǎn)兒：一些定義足月：370/7至416/7周胎齡“近足月”（nearpreterm）：過去用近足月，早于足月，中度早產(chǎn)兒，輕度早產(chǎn)兒，臨界早產(chǎn)兒等名詞描述32-37周出生的嬰兒晚期早產(chǎn)兒：NICHD協(xié)作組2005年推薦用晚期早產(chǎn)兒一詞來描述末次月經(jīng)開始計算的孕周在340/7至366/7周或239-259天出生的嬰兒，且建議停止使用“近足月”這一詞第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月9胎齡FirstdayofLMP10/7Day#Week#259366/7294416/7早產(chǎn)兒足月兒過期兒239340/7晚期早產(chǎn)兒*

Preterm:Priortocompletionof37thweek(366/7weeks;onorbefore259thday)200/7

LatePreterm:Between340/7through366/7weeks(239-259days)*RajuTNK.,HigginsRD,StarkAR,LevenoKJOptimizingCareandOutcomeoftheLatePreterm(Near-Term)PregnancyandtheLatePretermNewbornInfant.

Pediatrics,2006;1181207-14SlidecourtesyofDr.TonseRaju第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月10為什么是“晚期早產(chǎn)兒”—而不是“近足月兒”？“近足月兒”暗示這些嬰兒接近足月，因此接近成熟這可能導致虛假的安全感：出生后第一個小時活力評估不足，新生兒存在高危期過早出院，隨訪計劃不足“晚期早產(chǎn)兒”提示新生兒仍然不成熟，仍然脆弱所有的定義都不能很好的概括，因為成熟是一個連續(xù)的過程第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月11不同孕周單胎剖腹產(chǎn)及順產(chǎn)分娩率

美國1992年和2002年晚期早產(chǎn)兒SlidecourtesyofDr.TonseRajuSource:NCHS,finalnatalitydataPreparedbyMarchofDimesPerinatalDataCenter,April2006.第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月12單胎活早產(chǎn)兒出生率：出生證明上的提前分娩理由68%57%29%41%2.2%3%第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月13晚期早產(chǎn)兒的結(jié)局晚期早產(chǎn)兒的嬰兒死亡率為7.7/1000名活產(chǎn)嬰兒，是足月兒的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早產(chǎn)兒，其中一些是由于并發(fā)癥的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。相對于足月兒而言，晚期早產(chǎn)兒出生成本更大，NICU住院時間更長。新生兒期出院再入院的比例更高晚期早產(chǎn)兒較足月兒其發(fā)育遲緩的風險更大，如小學階段閱讀障礙和數(shù)學成績差，需要特殊教育，滯留在幼兒園時間較長。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月14為何導致晚期早產(chǎn)醫(yī)療干預早期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)：鑒于我們當前的技術進步，錯誤的假設34-36周“足夠接近”計算胎齡錯誤（既往史不詳），所以“早期”引產(chǎn)是意外情況“病人是消費者”文化主導-非醫(yī)療需要的提前分娩和剖腹產(chǎn)早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破（PPROM)：歸因于孕母及胎兒的并發(fā)癥高齡產(chǎn)婦現(xiàn)代生育/不孕不育治療導致多胎妊娠成倍增加第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月15孕39周前分娩的可能原因孕母年齡生育治療多胎妊娠孕母肥胖孕期常見情況高血壓糖尿病妊高癥胎兒監(jiān)視顯示胎兒宮內(nèi)生長受限錯誤計算日期(超聲）多胎妊娠產(chǎn)婦要求既往死產(chǎn)第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月16流行在孕37w及38w出生率胎齡370/7-396/7周出生嬰兒數(shù)量增加14%和21%胎齡37-38周出生嬰兒占活產(chǎn)嬰兒17.5%第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月17晚期早產(chǎn)兒的醫(yī)學問題出生時RDS體溫不穩(wěn)定低血糖喂養(yǎng)困難第一周新生兒黃疸呼吸暫停感染新生兒晚期喂養(yǎng)不良，脫水再次入院嬰兒早期突發(fā)性嬰兒死亡綜合征風險晚期結(jié)局學習障礙&綴學行為問題第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月18晚期早產(chǎn)兒：并發(fā)癥并發(fā)癥頻率(%)OR（95%CI)晚期早產(chǎn)兒足月兒喂養(yǎng)困難327低血糖1653.30(1.1-12.2)黃疸54381.95(1.04-3.67)體溫不穩(wěn)定100infinite呼吸暫停6<0.112.0(1.5-24.3)試管嬰兒2759.14(2.9-37.8)敗血癥37133.97(1.8-9.2)機械通氣3.40.9第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月19晚期早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥新生兒暫時性呼吸急促（剖腹產(chǎn)嬰兒更常見）嚴重低氧性呼吸衰竭，對機械通氣及PS治療需求增加需要ECMO接受體外膜肺治療的新生兒中14.5%為晚期早產(chǎn)兒。晚期早產(chǎn)兒的ECMO并發(fā)癥更高第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月20晚期早產(chǎn)兒低氧性呼吸衰竭的管理在美國約30000晚期早產(chǎn)兒由于圍產(chǎn)期窒息、剖腹產(chǎn)、吸入綜合癥、肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合癥、肺發(fā)育不良和先天性異常等原因?qū)е碌脱跣院粑ソ咝枰粑鼨C支持支持護理及密切監(jiān)測氧合指數(shù)（OI）。最近發(fā)現(xiàn)OI最高值出現(xiàn)在第一個24小時內(nèi)可預測低氧性呼吸衰竭心臟彩超可明確有無右向左分流及肺動脈高壓PS替代治療可降低晚期早產(chǎn)兒對體外膜肺的需求對肺動脈高壓的管理包括了iNO治療如果達到標準可使用體外膜肺。ECMO治療生存率、晚期早產(chǎn)兒及足月兒當中分別74%vs87%第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月21晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題較足月兒而言，晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)困難重重睡得多、耐力差吸吮、吞咽困難體溫維持更困難腸內(nèi)喂養(yǎng)困難時需要靜脈內(nèi)營養(yǎng)（27%vs5%interm）RDS需要更多營養(yǎng)物質(zhì)（2.5-3.0g蛋白質(zhì)）靜脈脂乳對肺功能可能存在副作用，脂肪乳劑中得多不飽和脂肪酸（PUFA),含過多亞油酸，是花生四烯酸合成前列腺素和白三烯的必需物質(zhì)在這些嬰兒中避免高劑量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避免在急性期缺乏出院后的配方奶應該提供22kcal/kg的熱量第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月22晚期早產(chǎn)兒低血糖的原因一過性低血糖孕母葡萄糖輸注先兆子癇藥物：宮縮治療擬交感神經(jīng)藥物糖尿病母親的嬰兒新生兒早產(chǎn)呼吸窘迫雙胎妊娠新生兒敗血癥圍產(chǎn)期缺氧缺血體溫不穩(wěn)定、低體溫紅細胞增多癥某種葡萄糖轉(zhuǎn)運障礙同種免疫血小板減少癥，Rh不合永久性低血糖高胰島素血癥胰島細胞瘤增殖癥Beckwith-WiedemannSyndrome糖尿病母親嬰兒（IDM)內(nèi)分泌紊亂垂體功能不全皮質(zhì)醇缺乏先天性胰高血糖素缺乏代謝紊亂碳水化合物代謝氨基酸代謝脂肪乳代謝第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月23治療新生兒低血糖無癥狀IDM,PT,LGA,SGA風險入院時篩查IDM隨后喂養(yǎng)前篩查其他第一次喂養(yǎng)后篩查或于任何喂養(yǎng)前篩查PT/SGA檢查無疾病24小時后篩查Minibolus…..靜脈輸液靜脈輸液IDM/LGA12小時內(nèi)每3小時再篩查PT/SGA36小時內(nèi)每小時再篩查靜脈輸液無癥狀靜脈輸液﹡隨后喂養(yǎng)每3小時喂養(yǎng)前篩查﹡﹡每2小時喂養(yǎng)一次每小時篩查GoalGoal目標Minibolus…..Minibolus…..血糖水平微量泵入…..：D10W2ml/kg.IVinfusion-D10Wat6-8mg/kg/min第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月24晚期早產(chǎn)兒、SGA、IDM、LGA生后血糖篩查和管理癥狀性低血糖和<40mg/dl→IV葡萄糖出生至4h內(nèi)生后4-24h出生1h內(nèi)喂養(yǎng)每2-3h持續(xù)喂養(yǎng)第1次喂養(yǎng)后30min測血糖喂養(yǎng)前篩查血糖初篩血糖<25mg/dl血糖篩查<35mg/dl喂養(yǎng)和1h后復查喂養(yǎng)和1h后復查<25mg/dl25-40mg/dl<35mg/dl35-45mg/dlIV葡萄糖重新喂養(yǎng)/IV葡萄糖，必要時IV葡萄糖重新喂養(yǎng)/IV葡萄糖，必要時初篩和喂養(yǎng)血糖目標≥45mg/dl葡萄糖劑量=200mg/kg(D10W2ml/kg)和/或IV輸注5-8mg/kg.mim(80-100ml/kg.d)低血糖癥狀：激惹、抖動、擁抱反射夸張、高調(diào)哭、驚厥、嗜睡第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月25晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)后糖代謝關于新生兒低血糖的定義尚未達成共識血糖濃度與低血糖或腦損傷臨床表現(xiàn)無關治療應根據(jù)臨床評估靈活應用，不完全根據(jù)血漿葡萄糖濃度臨床管理應基于四個基本原則：監(jiān)測患兒風險確定血漿葡萄糖濃度低于正常校正血糖水平至正常后癥狀也得到緩解觀察和記錄這些情況第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月26高膽的管理該方法是針對新生兒高膽紅素血癥（levels>17mg/dl）膽紅素值>20mg/dl的風險較足月兒增加8倍（5.2%vs0.7%）約650-1000名大于孕35周的嬰兒中就有一名膽紅素>25mg/dl,1000名中有一名高膽紅素值>30mg/dl第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2735周以上住院嬰兒光療指南≥38周正常兒≥38周高危兒或≥35周正常兒≥35周高危兒第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2835周或以上住院嬰兒換血療法指南≥38周正常兒≥38周高危兒或≥35周正常兒≥35周高危兒第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月29最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒和孕37-38周出生的新生兒在過去十年中，催產(chǎn)閾值降低，導致39周前出生率上升新生兒醫(yī)學和技術的改善推動了引產(chǎn)率上升，從而導致確定胎齡的模式變化由月經(jīng)到超聲計算產(chǎn)前估計胎齡方法有2周左右的誤差第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月30最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒和孕37-38周出生的新生兒從業(yè)人員應該權衡風險：繼續(xù)懷孕與提前分娩對胎兒健康的效益和預期管理告知婦女懷孕期延長（40周）新生兒結(jié)局更好提前生產(chǎn)與剖宮產(chǎn)率提高有關第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月31最佳做法：減少晚期早產(chǎn)兒和孕37-38周生產(chǎn)美國婦產(chǎn)科學已確定預防早產(chǎn)兒出生是一項公共衛(wèi)生重點，督促臨床醫(yī)生控制減少無醫(yī)療原因的39周前自愿生產(chǎn)和剖腹產(chǎn)人數(shù)，沒有醫(yī)療跡象第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月32人類腦生長第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月33您的妊娠是健康的，最好讓您的孩子在胎齡40周出生胎齡35周的胎兒大腦重量僅有40周胎兒的2/3在您妊娠的最后6周，您孩子的大腦增加平衡、協(xié)調(diào)、學習及社會功能，大腦體積增長近兩倍提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子學齡期存在更多的學習、行為問題提前出生的孩子比足月兒更可能存在喂養(yǎng)困難，因為他們無法協(xié)調(diào)吸吮、吞咽和呼吸提前出生的嬰兒可能存在呼吸問題，如窒息，窒息是嬰兒呼吸停止提前出生的孩子更可能死于嬰兒猝死綜合癥（SIDS)。SIDS是嬰兒突然、無預兆的死亡，常在發(fā)生于睡眠時。第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月34預防晚期早產(chǎn)兒出生醫(yī)療干預：提前生產(chǎn)及剖腹產(chǎn)早期超聲正確計算胎齡-鼓勵產(chǎn)前保健從懷孕開始教育病人繼續(xù)懷孕到足月的重要性-即使病對人產(chǎn)生不便倡導婦產(chǎn)科同事宣傳-較長懷孕時間的產(chǎn)婦和胎兒的結(jié)局更好早產(chǎn)：自發(fā)性早產(chǎn)及羊膜早破吸煙、酗酒、濫用藥物-懷孕期間應停止糖尿病、高血壓-嚴格控制，懷孕前開始感染-良好的孕期保健，積極抗感染治療出生缺陷-孕母適當補充葉酸及免疫接種早產(chǎn)-婦科保健，如果需要可進行醫(yī)療或外科干預多胎-明智地使用輔助生育治療社會-降低壓力，適當?shù)纳g隔，避免極端產(chǎn)婦年齡，小于20歲或大于40歲。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3534-36周出生早產(chǎn)兒的短期結(jié)局34至36周出生的新生兒死亡率和病死率較高生后第一周死亡的風險較足月兒高6倍（2.8/1000vs0.5/1000)生后第一年死亡的風險高出3倍（7.9/1000vs2.4/10000)嬰兒猝死綜合癥的風險增加2倍第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月36晚期早產(chǎn)兒的長期預后隨后的發(fā)育遲緩和學校相關的問題所有需要特殊教育的人中有55%是由早產(chǎn)造成的需要特殊教育，包括閱讀和拼寫困難，可能持續(xù)整個兒兒童教育階段8歲和10歲低智商晚期早產(chǎn)腦癱兒幾率高3倍第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月37第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月38第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月39晚期早產(chǎn)兒對產(chǎn)婦造成的后果產(chǎn)后抑郁癥創(chuàng)傷后應激綜合征剖宮產(chǎn)增加的并發(fā)癥傷口感染發(fā)熱的發(fā)病率貧血第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月40圍產(chǎn)期合作：對臨床實踐的影響目標：改善產(chǎn)婦胎兒的結(jié)局醫(yī)護人員承諾服務質(zhì)量所有利益相關者參與改革方案的制定和實施教育：非醫(yī)學需要39周前提前分娩有較大風險，幫助醫(yī)生、護士和病人克服阻力獲得支持第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月41晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：入院標準小于35周或<2300g生后24小時不應該送到母親房間生活，除非在母親的房間可提供密切監(jiān)測及過渡照顧當他們表現(xiàn)出以下功能時可考慮轉(zhuǎn)移到母親房間或足月嬰兒房：溫度穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，喂養(yǎng)前血糖穩(wěn)定，足量合理喂養(yǎng)第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月42晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：院內(nèi)管理出入院時體格檢查精確確定孕周產(chǎn)科基于孕3個月的超聲結(jié)果進行估計如果末次月經(jīng)推算孕周與新生兒檢查有差異結(jié)合檢查結(jié)果使用孕周入院時進行生命體征（HR、RR、BP、T）及脈氧檢查，然后每3-4小時復查，每班復查第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月43晚期早產(chǎn)兒的臨床管理：院內(nèi)管理謹慎使用氧療：如需氧療4小時以上或氧濃度>40%應轉(zhuǎn)入NICU應記錄喂養(yǎng)正式評估結(jié)果喂養(yǎng)記錄。推薦專人每日兩