譽美腎三-多發(fā)性骨髓瘤腎損害的發(fā)病與治療概況

多發(fā)性骨髓瘤腎損害內(nèi)容多發(fā)性骨髓瘤及腎損害流行病學多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤腎損害實驗室及影像學檢查多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期多發(fā)性骨髓瘤及腎損害治療與進展第一頁，共四十七頁。第一頁，共47頁。國家地區(qū)年發(fā)病率（每10萬）中國1美國（非裔）（白種人）男：10.2女：6.7男：4.7女：3.2歐盟5.72多發(fā)性骨髓瘤流行病學多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細胞的惡性腫瘤疾病。異常增生的瘤細胞主要侵潤骨骼和軟組織，產(chǎn)生大量的異常的單克隆免疫球蛋白，導致骨骼破壞、貧血、免疫功能異常和腎損害。該病累及腎臟時可呈多種表現(xiàn)，最常見的是①管型腎?、谀I臟淀粉樣變③輕鏈沉積病。MM占所有腫瘤比例的1%,占血液腫瘤的10%左右。MM所致腎功能不全發(fā)生率為15～40%左右，30%的MM患者就診時血肌酐（Scr）水平即高于正常范圍。第二頁，共四十七頁。第二頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理

（一）MM腎病的發(fā)病機制：MM的發(fā)生可能與輻射接觸、病毒感染、慢性抗原刺激、骨髓微環(huán)境變化（如黏附分子異常表達）及遺傳等因素相關(guān)。50%的MM有核型異常，包括14q32易位，17p和22q缺失及13號染色體的單體和缺失、易位，其中有些發(fā)生頻率且直接與預后相關(guān)，尤其是13號染色體異常。（二）MM腎損害病因病理

1、游離輕鏈蛋白的腎損害MM中異常免疫球蛋白或其片段的重鏈（HC）和輕鏈（LC）的產(chǎn)生比例發(fā)生變化，所產(chǎn)生過多的游離輕鏈即本周氏蛋白（BJP）在引起腎臟損害方面非常重要。尿中λ型輕鏈（LC）患者的腎臟損害高于κ鏈。第三頁，共四十七頁。第三頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理

2.輕鏈蛋白毒性損傷腎小管：輕鏈對近曲血管有直接毒性，表現(xiàn)為細胞空泡變性、脫屑、刷狀緣的缺失、凝固性壞死以及細胞吞噬作用和溶酶體系統(tǒng)性增強，偶見溶酶體內(nèi)晶體結(jié)構(gòu)形成。3.管型阻塞：MM腎損害以管型腎病最常見。MM患者腎小球濾過的輕鏈超過遠端腎小管最大吸收能力，到達遠端腎小管在酸性小管液中THP蛋白形成管型，阻塞了遠端腎小管—即管型腎病。第四頁，共四十七頁。第四頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理4.變性的輕鏈蛋白沉積在腎組織：MM時輕鏈蛋白與沉積在腎小管基底膜、腎小球基膜和系膜區(qū)導致腎輕鏈沉積病。沉積的機制可能與輕鏈蛋白異常糖基化和聚合特性相關(guān)，少數(shù)情況下MM患者κ輕鏈呈線性腎小管基膜沉積，出現(xiàn)嚴重的急性間質(zhì)性腎炎。5.腎淀粉樣變性：MM患者可合并淀粉樣變性，為AL型淀粉樣物質(zhì)，合并淀粉樣變性的MM患者多數(shù)λ輕鏈呈線性在腎小管基膜沉積，出現(xiàn)大量蛋白尿。第五頁，共四十七頁。第五頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理

（二）其他致病因素1.高鈣血癥腎損害：MM分泌大量破骨細胞活化因子導致骨質(zhì)吸收，溶骨破壞引起高鈣血癥，急性高鈣血癥可以導致腎小球濾過率（GFR）下降，慢性高鈣血癥可以引起嚴重的腎小管損傷、腎小管間質(zhì)鈣鹽沉積。2.高尿酸血癥腎損害：MM患者核酸分解代謝增強，產(chǎn)生大量嘌呤代謝產(chǎn)物尿酸，引起高尿酸血癥，化療后大量腫瘤細胞破壞，可導致尿酸沉積腎小管間質(zhì)，誘發(fā)高尿酸腎病。第六頁，共四十七頁。第六頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害發(fā)病機制及病因病理3.高粘滯血癥：MM患者血清中過量的M蛋白可誘發(fā)血中紅細胞聚集形成緡錢狀，增高血粘稠度，并引起腎小動脈及腎小管血管的堵塞，損害腎臟。4.骨髓瘤細胞髓外浸潤：瘤細胞浸潤腎臟加重腎損害5.其他：脫水、造影劑應用、非甾體抗炎藥應用ACEI或ARB藥皆加重MM腎損害，甚至導致急性腎損傷（AKI）。第七頁，共四十七頁。第七頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床表現(xiàn)（一）腎外表現(xiàn)：1.骨骼破壞：骨質(zhì)疏松，多部位溶骨改變。2.浸潤性表現(xiàn)：70%骨髓瘤細胞侵潤至肝脾淋巴結(jié)、腎臟侵潤常見，部分患者還能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)侵潤。3.異常M蛋白相關(guān)癥狀：血小板功能障礙、凝血因子缺乏，導致皮膚以及臟器出血，高粘滯血癥導致視物模糊、心絞痛、心衰等，10%患者發(fā)生輕鏈型淀粉樣變。第八頁，共四十七頁。第八頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床表現(xiàn)

（二）腎臟損害表現(xiàn):部分患者以腎臟損害為首發(fā)癥狀。1.蛋白尿：尿蛋白定量常＜1g/d，若＞1g/d提示腎小球受累，往往尿蛋白定量與定性不相符。2.腎病綜合征：不多見，但輕鏈型和IgD型常見，常由腎臟淀粉樣變或LCDD引起。腎病綜合征多無鏡下血尿、無高血壓、雙腎體積增大、腎小管功能常受損出現(xiàn)腎性糖尿。3.慢性腎小管功能損害：尿中長期排泄LC（以κ型）多見，可引起腎小管上皮細胞LC沉積。臨床表現(xiàn)：尿濃縮功能、酸化功能障礙、遠端或（和）近端腎小管酸中毒以及范可尼綜合征。第九頁，共四十七頁。第九頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害臨床表現(xiàn)4.慢性腎功能不全：發(fā)生率40-70%，半數(shù)以上患者就診時已存在腎功能不全，MM導致的慢性腎功能不全常具有如下特點：貧血出現(xiàn)的早，與腎功能受損程度不成正比，臨床多無高血壓，甚至有時血壓偏低，雙腎體積多無明顯縮小。5.急性腎損傷：管型腎病是導致急性腎損害最重要原因，脫水、感染、藥物（腎毒性藥物、對比劑應用等）、高尿酸血癥、高鈣血癥均為重要誘發(fā)因素。6.尿路感染：由于MM患者全身免疫力低下，加之化療、LC、高鈣血癥導致腎小管病變，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染及菌敗血癥。第十頁，共四十七頁。第十頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害實驗室及影像學檢查（一）實驗室檢查1.血象、骨髓象：中重度貧血、血小板、白細胞計數(shù)一般正常或偏低；骨髓液涂片可見異常漿細胞（骨髓瘤細胞）占比例＞10%2.血清單株球蛋白檢驗：（1）血清免疫球蛋白：單株血清IgA或IgM增多，其他免疫球蛋白降低，則可能為IgA和IgM型MM;血清IgA、IgG、IgM皆低，應檢查IgD及輕鏈，可能為IgD或輕鏈MM。（2）血清蛋白電泳：可見M蛋白，即α2～γ區(qū)形成基底狹窄，高而尖的蛋白峰。（3）血清免疫固定蛋白電泳（進一步確定MM型）并顯著提高MM的診斷敏感性和準確性。第十一頁，共四十七頁。第十一頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害實驗室及影像學檢查3.尿液輕鏈蛋白：以尿液免疫固定電泳檢驗敏感和特異；尿檢：蛋白尿或管型。4.其他生化檢查：①血清鈣：高鈣血癥②血磷及堿性磷酸酶正常③血β2-MG增高④血清乳酸脫氫酶增高⑤白介素-6，可溶性IL-6受體增高⑥C反應蛋白（CRP）增高⑦腎功受損血肌酐升高第十二頁，共四十七頁。第十二頁，共47頁。實驗室檢查第十三頁，共四十七頁。第十三頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害實驗室及影像學檢查

放射線檢查：廣泛的骨質(zhì)疏松，溶骨損害，表現(xiàn)為單個或多個圓形或橢圓形穿鑿樣透亮缺損，也可成蟲咬狀，個別合并病理性骨折，MRI、PET-CT早期可發(fā)現(xiàn)。第十四頁，共四十七頁。第十四頁，共47頁。骨骼檢查第十五頁，共四十七頁。第十五頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理一、腎小管間質(zhì)病變：MM腎損害主要以腎小管-間質(zhì)為主。光鏡下骨髓瘤管型伴周圍巨細胞反應（為MM管型腎病的特征性改變）多見于遠端腎小管和集合管，管型濃稠，中有裂隙。腎小管變性萎縮、腎小管間質(zhì)有時有鈣鹽、尿酸鹽沉積；間質(zhì)炎癥細胞浸潤、纖維化、免疫熒光無特異性，管型中可見κ或λ輕鏈，與骨髓瘤類型無關(guān)，電鏡下骨髓瘤管形一般由許多絲狀、扁長形或菱形結(jié)晶組成，而其他管形成顆粒狀、尖針狀，電子致密度高。第十六頁，共四十七頁。第十六頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理

二、腎小球病變1.淀粉樣變：多發(fā)于輕鏈型或IgD型MM患者，為輕鏈型淀粉樣變（以λ型）為主，臨床呈現(xiàn)腎病綜合征，光鏡下淀粉樣蛋白可沉積于腎臟各組織，以腎小球為主，初期腎小球系膜區(qū)呈無細胞性增寬，晚期毛細血管基底膜增厚，有大量嗜伊紅的物質(zhì)、無細胞結(jié)構(gòu)、淀粉樣物質(zhì)沉積。腎小動脈壁、腎小管基底膜及腎間質(zhì)也受累，剛果紅染色呈磚紅色，偏振光顯維鏡下呈蘋果綠色，電鏡下可見纖維狀結(jié)構(gòu)、無分支、僵硬、紊亂排列。第十七頁，共四十七頁。第十七頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害腎臟病理2.輕鏈沉積病光鏡下腎小球系膜區(qū)被輕鏈蛋白沉積而形成無細胞結(jié)節(jié)硬化；毛細血管受累，確診依靠腎組織免疫熒光檢查，可見游離輕鏈κ或λ（以κ多件）沉積于腎小球系膜結(jié)節(jié)、腎小囊及腎小管基底膜，電鏡檢查可見細顆粒狀電子致密物密集地沉積于腎小球及腎小管基底膜內(nèi)側(cè)。MM合并LCDD時，骨髓瘤管型少見。第十八頁，共四十七頁。第十八頁，共47頁。管型腎病CastNephropathy腎小管管腔內(nèi)見濃稠的蛋白管型伴有裂紋管型伴有多核巨細胞的反應第十九頁，共四十七頁。第十九頁，共47頁。輕鏈沉積病PASM染色：系膜呈結(jié)節(jié)狀

PAS染色：腎小管基底膜增厚，扭曲第二十頁，共四十七頁。第二十頁，共47頁。輕鏈沉積病Κ鏈在腎小球及鮑曼氏囊壁沉積Κ鏈在管基底膜沉積第二十一頁，共四十七頁。第二十一頁，共47頁。輕鏈沉積病—電鏡檢查腎小管基底膜內(nèi)側(cè)可見帶狀電子致密物可見呈顆粒狀電子致密物第二十二頁，共四十七頁。第二十二頁，共47頁。腎淀粉樣變性—剛果紅染色淀粉樣物質(zhì)沉積處（系膜區(qū)、動脈壁呈紅色）第二十三頁，共四十七頁。第二十三頁，共47頁。腎淀粉樣變性—免疫組織化學染色Λ輕鏈在腎小球系膜區(qū)、間質(zhì)小動脈血管壁大量沉積第二十四頁，共四十七頁。第二十四頁，共47頁。腎淀粉樣變性PASM系膜基質(zhì)無細胞性增寬，大量淡染均質(zhì)物質(zhì)沉積第二十五頁，共四十七頁。第二十五頁，共47頁。淀粉樣變性腎病—電鏡檢查系膜區(qū)纖維樣物質(zhì)沉積淀粉樣纖維直徑8-10nm，排列無序第二十六頁，共四十七頁。第二十六頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷MM診斷標準：目前國內(nèi)常用的診斷標準參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》（2008版），診斷標準如下：1.主要標準1）組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查示漿細胞＞0.30，常伴有形態(tài)學改變。2）單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L，IgE＞2g/L，尿中單克隆κ或λ輕鏈＞1g/24h，并排除淀粉樣變。第二十七頁，共四十七頁。第二十七頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷2.次要標準1）骨髓檢查：漿細胞0.10~0.302）單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。3）X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。4）正常免疫球蛋白量降低：IgM＜0.5g/L，IgA＜1.0g/L，IgG＜6.0g/L。凡滿足下列任一條件可診斷為MM：主要標準（1）+（2）；或主要標準（1）+次要標準（2）、（3）、（4）中之一；或主要標準（2）+次要標準（1）、（3）、（4）中之一；或次要標準（1）、（2）+次要標準（3）、（4）中之一。第二十八頁，共四十七頁。第二十八頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷3.最低診斷標準（同時符合下列3項）1）骨髓惡性漿細胞≥0.10或雖＜0.10，但證實為克隆性和（或）活檢為漿細胞瘤。2）血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白3）骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少1項），如血鈣水平升高、腎功能損害、貧血、骨質(zhì)破壞、高黏滯血癥、淀粉樣變、反復細菌感染等，需證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)。第二十九頁，共四十七頁。第二十九頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷

1、單克隆免疫球蛋白（M蛋白）的鑒別：臨床出現(xiàn)M蛋白說明為非生理現(xiàn)象，除MM外，以下情況也會出現(xiàn)M蛋白，需與之鑒別。1）意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）2）Waldenstrom巨球蛋白血癥（WM）3）POEMS綜合征4）系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性5）漿細胞白血病6）孤立性骨髓瘤7）髓外漿細胞瘤第三十頁，共四十七頁。第三十頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷及鑒別診斷8）重鏈病9）慢性淋巴細胞白血病10）B細胞淋巴瘤11）Castleman病12）反應性單克隆免疫球蛋白血癥2.多發(fā)性骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷：骨轉(zhuǎn)移癌具有如下特點可以和MM相鑒別：1）血清堿性磷酸酶（ALP）常升高，為兩者鑒別非常重要的一個指標；2）X線片多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；3）骨髓涂片或活檢可見成堆癌細胞；4）部分患者可查見原發(fā)灶。第三十一頁，共四十七頁。第三十一頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期在診斷MM后，應進行疾病分期。目前常用的分期系統(tǒng)有Durie-Salmon分期和ISS分期

多發(fā)性骨髓瘤Durie-Salmon分期分期標準瘤細胞數(shù)（×1012/m2）Ⅰ期符合以下4項：

1）血紅蛋白＞100g/L2）血清鈣≤2.6mmol/L＜0.63）正常或僅有孤立性骨損害

4）IgG＜50g/LIgA＜30g/L

尿輕鏈M蛋白＜4g/24hⅡ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之間0.6~1.2Ⅲ期

符合下述一項或以上：

1）血紅蛋白＜85g/L2）血清鈣＞3.0mmol/L＞1.23）3處以上骨損害

4）IgG＞70g/LIgA＞50g/L

尿輕鏈M蛋白＞12g/24h第三十二頁，共四十七頁。第三十二頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害分期

國際分期體系（ISS分期）分期指標Ⅰ期血清β2-MG＜3.5mg/L和血清清蛋白＞35g/LⅡ期介于Ⅰ期和Ⅲ期之間、血清清蛋白＜35g/L

Ⅲ期血清β2-MG＞5.5mg/L第三十三頁，共四十七頁。第三十三頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害的評估1、腎臟病伴有如下情況，進行骨髓穿刺加活檢及血、尿免疫固定電泳1）年齡＞40歲不明原因的腎功能不全；2）貧血與腎功能損害程度不成正比；3）腎病綜合征不突出，血壓偏低；4）早期腎功能不全伴高鈣血癥；5）血沉明顯增快，丙種球蛋白血癥，多易感染；6）高尿酸血癥而腎功能正常；7）骨痛伴病理性骨折；8）原因不明伴近端腎小管酸中毒9）原因不明的腎性尿崩癥10）成人范可尼綜合癥第三十四頁，共四十七頁。第三十四頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤腎損害的評估

2、腎穿活檢指征1）腎小球損害為主，伴蛋白尿＞1g/24h；2）出現(xiàn)病因病理難以解釋的急性腎損傷；第三十五頁，共四十七頁。第三十五頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療近年來，MM化療進展很大，新型藥物和外周血自體干細胞移植（ASCT）的應用，使MM患者療效明顯提高，預后改善。當前推薦的MM化療模式如圖表

初發(fā)誘導治療+新型藥物

移植年齡≤65歲非移植年齡＞65歲常規(guī)化療+新型藥物

VD,PADRDTD\VTD治療目標：完全緩解ASCT:鞏固治療手段MP+新型藥物MPTMPVMPR治療目標：完全緩解第三十六頁，共四十七頁。第三十六頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

一、多發(fā)性骨髓瘤治療多發(fā)性骨髓瘤及腎損害新藥應用：1、誘導骨髓瘤細胞凋亡的藥物1）蛋白酶體抑制劑硼替佐米（bortezomib）是一種合成的高選擇性26S硼酸鹽蛋白酶體抑制劑，可作用于包括血液系統(tǒng)腫瘤的多種人類腫瘤細胞系，是治療MM最有前途的新藥。蛋白酶體參與多種蛋白質(zhì)和調(diào)節(jié)蛋白的降解過程，選擇性抑制蛋白酶體可以穩(wěn)定細胞周期調(diào)節(jié)蛋白，干擾細胞增殖誘導細胞調(diào)節(jié)和抗血管生成，其聯(lián)合治療方案（與地塞米松、美法侖、沙利多胺、環(huán)磷酰胺等聯(lián)合治療）有效率可達50%~80%，其中CR及接近完全緩解（nearCR）的比率達20%~40%，療效遠優(yōu)于傳統(tǒng)化療。該藥標準劑量為1.3mg/m2,第1、4、8、11天給藥，然后停藥10天，3周1個療程。不管后續(xù)干細胞移植與否，硼替佐米為基礎(chǔ)的化療目前已作為MM的一線治療，包括VD方案、PAD方案及MPB方案等。第三十七頁，共四十七頁。第三十七頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療2）三氧化二砷（AS2O3）可直接抑制骨髓瘤細胞，抗血管生成，誘導骨髓瘤細胞凋亡，分化以及促進LAK淋巴細胞的殺骨髓瘤細胞作用。其為非細胞毒藥物，很少與傳統(tǒng)化療藥物交叉耐藥，較小劑量即可發(fā)揮療效。是治療難治性、復發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤又一備選藥物第三十八頁，共四十七頁。第三十八頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

2、免疫調(diào)節(jié)劑沙利度胺（thalidomide）是第一個被證實治療MM有效的免疫調(diào)節(jié)藥物，其通過移植血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）的表達，促進新生血管內(nèi)皮細胞凋亡，改變腫瘤細胞和基質(zhì)細胞之間的相互作用，并能通過調(diào)節(jié)細胞因子的分泌而影響腫瘤生長和生存；經(jīng)自由基介導造成細胞DNA氧化損傷直接殺傷腫瘤細胞；促進白介素-2（IL-2）和γ-干擾素（γ-IFN）分泌，增強自然殺傷細胞（NK細胞）對腫瘤的殺傷力。第三十九頁，共四十七頁。第三十九頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

沙利度胺主要用于難治性或多發(fā)性骨髓瘤，起始量200mg/d，每2周增加200mg直至最大劑量800mg/d。300-400mg/d對多數(shù)患者有效，大多數(shù)患者不能耐受大于600mg/d的劑量。沙利度胺可致靜脈血栓形成，末梢神經(jīng)病變、便秘、嗜睡、先天畸形、甲狀腺功能減退癥、中性粒細胞減少和高鉀血癥。雷利度安（lenalidomide）為沙利度胺衍生物，主要由腎臟排泄，腎功能不全患者慎用。第四十頁，共四十七頁。第四十頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

（二）、傳統(tǒng)化療（常用）1、MP方案：美法侖6~8mg/m2.d及潑尼松40~60mg/d，服用4-7天，間隔4~6周再給藥。完全緩解率3%，有效率40~60%。副作用：腎毒性及骨髓抑制。2、VAD及相關(guān)方案：長春新堿、多柔比星連續(xù)輸注4天，同時聯(lián)合大劑量地塞米松。對早期患者有效率60~80%，完全緩解率可達10%。副作用：腎毒性相對較小，骨髓抑制輕，可選用為ASCT前清髓方案。第四十一頁，共四十七頁。第四十一頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療（三）大劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植大劑量化療（HDT）的治療目標是獲得完全緩解，包括大劑量美法侖合用或不合用其他細胞毒藥物或全身輻射，同時需要外周血干細胞支持。年齡＜65歲的初診患者，HDT-ASCT應被視為基本治療措施之一。年齡＞75歲不推薦此方案。第四十二頁，共四十七頁。第四十二頁，共47頁。多發(fā)性骨髓瘤及腎損害的治療

（四）骨髓瘤的對癥治療1、二膦酸鹽:有利于減緩骨痛，減輕骨骼相關(guān)病變?nèi)缛芄菗p害。進行化療的MM患者宜長期使用二膦