小兒腦癱診斷與治療

小兒腦癱診斷與治療第一頁(yè)，共67頁(yè)。第二頁(yè)，共67頁(yè)。什么是小兒腦癱（CP）

小兒腦癱的定義：（1988年7月我國(guó)第一屆全國(guó)腦癱座談會(huì)佳木斯會(huì)議確定）

是指小兒出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)因各種原因所致的一種非進(jìn)性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，同時(shí)經(jīng)常伴有癲癇、智力低下及語(yǔ)言、視聽(tīng)覺(jué)等多種障礙。

第三頁(yè)，共67頁(yè)。2006年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì)提出的小兒腦性癱瘓定義：自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。第四頁(yè)，共67頁(yè)。

腦癱三要素：

（1）發(fā)育時(shí)期（2）非進(jìn)行性（3）永久性第五頁(yè)，共67頁(yè)。如何了解和認(rèn)識(shí)小兒腦癱

第六頁(yè)，共67頁(yè)。

首先：

需要對(duì)人的大腦以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)和功能有一個(gè)概括性了解。第七頁(yè)，共67頁(yè)。錐體外系錐體束脊髓前角細(xì)胞及其神經(jīng)軸神經(jīng)肌接頭小腦肌肉

第八頁(yè)，共67頁(yè)。第九頁(yè)，共67頁(yè)。其次：對(duì)有關(guān)小兒正常神經(jīng)精神發(fā)育的特點(diǎn)有所了解和掌握。A：小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育：二抬（抬頭）、四翻（翻身）、六會(huì)坐（坐立）、七滾（打滾）、八爬（爬行）、周會(huì)走（走路）正常小兒動(dòng)作發(fā)育有著從上而下（從頭到尾），由近到遠(yuǎn)（由關(guān)節(jié)的近端到遠(yuǎn)端），由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由粗大到精細(xì)和先正面后反面等規(guī)律。第十頁(yè)，共67頁(yè)。B：小兒智力發(fā)育規(guī)律：一哭（一月）、二笑（二月）、三認(rèn)母（三月）、大笑（四月）、大叫（五月）、認(rèn)生人（六月）、爸媽（七月）、噠噠（八月）、依呀語(yǔ)（九月）、再見(jiàn)（十月）、學(xué)話（十一月）、會(huì)逗人（十二月）第十一頁(yè)，共67頁(yè)。最后：需要對(duì)小兒腦癱的病因、癥狀和體征有一個(gè)全面和系統(tǒng)的了解、才能作出比較準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)有致腦損傷的高危因素存在,根據(jù)引起腦癱形成時(shí)期分為：產(chǎn)前危險(xiǎn)因素；產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素；產(chǎn)后危險(xiǎn)因素.第十三頁(yè)，共67頁(yè)。產(chǎn)前：父母吸煙、酗酒、先兆流產(chǎn)、妊娠用藥、接觸毒物、外傷、妊娠中毒癥、感染、糖尿病、胎盤功能不良產(chǎn)時(shí)：臀位分娩、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或急產(chǎn)、生后窒息、早產(chǎn)兒、未成熟兒或巨大兒、雙胎或多胎、核黃疸等。產(chǎn)后：頭部外傷、顱內(nèi)出血、驚厥、感染（顱內(nèi)感染）、中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙等。其中早產(chǎn)、窒息、黃疸最為多見(jiàn)。第十四頁(yè)，共67頁(yè)。腦損傷的早期癥狀：指患兒在6個(gè)月前或9個(gè)月前所表現(xiàn)出來(lái)的腦性癥狀.第十五頁(yè)，共67頁(yè)。第十六頁(yè)，共67頁(yè)。有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常，歸納起來(lái)就是：（1）中樞性運(yùn)動(dòng)障礙

由大腦所控制和調(diào)節(jié)的隨意運(yùn)動(dòng)的障礙表現(xiàn)為①運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后粗大運(yùn)動(dòng)明顯落后于正常同齡兒童三個(gè)月以上②自主運(yùn)動(dòng)困難，出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)和異常的運(yùn)動(dòng)模式第十七頁(yè)，共67頁(yè)。第十八頁(yè)，共67頁(yè)。第十九頁(yè)，共67頁(yè)。第二十頁(yè)，共67頁(yè)。第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。（2）肌張力和姿勢(shì)異常

肌張力異?？傮w上有三種形式：肌張力亢進(jìn)肌張力低下肌張力高低變化不定第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。(3)反射異常腦癱患兒生理反射（如膝反射、肱二頭肌反射）活躍或亢進(jìn)，有時(shí)還可以引出病理反射（如踝陣攣）。此外腦癱小兒還表現(xiàn)為原始反射延緩消失、保護(hù)性反射減弱或不出現(xiàn)。第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。小兒腦癱的常見(jiàn)伴隨癥狀有：

（1）精神發(fā)育遲滯主要表現(xiàn)為智力落后于正常兒童，約有50%的腦癱患兒有程度不同的智力落后。

（2）視力、聽(tīng)力障礙（3）語(yǔ)言障礙約有1/3-2/3的腦癱患兒存在程度不同的語(yǔ)言發(fā)育障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育遲緩和構(gòu)音障礙。第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。（4）癲癇發(fā)作約有1/3-1/4的腦癱患兒在不同年齡段都有癲癇發(fā)作，其中主要見(jiàn)于痙攣型并伴有智力低下的患兒，一般在手足徐動(dòng)型和共濟(jì)失調(diào)型患兒中相對(duì)少見(jiàn)。

（5）情緒、行為精神活動(dòng)的障礙主要表現(xiàn)為：好哭、任性、固執(zhí)、孤僻、易激動(dòng)、古怪、情感脆弱、情緒不穩(wěn)、多動(dòng)、動(dòng)作散緩以及自殘和強(qiáng)迫行為等。伴有闐癇的患兒此表現(xiàn)尤為明顯。

（6）其它體格發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低、經(jīng)常伴有上感、腹瀉等。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。

需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓（如遺傳代謝病、腫瘤病等）及正常兒童的一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后（肥胖等）第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡落后3個(gè)月以上者第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。小兒腦癱診斷原則：1、有引起腦癱的原因。2、有腦損傷的神經(jīng)發(fā)育學(xué)異常表現(xiàn)。3、有不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)。第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。小兒腦癱的診斷要點(diǎn)：

1．在出生前至出生后一個(gè)月內(nèi)有致腦損傷的高危因素存在2．在嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀3．有腦損傷的神經(jīng)學(xué)異常,例如中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)和反射異常.4．常伴隨有智力低下、言語(yǔ)障礙、驚厥、感知覺(jué)障礙及其它異常5．需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓（代謝病、腫瘤病等）及正常兒童的一過(guò)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育滯后（肥胖等）6．運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡落后3個(gè)月以上者第三十頁(yè)，共67頁(yè)。輔助檢查：腦性癱瘓的診斷主要依靠病史及體格檢查，腦電圖、腦CT及腦MRI不能起主要作用，腦CT及腦MRI能了解顱腦結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，對(duì)探討腦性癱瘓的病因及判斷預(yù)后可能有所幫助，但不能據(jù)此肯定或否定診斷，腦電圖可以了解是否合并癲癇，對(duì)指導(dǎo)治療有參考價(jià)值。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。小兒腦癱的臨床分型：第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。

1、根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)分型第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。（1）痙攣型：最常見(jiàn)（約占全部病人的60%-70%）表現(xiàn)為肌張力增高。第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。（2）不隨意運(yùn)動(dòng)型(手足徐動(dòng)型)：也常見(jiàn)（約占腦癱患兒的20%）表現(xiàn)為肌張力不穩(wěn)定第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。3）失調(diào)型（共濟(jì)失調(diào)型）約占5%較少見(jiàn)表現(xiàn)為肌張力低或不穩(wěn)定第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。（4）肌張力低下型：臨床表現(xiàn)為缺乏抗重力能力，患兒呈低緊張狀態(tài)，自主運(yùn)動(dòng)功能低下。此型腦癱較少見(jiàn)，多為某些類型腦癱的早期表現(xiàn)，以后多可轉(zhuǎn)型。（5）混合型：許多腦癱患兒呈現(xiàn)出不止一種類型的特征。如：某些小兒為痙攣型腦癱并伴有不隨意運(yùn)動(dòng)型（手足徐動(dòng)型）。

第四十頁(yè)，共67頁(yè)。

2、根據(jù)肢體障礙的情況分型：第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。

得了腦癱后應(yīng)該怎么辦

第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。

1、對(duì)該病應(yīng)具有正確的態(tài)度第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。孩子得了腦癱是可以治療的

第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。腦性癱瘓治療原則：１.早發(fā)現(xiàn)．早診斷．早治療。嬰幼兒運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，一旦發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常，盡早加以糾正，容易取得較好的效果。２.遵循小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，循序漸進(jìn)促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。腦性癱瘓治療原則：３.綜合治療：利用各種有益手段對(duì)患兒進(jìn)行全面綜合治療，除針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙治療外，對(duì)合并的語(yǔ)言障礙．智力低下．癲癇．行為異常等也需要進(jìn)行干預(yù)，還要培養(yǎng)患兒對(duì)日常生活．社會(huì)交往以及將來(lái)從事某種職業(yè)的能力。第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。腦性癱瘓治療原則：４.家庭訓(xùn)練和醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)相結(jié)合：腦性癱瘓的康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，短期醫(yī)院治療不能取得良好的效果，許多治療需要在家庭里完成，家長(zhǎng)和醫(yī)生密切配合．共同制定培訓(xùn)計(jì)劃．評(píng)估訓(xùn)練效果。第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。何時(shí)診斷才算早期診斷：目前普遍認(rèn)為在出生后0-6個(gè)月內(nèi)診斷者尚為早期，其中在出生0-3個(gè)月診斷者又稱為超早期診斷。第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。小兒腦性癱瘓的康復(fù)治療目標(biāo)

是力求功能盡量正?；?，使患兒日常生活基本自理，入校學(xué)習(xí)，回歸社會(huì)，將使腦癱患兒盡可能同正常人一樣生活達(dá)到殘而不廢。第五十頁(yè)，共67頁(yè)。

康復(fù)治療的途徑

殘而不廢替代改善代償?shù)谖迨豁?yè)，共67頁(yè)。改善：通過(guò)訓(xùn)練和其他措施改善生理功能代償：通過(guò)各種矯形器和輔助具，使減弱的功能得到放大或增強(qiáng)。替代：通過(guò)某些器具，替代喪失的生理功能。第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。2、小兒腦癱的主要治療方法和選擇（1）.運(yùn)動(dòng)療法（軀體訓(xùn)練PT、技能訓(xùn)練OT）（2）.語(yǔ)言訓(xùn)練（ST）（3）.特殊教育（4）.理療，如電療等（5）.水療（6）.中醫(yī)療法（如針灸、推拿、中藥熏蒸等）（7）.磁療、超聲、肌電生物反饋療法、高壓氧、矯形器應(yīng)用、手術(shù)、神經(jīng)阻滯療法及藥物治療等綜合康復(fù)。第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。影響小兒腦癱康復(fù)治療效果的因素有：

一、患兒自身病情

二、治療方法的選擇

三、家長(zhǎng)的配合程度第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。一、患兒自身病情1、早產(chǎn)（胎齡<30周），足月小樣兒；2、嚴(yán)重的不隨意運(yùn)動(dòng)型（手足徐動(dòng)型），且年齡超過(guò)3周歲；3、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；4、體質(zhì)較差，反復(fù)呼吸道感染；5、合并癲癇，如嬰兒痙攣癥；6、異常姿勢(shì)較重及原始反射殘存的，如ATNR、TLR等；7、伴隨有關(guān)節(jié)畸形（如膝過(guò)伸）、肌肉變性及肌肉攣縮的；8、重度的智力低下和聽(tīng)覺(jué)障礙者；9、視覺(jué)障礙（如視神經(jīng)萎縮、皮質(zhì)盲等）；10、適應(yīng)訓(xùn)練情況差（易哭鬧、過(guò)度緊張等）。第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。二、治療方法選擇目前國(guó)際上公認(rèn)的腦癱治療方法為綜合康復(fù)治療。1、全面康復(fù)：對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、語(yǔ)言能力、心理素質(zhì)、體能和社會(huì)適應(yīng)能力等進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練。第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。2、功能訓(xùn)練為主：遵循兒童神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，以兒童實(shí)際生活需要的功能為目標(biāo)設(shè)定訓(xùn)練計(jì)劃。3、強(qiáng)調(diào)個(gè)訓(xùn)化訓(xùn)練：要根據(jù)每個(gè)患兒的實(shí)際情況制定切合實(shí)際的近期和遠(yuǎn)期的訓(xùn)練目標(biāo)（康復(fù)評(píng)估)。第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。4、注重認(rèn)知能力開(kāi)發(fā)：認(rèn)知能力的開(kāi)發(fā)大于運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，尤其是嬰幼兒。5、提倡主動(dòng)訓(xùn)練：可以激發(fā)患兒的興趣和參與意識(shí)，提高認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)能力和社交能力（如引導(dǎo)式教育）。第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。6、中醫(yī)治療：針灸、推拿、中藥熏洗對(duì)腦癱的治療有一定的作用。7、水療：患兒在水中能產(chǎn)生更多的自主活動(dòng)，肌張力得到改善，對(duì)呼吸也有調(diào)整作用，尤其適合小嬰兒（設(shè)備條件限制）。8、矯形器的應(yīng)用:保護(hù)關(guān)節(jié)，糾正異常姿勢(shì)；早期應(yīng)用可以防止關(guān)節(jié)畸形。第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。9、手術(shù)治療：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥（單純痙攣、無(wú)明顯的固定攣縮畸形、有一定的認(rèn)知能力IQ＞70分、年齡＞4歲），術(shù)后一定還要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。10、神經(jīng)干細(xì)胞移植：目前還在實(shí)驗(yàn)階段,以及倫理和準(zhǔn)入問(wèn)題。第六十頁(yè)，共67頁(yè)。11、藥物治療：注射A型肉毒桿菌毒素和口服巴氯芬等對(duì)降低痙攣型腦癱患兒肌張力短期是有效果，要積極配合康復(fù)訓(xùn)練。營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物和活血化瘀藥物治療，尚需要進(jìn)一步循征醫(yī)學(xué)依據(jù)。12、高壓氧治療、電療、磁療和腦超聲等諸多治療方法尚無(wú)大樣本的臨床對(duì)照研究。第六十一頁(yè)，共67頁(yè)。總之：治療方法的選擇

全面、個(gè)性、適合注意事項(xiàng)：1、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱：要避免過(guò)度刺激，可以做一些皮膚脫敏療法。2、有異常運(yùn)動(dòng)模式：要做分離運(yùn)動(dòng)，糾正這種模式。3、偏癱患兒：要做限制一誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療。

第六十二頁(yè)，共67頁(yè)。4、注重日常生活能力訓(xùn)練（ADL):康復(fù)護(hù)理要盡早介入。5、避免過(guò)度治療：流水線式治療易造成患兒運(yùn)動(dòng)疲勞，影響康復(fù)效果。第六十