系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病第一頁，共44頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種累及全身各個臟器和組織的自身免疫性疾病SLE最常侵犯人體三大部位:皮膚黏膜、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)SLE主要死因：腎臟病變、繼發(fā)感染、狼瘡腦病第二頁，共44頁。概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并的精神神經(jīng)系統(tǒng)損害，可以是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性損害的后果，有時也稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍神經(jīng)病。第三頁，共44頁。狼瘡腦病發(fā)病率：50-75%多出現(xiàn)在SLE發(fā)病1～3年內(nèi),出現(xiàn)于疾病的急性期或終末期神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡病死率20%出現(xiàn)早預(yù)后差第四頁，共44頁。鑒別高血壓腎性高血壓腎性腦病感染性腦病藥物（激素等）第五頁，共44頁。發(fā)病機(jī)制免疫復(fù)合物沉積血管炎管腔狹窄、閉塞抗神經(jīng)抗體、抗心磷脂抗體（局灶）、抗核抗體P蛋白（彌漫）等導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫損傷抗心磷脂抗體直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的磷脂成分,使內(nèi)皮細(xì)胞和血小板遭受損害,導(dǎo)致小血栓形成,造成微小梗死灶、出血、水腫和腦組織軟化第六頁，共44頁。病理血管病變主要為急性壞死性血管炎,多累及小動脈及微小動脈。因ＤＮＡ及抗ＤＮＡ等免疫復(fù)合物沉積引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)?；顒悠谝岳w維素樣壞死為主；慢性期血管壁纖維化增厚,管腔狹窄。第七頁，共44頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)精神障礙神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇腦血管病顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)病脊髓病變運(yùn)動障礙肌肉改變頭痛第八頁，共44頁。精神障礙

第九頁，共44頁。精神障礙－－臨床表現(xiàn)精神病樣反應(yīng)器質(zhì)性腦病綜合征情感障礙和神經(jīng)癥反應(yīng)第十頁，共44頁。

神經(jīng)系統(tǒng)損害

第十一頁，共44頁。癲癇發(fā)病率：5－57％，平均15％可發(fā)生于疾病早期，但最常見于疾病晚期，病人常在發(fā)作后數(shù)天至一個月內(nèi)死亡。發(fā)作類型多樣：大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作、Jacksonianepilepsy原因：大腦皮層前中央回運(yùn)動中樞的血管受侵，高血壓、尿毒癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等第十二頁，共44頁。腦血管病發(fā)病率：國內(nèi)2－5％，國內(nèi)7.5-15%表現(xiàn)：偏癱、偏輕癱、偏身感覺障礙、視野缺損、失語等。原因：小血管炎造成血管閉塞、破裂出血；血小板減低引起顱內(nèi)或腦內(nèi)出血；高血壓、尿毒癥造成高血壓腦病、腦水腫、腦出血。第十三頁，共44頁。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：除視乳頭水腫外常無其他神經(jīng)定位體征。CSF檢查僅壓力升高，C4降低，余正常原因：免疫復(fù)合物沉積在腦內(nèi)小血管，使血管通透性增加，發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高；腦室脈絡(luò)膜損害引起腦脊液分泌過多。第十四頁，共44頁。顱神經(jīng)麻痹以運(yùn)動性顱神經(jīng)為主，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ表現(xiàn)：復(fù)視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經(jīng)痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺減退等原因：供應(yīng)顱神經(jīng)的小血管發(fā)生血管炎第十五頁，共44頁。脊髓病變發(fā)病率：3－4％常發(fā)生于SLE活動期，損害常位于胸段，常表現(xiàn)為雙下肢無力，甚至截癱，胸段以下感覺減退或消失，括約肌障礙。橫貫性脊髓炎預(yù)后差，常因繼發(fā)性感染而死亡病理：脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性壞死、軟化。第十六頁，共44頁。運(yùn)動障礙發(fā)病率4％表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、舞蹈指劃樣運(yùn)動（女性多見）、偏側(cè)投擲癥等原因：小血管炎，小腦和或基底節(jié)病變第十七頁，共44頁。周圍神經(jīng)病發(fā)病率：3－18％表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，似多神經(jīng)炎；腦脊液蛋白－細(xì)胞分離，似格林－巴利；單神經(jīng)炎；多發(fā)性單神經(jīng)炎原因：營養(yǎng)神經(jīng)的營養(yǎng)血管發(fā)生閉塞性小動脈炎；神經(jīng)根、周圍神經(jīng)發(fā)生髓鞘脫失及軸索變性第十八頁，共44頁。肌肉損害肌肉疼痛、肌肉酸軟表現(xiàn)：自發(fā)性肌痛、多發(fā)性類肌炎肌病、重癥肌無力癥狀群第十九頁，共44頁。頭痛為SLE患者常見主訴緊張性或肌收縮性頭痛偏頭痛樣頭痛血管痙攣、高血壓、尿毒癥、顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染引起的頭痛第二十頁，共44頁。無菌性腦膜炎偶見于SLE病人,可為首發(fā)癥狀或發(fā)生于SLE早期。表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征,腦脊液檢查示:輕度細(xì)胞增多(200×106/L～300×106/L),以淋巴細(xì)胞為主,蛋白輕度增高,補(bǔ)體降低和免疫復(fù)合物陽性。注意排除藥物性(主要是非甾體抗炎藥)和感染性因素。認(rèn)為與免疫復(fù)合物沉積于脈絡(luò)叢有關(guān)。第二十一頁，共44頁。假性腦瘤以良性顱內(nèi)高壓為特征,病人可出現(xiàn)頑固性頭痛,視神經(jīng)乳頭水腫而無其它局灶癥狀。主要見于兒童SLE,或激素快速撤離時。也可能與硬腦膜竇道栓塞有關(guān)第二十二頁，共44頁。WEST1994分類彌漫性病變：精神障礙、意識障礙局灶性病變：腦血管病、橫貫性脊髓炎、運(yùn)動障礙抽搐其他：頭痛、無菌性腦脊髓膜炎、假性腦瘤第二十三頁，共44頁。檢查

第二十四頁，共44頁。相關(guān)抗體抗神經(jīng)元抗體與器質(zhì)性腦綜合征、精神癥狀、癲癇等廣泛性癥狀有關(guān)抗核抗體P蛋白(ｒＲＮＰ)抗體與精神癥狀有關(guān),抗磷脂抗體(ＡＣＬ)與多數(shù)局灶性病變密切相關(guān)抗淋巴細(xì)胞毒抗體與器質(zhì)性腦綜合征相關(guān)第二十五頁，共44頁。腦脊液壓力增高蛋白增高（1ｇ/Ｌ以下）白細(xì)胞增高（低于100×106/Ｌ）糖、氯化物多正常抗核抗體ＡＮＡ及抗ｄｓＤＮＡ多陰性。第二十六頁，共44頁。腦電圖多見異常但缺乏特異性第二十七頁，共44頁。影像學(xué)表現(xiàn)—CT腦白質(zhì)低密度改變——最常見腦梗死——大腦半球單側(cè)或雙側(cè)散在多發(fā)皮層下斑片狀低密度影,邊界模糊,分布于頂枕葉或顳頂葉,增強(qiáng)邊緣區(qū)可見輕度強(qiáng)化。亦有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在腦干基底節(jié)區(qū)可見圓形或橢圓形邊界清楚的低密度影。腦萎縮——彌漫性中度以下腦萎縮,表現(xiàn)為腦溝均勻性增寬,中度者可伴有腦裂或腦池擴(kuò)大。基底節(jié)區(qū)鈣化——均位于尾狀核或蒼白球,呈對稱性高密度影。腦出血——顱內(nèi)或椎管內(nèi)硬膜下硬膜外血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室擴(kuò)張脫髓鞘第二十八頁，共44頁。雙側(cè)頂葉均見片狀低密度影第二十九頁，共44頁。右側(cè)顳枕葉皮髓質(zhì)區(qū)見大片狀低密度影第三十頁，共44頁。增強(qiáng)掃描病灶周邊見條片狀強(qiáng)化第三十一頁，共44頁。影像學(xué)表現(xiàn)—MRIＴ1ＷＩ可為低或等信號,伴有出血時為高信號Ｔ2ＷＩ為高信號。病變部位多位于額、頂葉白質(zhì)區(qū)以腦梗死、腦出血常見鈣化顯示不敏感無明確腦萎縮征象第三十二頁，共44頁。第三十三頁，共44頁。影像學(xué)檢查的價值—CT明確有無ＳＬＥ腦內(nèi)損害其次判斷病變的性質(zhì)以及病變的時期進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療最后可用于估計ＳＬＥ腦病的預(yù)后,結(jié)合臨床化驗(yàn)指標(biāo)觀察療效檢查方便,價格低廉,適用于ＳＬＥ腦病的首選檢查方法。但對ＳＬＥ腦病缺乏特異性。ＣＴ對ＳＬＥ腦病的診斷可提供可靠依據(jù)。第三十四頁，共44頁。影像學(xué)檢查的價值—MRIＭＲ具有高的分辨力,能發(fā)現(xiàn)微小病灶,輕微的腦白質(zhì)病變敏感性高。多方位成像,病灶定位準(zhǔn)確,且無電離輻射損害,ＳＬＥ腦病有著典型ＭＲ信號變化,優(yōu)于ＣＴ。因此文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)臨床疑有ＳＬＥ腦病時,ＣＴ可首選檢查以輔助臨床診治,若ＣＴ無陽性發(fā)現(xiàn),可申請ＭＲ進(jìn)一步檢查第三十五頁，共44頁。其他單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)不但能顯示解剖學(xué)損害部位,還能顯示功能性低灌注區(qū)域。正電子發(fā)射斷層掃描(PET)可反映大腦各部位的細(xì)胞代謝情況,更敏感地定位診斷腦細(xì)胞損害,但價格昂貴。第三十六頁，共44頁。診斷ＳＬＥ腦病的確診主要靠臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。如在ＳＬＥ病程中,一旦突然出現(xiàn)癲癇,精神異?；蛴心X定位癥狀體征,頭顱ＣＴ顯示腦實(shí)質(zhì)損害或腦萎縮,排除腦血管病、腦寄生蟲、腦腫瘤等疾病,可以考慮該病診斷。第三十七頁，共44頁。鑒別診斷：激素性精神障礙以情感障礙為主要表現(xiàn)，很像躁狂抑郁性精神病，較少表現(xiàn)為精神分裂樣癥狀真正由激素引起的精神障礙不到5％撤藥三天，看有無好轉(zhuǎn)第三十八頁，共44頁。治療糖皮質(zhì)激素“沖擊”治療：甲強(qiáng)龍1givdripX3day，然后口服強(qiáng)的松40－100mg/d和靜滴CTX400－800mg2周1次第三十九頁，共44頁。治療----對癥精神障礙者：抗精神病藥（氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氮氯平）抗抑郁藥（MAOI、tricyclics）抗焦慮藥（安定）癲癇：抗癲癇藥腦血管閉塞：溶纖藥、抗凝藥顱神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)病：維生素制劑頭痛：抗焦慮藥、麥角黃制劑第四十頁，共44頁。治療抗