護(hù)理不良事件警示教育

護(hù)理安全警示教育

主講人：孫會(huì)2017.05鄒城市石墻鎮(zhèn)衛(wèi)生院

護(hù)理不良事件警示教育何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。2017.05護(hù)理不良事件警示教育護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。2017.05護(hù)理不良事件警示教育根據(jù)ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下１無：沒有傷害。２輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害。３中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害。４嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。５死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。2017.05護(hù)理不良事件警示教育下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？ＷＨＹ1)

口服藥錯(cuò)發(fā)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯(cuò)配，造成藥液浪費(fèi)，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。

3)

留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2017.05護(hù)理不良事件警示教育下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)

1)

口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；錯(cuò)配，造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。

3)

留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時(shí)執(zhí)行，影響療效，延長療程。

2017.05護(hù)理不良事件警示教育常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在我們身邊的事給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：１、２２床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+奧西康靜脈滴注，護(hù)士認(rèn)為３２床加好的也是此藥，結(jié)果誤輸入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+地米10mg,加藥護(hù)士從自備藥中取用。下午中班護(hù)士領(lǐng)藥后，發(fā)現(xiàn)地米多２支，而非那根少２支，當(dāng)天并無病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在我們身邊的事給藥時(shí)間錯(cuò)誤：中班抄輸液卡時(shí)，將26床的速尿時(shí)間誤抄為9：00、15：00，其正確時(shí)間為12：00、20:00,因此次日提前靜脈注射了速尿。漏給藥：醫(yī)囑開出停３１床氨甲環(huán)酸針，醫(yī)囑僅開在病歷內(nèi)，二聯(lián)醫(yī)囑上未開，主班護(hù)士錯(cuò)執(zhí)行成停氨甲環(huán)酸組，當(dāng)時(shí)未找到第二人核對(duì)，次日下午醫(yī)囑總對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)停，但病人已請(qǐng)假外出，造成漏輸該組其他藥一天。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在我們身邊的事多給藥：長期液體放了兩份，第一瓶已掛了去了，下午第二瓶接上去后，十分鐘后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)接過了，液體換下來換了液體接上去，未核對(duì)。使用過期藥物：婦科患者輸入一袋過期半月的０.９%氯化鈉５００ml.醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長期液體，次日中班加藥，接液體由護(hù)士跟實(shí)習(xí)生操作，諸環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物已過有效期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３２０ML液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿針２０mg等處理約半小時(shí)后癥狀緩解。配伍禁忌１７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在我們身邊的事誤用外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如酒醉貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，于靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)生將3床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔康在加藥時(shí)加成0.9%NS100ML+奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在治療室處理醫(yī)囑，在擺放長期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長。2017.05護(hù)理不良事件警示教育原因分析實(shí)習(xí)生

對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對(duì)不仔細(xì)。帶教老師

未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事2011.1.25上午11時(shí)左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問什么作用?回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體。2017.05護(hù)理不良事件警示教育原因分析實(shí)習(xí)生

1、查對(duì)不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。2017.05護(hù)理不良事件警示教育原因分析實(shí)習(xí)生:

太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道；帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。

言傳身教2017.05護(hù)理不良事件警示教育發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事6.15日11時(shí)許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ML余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。2017.05護(hù)理不良事件警示教育原因分析實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對(duì)藥物作用不知道3、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)向帶教老師匯報(bào)。帶教老師帶教是否到位；沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完成的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢查。2017.05護(hù)理不良事件警示教育給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3％未及時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。2017.05護(hù)理不良事件警示教育護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素2017.05護(hù)理不良事件警示教育護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。2017.05護(hù)理不良事件警示教育護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生考核不夠。實(shí)習(xí)生工作被動(dòng)性太強(qiáng)，缺乏主動(dòng)意識(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對(duì)制度。2017.05護(hù)理不良事件警示教育護(hù)理不良事件的防范對(duì)策1、加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識(shí)3、護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。4、加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性。善用各種告知書和評(píng)估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估表、住院病人壓力性