撥云見日現(xiàn)真章 一例骨髓的MICM整合診斷 山東省立醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部

撥云見日，現(xiàn)真章一例骨髓的MICM整合診斷山東省立醫(yī)院

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部

王倩簡要病史姓名:王某某

性別:女

年齡:43歲

職業(yè):工人

民族:漢族時(shí)間:2018-09-30主訴：發(fā)熱、乏力20天。現(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，并反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0℃，伴嚴(yán)重乏力、咳嗽咳痰，少量活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶憋喘，食欲下降，伴惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈，于當(dāng)?shù)亟o予“阿奇霉素”、“退熱藥”治療后體溫下降。患者近來食欲較差，睡眠可，大小便正常，體重近1月下降約5kg?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，特來我院就診。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，胸骨壓痛（-），腹部平坦，未觸及明顯包塊，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，Murphy征陰性。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。體格檢查輔助檢查檢查1.胸部CT：（1）左肺下葉多發(fā)片狀模糊影，考慮炎癥。2.心影內(nèi)密度

不均勻，提示貧血，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.血常規(guī)3血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞

：55.38

×10^9/L血紅蛋白

：65g/L血小板

：29×

10^9/L原始、幼稚樣細(xì)胞占85%4一二三以“急性白血病？”，收入我院。細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓病理免疫分型四五染色體分析融合基因5一細(xì)胞形態(tài)學(xué)（外周血、骨髓）、、（一）外周血形態(tài)學(xué)瑞氏染色

×10007（二）骨髓形態(tài)學(xué)瑞氏染色

×1008（二）骨髓形態(tài)學(xué)瑞氏染色

×10009瑞氏染色×100010瑞氏染色×100011瑞氏染色

×100012?

細(xì)胞化學(xué)染色POX

×100POX

×100013AS-DCE

×1000a-NBE

×100014a-NAE

×1000+NAF

×100015PA

S

×1000PAS

×100016?

化學(xué)染色結(jié)果化學(xué)染色結(jié)果陽性POXPAS陽性AS-DCE部分陽性NAENAFNBE陽性陰性陰性17考慮AML,請(qǐng)結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。19二骨

髓

病

理、、21三免

疫

分

型、、流式分析Page

1：發(fā)

現(xiàn)

R3！流式分析Page

2：分

析

R3！流式分析Page

3：表達(dá)髓雙表型考慮急性白血病AML（混合表型急性白血病）混合表型白血?。∕PAL)①雙表型：一群白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)兩個(gè)或兩個(gè)系列以上的標(biāo)志。②雙系列型：同時(shí)存在一種以上異常細(xì)胞，分別表達(dá)不同系列標(biāo)志。不論是雙系列白血病或雙表型白血病，均采用特異的術(shù)語如B/髓或T/髓來表示存在著兩個(gè)系列的標(biāo)志。27如何診斷MPAL？?

無法單靠形態(tài)學(xué)診斷，必須借助免疫分型來診斷。?

目前最常用的診斷的標(biāo)準(zhǔn)有EGIL（1998）和WHO（2008）。28歐洲白血病免疫分型研究組（EGIL）計(jì)分BTM2CD79acCD22cIgMCD3anti

MPOanti

TcR/anti

TcRγ

/1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD117CD13CD33CD10CD650.5TdTCD24TdTCD7CD1aCD14CD15CD64292008年WHO混合表型白血病的標(biāo)準(zhǔn)?

髓系-

MPO-

單核系分化（至少兩個(gè)：NSE、CD11c、CD14、CD64、溶酶體）?

T系-

cCD3或者mCD3?

B系-

CD19強(qiáng)表達(dá)伴下述之一強(qiáng)表達(dá)：CD79a、cCD22、CD10-

CD19弱表達(dá)伴下述之二強(qiáng)表達(dá)：CD79a、cCD22、CD1030四染

色

體

分

析、、45，X,-X,t（8；21）（q22，q22）【20】32五融

合

基

因、、AML1-ETO陽性WT-1基因校正比值增高3637AM

伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AM

伴骨髓增生異常相關(guān)改變治療相關(guān)髓系腫瘤AM

，非特定類型（NO

）髓系肉瘤唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖系列未明急性白血病38WH

在20

年，將AM

分為需要另作分類類型和不另作分類（NO

）類型；特定類型是需要進(jìn)一步分類的類型：——也就是說，從形態(tài)學(xué)的基本類型中，

依據(jù)進(jìn)一層的檢查，分出重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常、病態(tài)造血相關(guān)改變、治療相關(guān)三個(gè)特定類型。不需要進(jìn)一步分類或不另作特定分類類型：——在分出重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病態(tài)造血相關(guān)和治療相關(guān)的AM

類型后，剩下的AM

因部分臨床意義還不明了，故稱為不另作分類的或不另作特定分類的AM

（AM

，NO

）類型。39AM

伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AM

伴

t(8;21)(q22;q22.1);

RUNX

RUNX1T1AM

伴inv(16)(p13.1q22

或t(16;16)(p13.1;q22);

CBF

MYH11AP

伴

PM

RARAAM

伴t(9;11)(p21.3;q23.3);

MLLT

KMT2AAM

伴t(6;9)(p23;q34.1);

DE

NUP214AM

伴inv(3)(q21.3q26.2

或t(3;3)(q21.3;q26.2);

GATA2,MECOM*AM

原始巨核細(xì)胞

伴t(1;22)(p13.3;q13.3);

RBM1

MKL1暫定類型:AM

伴BC

ABL1AM

伴NPM

突變AM

伴CEBP

雙等位基因突變暫定類型:

AM

伴RUNX

突變40無那些突變的病例，形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)多系病態(tài)造血（定義為至少

個(gè)細(xì)胞系中病態(tài)造血細(xì)胞≥5

％），可以作出AM

伴骨髓增生異常相關(guān)改變的診斷。MD

的病史仍然是這一類別的納入標(biāo)準(zhǔn)，存在一種MD

相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常同樣也是。但有一個(gè)例外：del(9q

已從定義的AM

伴骨髓增生異常相關(guān)改變細(xì)胞遺傳學(xué)異常中刪除。因?yàn)樗cNPM

突變或CEBP

雙等位基因突變相關(guān)，且缺乏明顯的預(yù)后意義。41那些在細(xì)胞毒藥物治療后發(fā)生的髓系腫瘤。t-MN可以分為t-MDS、t-AML和t-MDS-MPN，但是伴隨的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，對(duì)于確定治療和預(yù)后很重要，應(yīng)在最終診斷前予以鑒定。許多t-MN病例顯示出癌癥易感性基因中的胚系突變，因此，還需要仔細(xì)調(diào)查家族史以發(fā)現(xiàn)癌癥易感性。42?AML，NOS有十個(gè)類型：——微分化AML；——不伴成熟AML；——伴成熟AML；——急性粒單細(xì)胞白血?。弧毙詥魏思?xì)胞白血??；——急性原始單核細(xì)胞白血?。弧毙约t系白血?。弧毙栽季藓思?xì)胞白血??；——急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病；——急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化。43可以認(rèn)為，前八個(gè)類型分別相當(dāng)于FA

分類中的M

、M

、M

、M

、M5

、M5

、M6和M

。必須明白的是在述說這八個(gè)類型時(shí)已不包含前面介紹的三個(gè)細(xì)分的所有特定類型，44?

一些通過遺傳學(xué)或臨床特征已經(jīng)進(jìn)行分類的，而免疫表型可能存在B/髓或T/髓標(biāo)志的白血病不包括在MPAL中，在診斷MPAL時(shí)應(yīng)將這些白血病除外。?

例如AML伴t（8；21）、

t（15；17）或者inv（16），AML伴t（8；21）經(jīng)常表達(dá)泛B標(biāo)志，但不要診斷MPAL。?

白血病伴FGFR1突變的病例不要認(rèn)為是T/髓白血病?

CML急變期、MDS相關(guān)AML和治療相關(guān)AML，即使存在混合表型，仍然需要按前面的分類，不要診斷MPAL45WH

的AM

診斷是分層的，從解決臨床診斷到更好地提供預(yù)后、指導(dǎo)治療和探索病理機(jī)制縱深發(fā)展。一般從血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞增高開始，引出其他的檢查及其診斷參數(shù)。AM

的特定類型，為從形態(tài)學(xué)基本診斷的AM

中，經(jīng)過詳細(xì)的臨床特征分析、仔細(xì)的形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)檢查，進(jìn)一步分出治療相關(guān)、重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常和骨髓增生異常相關(guān)的AM

。AM

的非特定類型，為經(jīng)過上述過程分出特定類型后而剩余的類型。46骨髓或外周血原始細(xì)胞》20%，一些重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類型原始細(xì)胞可以<20%第三類型有t-AML和t-MDS既往有化療、放療史無第一類型重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML有重現(xiàn)性染色體異常無重現(xiàn)性染色體異常無分子遺傳學(xué)檢查第二類型伴多系病態(tài)造血AML有病態(tài)造血細(xì)胞第四類型不另做分類AML第五類型系列未明或雙系急性白血病符合FAB分型無形態(tài)學(xué)