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文檔簡介

病史采集-3臨床技能：聶景蓉學(xué)習(xí)目標(biāo)一二掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史女，35歲。右下腹痛、嘔吐2小時，急診就診。1年前體檢發(fā)現(xiàn)“卵巢囊腫”。簡要病史要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（1）發(fā)病誘因：有無劇烈運動、體位突然改變、外傷、用力排便、不潔飲食或暴飲暴食。（2）腹痛：性質(zhì)、程度，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重和緩解因素（與體位的關(guān)系）。腹痛與嘔吐的關(guān)系。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（3）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物性狀和量，是否為噴射性，加重和緩解因素。（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無頭暈、心悸、盜汗，有無惡心、腹瀉、便秘，有無陰道流血，有無尿頻、尿急、尿痛。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（5）月經(jīng)情況：末次月經(jīng)時間、量等。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：腹部及婦科B超、血常規(guī)等。（2）治療情況：是否用過止痛、止吐藥物治療，療效如何。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史3、一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及大便、體重變化情況。一、問診內(nèi)容（二）其他相關(guān)病史1、有無藥物過敏史。2、既往“卵巢囊腫”診治情況。3、與該病有關(guān)的其他病史：有無盆腔炎病史，有無胃腸道疾病病史，有無泌尿系結(jié)石病史，有無腹部手術(shù)或外傷史。4、婚育史二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（二

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