泌尿外科新技術鈥激光

關于泌尿外科新技術鈥激光第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述

激光是英文LASER（lightAmplificationbystimulatedEmissionofRadiation）的中譯名。產(chǎn)生激光的裝置稱為激光器，一般由工作物質、激發(fā)裝置和光學諧振腔三部分組成。第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月工作物質包括激活粒子和一些輔助物質。激發(fā)裝置（泵浦源）的作用就是向工作物質提供能量，以使激活介質被抽運到高能態(tài)上去實現(xiàn)粒子數(shù)反轉分布，由于供能形式不同，例如光能、電能、化學能、熱能、核能等，從而激發(fā)裝置可有光泵、電泵、化學泵、熱泵、核泵等。光學諧振腔能使受激輻射在有現(xiàn)長度的激活介質中能持續(xù)進行，使光可反復放大形成穩(wěn)定振蕩。第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月激光的特性方向性，就是定向輻射，光束發(fā)散角很小，能量分布高度集中，而普通光源是散射的，強度很快就喪失。單色性，即具有單一頻率。相干性，即所有光波在時間和空間上同步一齊運動。第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月激光與組織的相互作用吸收散射反射穿透在這之中吸收最為重要，激光在組織內(nèi)的吸收，對組織加熱，就產(chǎn)生了消融（汽化和切割）和凝固作用第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月外科激光種類和特點

第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月最常用的醫(yī)療激光器二氧化碳氬離子氪離子鈥：釔鋁石榴石釹：釔鋁石榴石KTP磷酸氧鈦鉀第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月①二氧化碳激光器：波長10600nm穿透深度0.02nm，其汽化效果好，但止血效果差，光纖傳入困難，使用上受到限制。外科應用范圍窄。②Nd：YAG激光器：波長1064nm，穿透度為4-6mm，可使用不同的輸出頻率。汽化、凝固止血效果好，但由于穿透深，熱損傷大，創(chuàng)面恢復慢，因此不是十分理想的外科常用激光。③半導體激光：以GaAs激光器為例，其激光波長為630nm~810nm，穿透性2-4mm，優(yōu)點是體積小重量輕，但無法進行碎石治療，醫(yī)學上可用于激光理療和激光針灸。第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月④氬離子激光器：波長488-514.5nm，穿透度1-2mm?？赏ㄟ^光纖或裂隙燈傳入。常用于眼科、皮膚科治療。

⑤液體激光器：其中之一為染料激光器，工作物質為染料，如羅丹明6G等，溶劑有乙醇、苯類、水及其他物質。激光波長分布在紫外到近紅外內(nèi)，輸出功率為幾百毫瓦至幾十瓦，脈沖運傳零點幾焦耳到幾焦耳。臨床上用于眼科治療以及深部惡性腫瘤的PDT中的有效光源。第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鈥激光概述第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月一、鈥激光的物理學與組織學作用

1、鈥激光的物理學特性:鈥激光是一種固體激光,以脈沖方式發(fā)射,激發(fā)介質是稀有金屬鈥及一個YAG晶體.波長2100nm脈沖持續(xù)時間250μsec350μsec脈沖能量0.2J4J頻率為5Hz45Hz平均能量輸出3W100W————第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光區(qū)別于其它激光的特點是:1.其波長維持不變2.其傳遞能量的光纖尤為適用于軟性和硬性輸尿管鏡3.光纖有側開口和末端開口兩種方式,直徑從200μm-1000μm第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月4.二氧化碳激光的切割能力與釹:YAG激光的凝固能力融為一體.由于光波是經(jīng)氧化硅石英光纖傳導,所以特別適于內(nèi)鏡下治療。第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2、鈥激光的組織學特性:鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù),而組織主要由水構成,所以激光能量主要集中在表層,這使其具有極好的切割能力,鈥激光凝固范圍從0.5mm到1mm,對于直徑大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光還能用于輸尿管或尿道狹窄切開,TCC切除,膀胱頸切開,前列腺切除,外生殖器腫瘤的燒灼,粉碎各種成分的結石。不過,對各種不同情況,其參數(shù)有一些差別。(見表1)第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月表1鈥激光在泌尿外科治療中的推薦參數(shù)

治療方式

脈沖能量(J)

頻率(Hz)平均能量(W)

狹窄切開0.6─2.08─154.8─3.0TCC切除0.6─1.28─154.8─18前列腺切除2.4─2.625─3060─80碎石0.6─1.26─154.8─18第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月二、鈥激光器的優(yōu)勢

1、穿透深度淺，一般為0.5mm。精確安全，止血效果好。2、

非選擇性組織吸收，對任何組織的效果安全均一，并可進行碎石。3、

能被機體組織很好的吸收，充分發(fā)揮激光效應。4、

為高能脈沖式固體激光，具有極好的切割、汽化性能。對周圍組織損傷最小?？捎霉饫w傳輸，運用靈活、快速、簡便、治療范圍廣泛。第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月三、鈥激光在泌尿外科的應用

前列腺切除、膀胱腫瘤切除、尿路狹窄切開、包皮環(huán)切、尿道腫瘤切除、括約肌切開、腎及部分腎切除、陰莖部位病變切除、睪丸切除、碎石等。第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光碎石

第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結石治療流程第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月硬鏡第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光碎石首先是1995年進行了臨床運用,目前已趨成熟,實驗證明:鈥激光的沖擊波相對較弱,對結石的碎石作用主要依靠熱效應來完成,實際上是一種"鉆孔效應",由此,結石塊被"汽化",形成細小的結石顆粒。體外實驗表明：尿酸結石最容易擊碎，磷酸結石次之，草酸結石則需提高能量。

第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術

通常使用0.6-1.2J的脈沖能量,6-15Hz的頻率,對即使最硬的結石也足夠使其粉碎。碎石技術是相對直接向前,將光纖置于結石表面,然后發(fā)射激光,在其表面打一個或數(shù)個小孔,結石被分開后,再對較小的結石進行打擊,直到它們能被安全取出(≦5mm)或可自行排出(2-3mm)。

第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月碎石方式

①鉆孔掏心法：將光纖抵于結石上，在中心鉆一孔，然后將纖頭留置于結石中心內(nèi)持續(xù)激發(fā)，使中心部分或核心粉碎，再粉碎結石外殼，但應注意鉆孔要足夠大，使加熱的沖洗液及蒸氣可流出結石中心處，防止光纖溶化，光纖不要過分前推，以防損傷對側輸尿管，還要注意取出隱藏在水腫的輸尿管粘膜中的碎石塊。

第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月②切割削鑿式：先在結石表面鉆一孔，沿此孔環(huán)形移動光纖擴大其內(nèi)經(jīng)，光纖連續(xù)作用于孔壁，若將光纖作用于距引孔1-3mm處，則易形成碎石片，可加快碎石的速度。③直接粉碎法：用于較小或大結石的碎片，光纖直接作用于結石表面，能自排的小碎石屑可不作處理，較大的則需取石鉗或套石籃取出。

第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項整個過程必須在直視下完成。光纖的頂端應與結石保持輕輕的接觸,如果結石屑使視野模糊,應暫停操作,用沖洗液將視野沖干凈再繼續(xù)碎石.

第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月不要損傷輸尿管：因為鈥激光能量在液體環(huán)境中1mm之內(nèi)可以完全吸收,所以光纖頂端與輸尿管之間應保持1mm的安全距離。碎石時灌注應緩慢，避免將結石沖入腎臟，應不斷灌注鹽水，保持視野清晰，并帶走激光產(chǎn)生的熱量。第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光碎石并發(fā)癥

鈥激光是一種建立在輸尿管鏡操作基礎上的手術，有一定的風險，鈥激光碎石治療有效率在87％～97％。輸尿管鏡鈥激光碎石術需要的技術性很高，操作不慎既容易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導致嚴重的后果。第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1.輸尿管穿孔是鈥激光碎石術常見的并發(fā)癥，主要見于輸尿管結石過大停留過久，導致嚴重的腎積水而繼發(fā)輸尿管擴張迂曲成角的情況。由于反復入鏡，使輸尿管出血視野不清，容易刺穿輸尿管壁，術中可有突破感，見到管腔外淡黃色脂肪和灰白色網(wǎng)樣疏松組織即為穿孔表現(xiàn)，此時立即改開放手術。所以鈥激光腔內(nèi)碎石過程中，應減少窺鏡的退讓性，且動作輕柔，一定要在直視下操作，可有效避免穿孔的發(fā)生。術前可采用腎穿刺造瘺術改善腎積水，一周后再行鈥激光碎石術。第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2.輸尿管管口損傷。輸尿管下段結石嵌頓于壁間段致管口水腫使導絲難以通過，無法上行引導，沒有及時調(diào)整入境的角度，操作粗暴等易發(fā)生管口損傷，引起視野不清，被迫改開放手術。術中應耐心尋找管口后再進入導絲，盲目插入導絲只會增加損傷，同時灌注液壓力不要太大，否則會導致粘膜水腫更明顯，尋找管口更加困難。第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3.結石術中發(fā)生移位尋找不到，或者碎石殘留，術后改行體外震波治療。故大于1cm的輸尿管結石應首選鈥激光，反之則首選體外震波治療。同時術中操作也要調(diào)整沖洗液的壓力，尤其找到結石后減少水壓，以防結石移位。第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月4.感染

感染也是鈥激光輸尿管碎石術的一種嚴重并發(fā)癥，處理不當可危及病人生命。鈥激光碎石是一種介入性治療方法，會有不同程度粘膜的損傷，同時為了保持術中視野的清晰需高壓水灌注，易導致腎小管、淋巴管、腎竇部的返流，使病原菌入血。再者此類病人有不同程度的尿路梗阻繼發(fā)感染，結石本身也包裹或附著病菌，這些都是誘發(fā)感染的高危因素。鈥激光腔內(nèi)碎石術后病人出現(xiàn)感染性休克，分析其原因之一為手術時間過長，以及沖洗液大量的灌注所致。第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥總結綜上所述，術前充分全面的檢查、對于重度積水和感染病人必要時術前引流、術中提高碎石技巧、術后合理運用抗生素、術中無菌操作是降低此類并發(fā)癥的關鍵。第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月PCNL經(jīng)皮腎鏡技術(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥1各種腎、輸尿管上段結石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。(l)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石(2)復雜性腎結石，有癥狀的腎盞腎盞憩室結石，腎內(nèi)型腎盂合并UPJO的結石(3)胱氨酸結石，ESWL治療無效的草酸鈣結石第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月2.輸尿管上端或者連接部狹窄3.取腎盂，輸尿管上端的異物。第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月術前準備

1,明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結構和結石部位，選擇最適合穿刺腎盞2，排除禁忌癥：全身功能不能耐受手術者，有出血性傾向者要控制穩(wěn)定3，治療泌尿系統(tǒng)感染：術前尿常規(guī)異常和發(fā)熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制后二期手術。第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月合并癥及其處理

1，出血：是PCNL最常見的合并癥。術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如術中出血嚴重，應停止手術，氣囊導管壓迫。輸血。DSA。介入腎動脈栓塞治療等。甚至開放探查。2，腎盂穿孔：器械幅度過大造成。如發(fā)現(xiàn)立刻停止手術，防止雙j管造瘺管，充分引流，二期手術。第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3，稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。急查電解質，予以高滲鹽水利尿，吸氧等治療4.腎周積膿：重在預防。術前充分準備，術后保持輸尿管導管，造瘺管通暢。5.臨近臟器損傷：11肋間可能損傷胸膜，損傷腸管等。第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月尿道、輸尿管狹窄切開

1978年Noske用Ar+激光治療尿道狹窄，Shanberg等用單Nd：YAG裸纖維治療尿道狹窄，但復發(fā)率均高達50%。近年來，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但遠期效果待觀察。至目前為止，激光在減少尿道狹窄復發(fā)率方面，尚無明顯的較冷刀優(yōu)越的證據(jù)。另外，Ho：YAG激光也開始用于治療UPJ狹窄。第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結果

通過輸尿管鏡鈥激光碎石的結果幾近100%,它可擊碎所有結石而不論其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸鈣和brushit構成的結石。并發(fā)癥很少,且通常是由內(nèi)鏡引起的,而不是激光本身。由于軟輸尿管鏡的使用,擴展了治療結石的范圍,使近端輸尿管和腎內(nèi)結石也可治療,對膀胱結石也可用鈥激光治療,但較耗時且冗長乏味。第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光有下列優(yōu)點:

對能量的傳遞、切開、止血可進行精確的控制。一個相對小的熱損傷帶可防止對周圍正常組織的破壞。纖細的光纖使灌洗充分。第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術

末端開口的光纖與組織直接觸,在狹窄處作全程線狀切開,一直達到狹窄兩端的正常組織處,切開后,放置支架管并于4-6周后拔除。第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結果

臨床的有限資料表明,結果與內(nèi)鏡下的其它治療方法相當,一年隨訪成功率為60%-70%。第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光TCC切除第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光TCC切除

TCC行鈥激光切除推薦脈沖能量為0.6J-1.2J頻率8-15Hz,常用光纖直徑為365和550μm,治療輸尿管或腎盂腫瘤時常用200μm光纖,配以可彎性軟輸尿管鏡。第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術

治療無明顯界限的突起腫瘤時,常用凝固技術以達到“電灼”效果.本方法是將光纖置于距腫瘤1-2mm處然后激發(fā)激光.切割技術則是將光纖與腫瘤接觸而完成腫瘤的切除。第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結果

一般來講,TCC鈥激光最適合治療那些低級淺表呈小突起狀腫瘤的患者,短期隨訪表明本方法與電灼或電切效果相當。第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月TCC的鈥激光切除主要優(yōu)點：1：若與軟輸尿管鏡配合使用，操作可在極少劑量或無麻醉狀態(tài)下門診進行；2：由于組織穿透很淺,穿孔的危險性很低,且不存在”閉孔反射”；3：對治療輸尿管腫瘤時,由于其能進行精確的切割,所以損傷鄰近結構的危險性很低且能在相對無血的視野下進行操作；第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月4：膀胱癌復發(fā)率較高，多次手術使病人及醫(yī)師均難以接受，有研究認為激光治療能使TCC等基底凝固發(fā)白，并封閉了周圍擴張的血管，同時也封閉了腫瘤周邊的淋巴擴散途徑，使腫瘤復發(fā)，再生減少。5：由于輸尿管鏡及腎鏡技術的發(fā)展，聯(lián)合激光技術，使一些不宜行開放手術治療的腎盂及輸尿管腫瘤如低分化腫瘤、獨腎及腎功能衰竭患者得到治療。第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月前列腺切除術

BPH的經(jīng)尿道手術方法包括TURP、經(jīng)尿道超聲引導的激光前列腺切除、直視下激光前列腺切除、前列腺織組間激光凝固術及經(jīng)尿道前列腺電氣化術等,原來大多數(shù)激光手術是用釹:YAG激光進行的,但采用Nd：YAG激光治療BPH，有資料表明：患者術后均有明顯尿路刺激癥狀，部分患者有終末肉眼血尿、且腺體越大，癥狀越重，持續(xù)時間越長，這可能與激光引起的物理性炎癥操作損傷或組織變性壞死有關。而鈥:YAG激光可用于切割、氣化及凝固,對堅硬或軟組織都是適用的,且主客觀癥狀有顯著改善,并發(fā)癥極少,早期隨訪治療效果很好,所以越來越使臨床上樂于采用。

第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月操作技術前列腺的逆行性切除；將組織切割成足夠小的碎塊,使之能取出。第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結果有作者對103例鈥激光治療患者進行研究,術后一周ISSP評分最大尿流率和殘余尿測定有明顯改善,而且持續(xù)約3年。其中有3例進行了第二次手術,其原因1例為術后嚴重尿潴留,另2例為膀胱頸攣縮造成排尿困難。第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光與TURP相比,切除的時間較長,有報告指出為:41.5分/25.3分,(與手術熟練程度與清除組織塊耗時較長有關)所需灌洗液為16.5L/32.8L,平均留置導尿管時間20h/37.2h,平均住院日26.2h/47.5h。第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月鈥激光與TURP相較其優(yōu)點在于1、觀察時間短；2、膀胱沖洗量??；3、留置尿管時間短；4、能更迅速地恢復自由活動,繼發(fā)出血可能性很小5、住院時間短；6、副作用少；7、更易于初學者掌握。第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月表3HOLRP與TURP患者AUA癥狀評分及最大尿流率的比較

AUA評分術前1個月3個月6個月HOLRP組21.97.75.63.5(N=61)(N=61)(N=61)(N=54)(N=42)TURP組237.75.75.1(N=59)(N=59)(M=59)(N=55)(N=43)第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Qmax(ml/s)術前1個月3