消化系統(tǒng)病例分析9

消化系統(tǒng)病例分析-9

臨床技能課程組---謝敏

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案病歷摘要

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時。

患者10年前始出現(xiàn)上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時輕時重，未予進(jìn)一步診治。1年前患者自覺上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉(zhuǎn)，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來上述癥狀進(jìn)行性加重，尿量較以往明顯減病歷摘要少，1天前進(jìn)食硬質(zhì)食物后感上腹不適，入院前5小時患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來我院急診，為進(jìn)一步診治收住院。患者病程中無發(fā)熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個月增加2.5kg。病歷摘要

既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無長期服藥史，否認(rèn)血吸蟲疫區(qū)久居史.偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

體格檢查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，Bp80/50mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗;皮膚黏膜及鞏膜無黃染，胸前可見3枚蜘蛛痣，有肝掌;雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音;心界無擴(kuò)大，心率98次/分，心律齊，病歷摘要心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音;腹部膨隆，腹壁靜脈無明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝脾區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次/分;脊柱四肢活動正常;雙下肢I(xiàn)I度可凹性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：WBC2.1×109/L，Hb80g/L，Hct32%，Plt71×109/L;

據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、

進(jìn)一步檢查與治療原則。(計(jì)分100分)。病歷摘要參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)

一、初步診斷（15分）

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血（僅答出“肝硬化”或“肝硬化失代償期”扣7分，未答出“食管胃底靜脈破裂出血”扣5分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、中年男性，因間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時而入院。

2、乙型肝炎家族史;

3、10年前始出現(xiàn)消化道癥狀;1年前癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹;1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg;1天前進(jìn)食硬質(zhì)食物史，5小時前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

4.神志清楚，血壓下降;有蜘蛛痣及肝掌;腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動性濁音陽性，有液波震顫;腸鳴音活躍。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC2.1×109/L，Hb80g/L，Hct32%，Plt71×109/L;

參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)、三、鑒別診斷（20分）

1、與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。（回答出上述鑒別診斷中任意2種疾病得8分）（8分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)、三、鑒別診斷（20分）

2、與引起腹水的相關(guān)疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉(zhuǎn)移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。（回答出上述鑒別診斷中任意2種疾病得6分）（6分）

參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)、三、鑒別診斷（20分）

3、與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。（回答出上述鑒別診斷中任意2種疾病得6分）（6分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）1、肝功能、凝血功能。（5分）

2、肝炎病毒學(xué)檢查。（2分）3、HBV-DNA。（2分）4、纖維化檢查。（1分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）5、腹腔穿刺液檢查。（3分）6、腹部B超或腹部CT。（2分）7、電子胃鏡。（3分）8、肝活檢檢查。（2分）參考答案及評分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、加強(qiáng)一般治療，延緩其進(jìn)程。（2分）

2、保護(hù)或改善肝功能。（8分）3、腹水的治療。（6