臨床護理事件案例分析與反思(講解版)

臨床護理事件案例分析與反思夏志春主要內(nèi)容臨床護理事件概念、分類案例分析方法實例分析與討論反思為什么用護理事件作為主題？臨床事件極為復雜以往只關心導致不良后果的不良事件和臨床過失上對沒有造成患者損傷的臨床失誤和跡近失誤重視不夠另外——護理優(yōu)良事件值得推薦事后變事前，個人到系統(tǒng)，確定的方法和手段來降低風險的不確定性。臨床護理異常事件概念：指關系到患者安全的不正常的護理行為、不正常的患者結(jié)果或不正常的臨床現(xiàn)象。包括：單純性臨床護理失誤事件臨床護理不良事件臨床護理過失單純性臨床護理失誤事件是指護理人員發(fā)生了護理差錯、疏忽或錯誤行為。但是沒有造成患者損傷或損害的臨床護理異常事件。單純性臨床護理失誤事件臨床跡近失誤（IV級事件——隱患事件）對安全構(gòu)成潛在威脅，最終卻被阻止。最常見，遠比不良事件或安全事故常見。重視程度不夠。臨床無損傷異常事件（III級事件－未造成后果事件）發(fā)生了臨床失誤，沒有及時干預但是患者無損傷或損傷極其輕微、連患者本人都沒有感覺到。臨床護理不良事件患者的損傷事件并非因為患者的原有疾病而是由于護理行為所造成的患者損傷、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡。臨床護理不良事件單純由于原有疾病的自然風險因素所造成的不良預后，如死亡、殘疾和功能障礙等，不屬于臨床不良事件。根據(jù)臨床護理失誤是否作為患者損傷或不良后果的原因，分為：可預防性臨床護理不良事件（患者安全事故）非預防性臨床護理不良事件（臨床意外事件）可預防性臨床護理不良事件（安全事故）概念：只要按照現(xiàn)有醫(yī)療和護理專業(yè)知識和臨床實務標準，正確執(zhí)行相應的醫(yī)療和護理過程就可以避免發(fā)生相應的患者損傷，卻仍然因為臨床護理失誤而造成的臨床護理不良事件。具有“過失性”和“可預防性”特征。是臨床護理不良事件中數(shù)量較多，風險管理意義最為重大的一個方面?？深A防性臨床護理不良事件（安全事故）大多可歸因于護理人員個人的不安全行為（顯性失誤）。也常?？梢宰匪莸结t(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)失誤（隱性失誤）。可預防性臨床護理不良事件（安全事故）臨床關鍵事故（因未及時發(fā)現(xiàn)或更正護理人員的個人失誤或醫(yī)療設備故障，所導致的非預期患者損傷結(jié)果。）——II級事件（不良后果事件）臨床警戒事件（患者的非預期死亡或非預期的永久性的功能喪失，或發(fā)生患者自殺、輸血導致溶血反應、患者辨識錯誤等重大臨床不良事件。）——I級事件（警告事件）臨床意外事件（非預防性臨床護理不良事件）概念：是指并非護理人員故意為之，也并非護理人員的過失、行為不當或不作為導致的不可預見的臨床護理異常事件，而且，通常伴有不良的患者結(jié)果。原因：主要是患者的健康狀況和疾病的復雜性、嚴重性等因素，超出護理人員和現(xiàn)代醫(yī)學知識與技術所能預見和避免的。思考：以下由抗生素引起的嚴重過敏情況，屬于哪類臨床護理不良事件？第一種情況：病歷記錄顯示該患者先前曾有同類抗生素的過敏史，但是護理人員沒有詢問，由此引起的嚴重過敏情況。第二種情況：護理人員詢問過藥物的過敏史，并且確認患者沒有藥物過敏史，但仍然發(fā)生了嚴重的藥物過敏反應。臨床護理異常事件的分類和鑒別特征分類鑒別特征兩分類四分類臨床失誤被攔截患者損傷可預防可賠償性臨床行為異常事件臨床無損傷異常事件+－－+－臨床跡近失誤++－+－患者結(jié)果異常事件臨床意外事件－－+－－安全事故+－+++思考：患者出現(xiàn)了負面結(jié)果，那么醫(yī)院和護理人員到底應不應當承擔民事責任呢？？？要看醫(yī)院及其護理人員的行為是否構(gòu)成臨床過失！?。∨R床護理過失概念：是指那些護理行為不符合或未達到當今一般護士所應有的臨床實務標準，符合護理過失行為的法律判定標準的臨床不良事件。是否構(gòu)成臨床過失，必須具備四大要素：護理人員遵行臨床實務標準向患者提供醫(yī)療護理服務的職責；違背這種職責的臨床失誤；這種臨床失誤給患者造成的損傷；法律認可的損害。

醫(yī)療過失行為的責任程度指在導致患者人身損害后果中的諸因素中，醫(yī)療過失行為所占比重（醫(yī)療過失參與度）：（1）完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；（2）主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；（3）次要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；（4）輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。賠償責任司法實踐中，醫(yī)療過失行為參與度是確定損害賠償責任的主要依據(jù)。一般而言，鑒定結(jié)論為醫(yī)方負完全責任，法院會判決醫(yī)方承擔100%的賠償責任；鑒定為主要責任，會判決醫(yī)方承擔70%以上的賠償；鑒定為次要責任，會判決醫(yī)方承擔30%以上的賠償責任；鑒定為輕微責任，會判決醫(yī)方承擔30%以下的賠償責任。比較常見的護理過失（美國律師界提供）給藥錯誤注射失誤沒有查閱醫(yī)囑的改變。燒傷。沒有遵守護理操作規(guī)程。沒有遵守醫(yī)囑或護理督導人員的指示。患者生命體征的監(jiān)測失誤。沒有報告醫(yī)師的臨床過失。沒有對醫(yī)師過早的讓患者出院決定提出質(zhì)疑。沒有觀察到患者的病情變化。沒有、或沒有及時、或沒有完全報告患者的病情變化。沒有報告醫(yī)療設備故障。電話醫(yī)囑的接聽失誤。新生兒調(diào)換。患者跌倒。壓力性潰瘍?；颊咦詺ⅰＭ饪剖中g用物的清點計數(shù)失誤。無菌技術失誤。忘記松解患者肢體上的止血帶。案例分析方法預防異常事件再次發(fā)生的根本方法是識別導致其發(fā)生的原因。對護理異常事件進行原因分析，找出發(fā)生的原因，有助于制訂相應的預防措施。國內(nèi)外學者日益認識到護理異常事件原因分析在減少和預防護理異常事件中的重要性。案例分析方法蘇格拉底詢問法根本原因分析法失效模式與效應分析法理性決策模型流程圖魚骨圖蘇格拉底詢問法可以分為四個部分：“譏諷”：就是在談話中讓對方談出自己對某一問題的看法，然后揭露出對方談話中的自相矛盾，使對方承認自己對這一問題實際上一無所知。“助產(chǎn)術”：就是用談話法幫助對方把知識回憶起來，就像助產(chǎn)婆幫助產(chǎn)婦產(chǎn)出嬰兒一樣。“歸納”，是通過問答使對方的認識能逐步排除事物的個別的特殊的東西，揭示出事物的本質(zhì)的普遍的東西。從而得出事物的“定義”。這是一個從現(xiàn)象、個別到普遍、一般的過程。案例17月21日20：00，帶教護士去吃晚飯，囑夜班謝護士（工作兩年）帶教實習護生。20：25，25床、30床患者輸液滴完按鈴呼叫，夜班謝護士讓實習護生彭某接聽，實習護生彭某接了呼叫鈴后，同時把兩個患者的液體拿去更換輸液瓶。先接上25床液體，尚未打開輸液器開關，即發(fā)現(xiàn)錯將30床頭孢孟多酯鈉組液接到25床，立即回護士站找夜班謝護士。謝護士馬上拿25床頭孢尼西鈉組液把錯誤接上的液體更換下來。在更換輸液瓶過程中，患者家屬發(fā)現(xiàn)接錯，把錯接的液體搶走，拒絕歸還。思考：用蘇格拉底法分析法分析該案例屬哪一類護理異常事件？蘇格拉底法在案例1的應用——“譏諷”這是什么護理異常事件？臨床意外事件。該事件中夜班護士有失誤嗎？有護士有失誤能算臨床意外事件嗎？不能算。蘇格拉底法在案例1的應用——“助產(chǎn)術”實習生接錯瓶及時發(fā)現(xiàn)了嗎？發(fā)現(xiàn)了。接錯瓶造成患者損傷了嗎？沒有。假如沒有及時發(fā)現(xiàn)接錯瓶，會對患者造成損傷嗎？有可能。蘇格拉底法在案例1的應用——歸納護士有失誤，但能及時發(fā)現(xiàn)糾正，未造成患者損害，這是什么護理異常事件呢？臨床跡近失誤蘇格拉底法在病例1的應用——定義什么是臨床跡近失誤？護士有失誤，但能及時發(fā)現(xiàn)阻止，沒有造成患者損傷的臨床失誤。根本原因分析法（RCA）概念：是一種回顧性不良事件分析工具，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程。1997年美國首先使用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件。一個系統(tǒng)的RCA包括四個階段18個步驟。根本原因分析法最常見的一項內(nèi)容是，提問為什么會發(fā)生當前情況，并對可能的答案進行記錄。逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。案例2120救護車同時接回2名車禍傷患者（甲和乙），都是年輕男性，由于身體被車廂壓迫，送進搶救室時神志不清。當班張護士與王護士立即把甲、乙安排在搶救室1床和2床，立即建立靜脈通路、心電監(jiān)護、吸氧等搶救措施。隨后2名患者同時被緊急送去拍片，回來時由于前后順序顛倒，助理護士將甲與乙的床位相互調(diào)換了。當班張護士是一個新護士，經(jīng)驗不足，亂了分寸。2名患者入院后填寫的床頭牌、手腕帶均標注為無名氏、男性，車禍傷，相同的接診時間，年齡不詳。在輸血時張護士把B型血的甲輸成了乙的A型血，而甲的B型血輸給了乙。10分鐘后，2名患者相繼出現(xiàn)了溶血性反應。被王護士發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，通知醫(yī)師搶救，經(jīng)緊急搶救轉(zhuǎn)危為安。思考：該事件屬何種護理異常事件？用RCA簡單分析原因。RCA簡單分析案例2的原因為什么2名患者發(fā)生了溶血反應？因為輸錯了血。為什么會輸錯血？因為身份識別錯誤。為什么會身份識別錯誤？因為2名患者的身份標識不詳細。為什么2名患者的身份標識不詳細？當班張護士缺乏經(jīng)驗、慌張。為什么張護士缺乏經(jīng)驗、慌張？她沒接受過相應的培訓……失效模式與效應分析法

（failuremodeandeffectanalysis,FMEA）FMEA是系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法。用來評估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果，找出系統(tǒng)和流程中最需要改變的環(huán)節(jié)，以預防失效的發(fā)生。※※計算RPN（RiskPriorityNumber）發(fā)生的可能性（用發(fā)生的頻度表示，Occurrence,OCC）1表示“不可能發(fā)生”,而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性（用不易探測度（Detection,DEC）表示）

1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”,而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴重度（Severity，SEV）

1表示“輕微傷害”,而10表示“災難性后果如死亡”將三個維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分），最高分數(shù)1000分。案例3（執(zhí)行醫(yī)囑錯誤致患者死亡）患者王奶奶，女，80歲。因“呼之不應半小時”被送往某醫(yī)院急診治療，當晚癥狀加重。醫(yī)師安排護士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐護士要慢推，推10分鐘。當日凌晨2：05，張護士開始給王奶奶推藥，此時有其他患者緊急呼叫護士，于是張護士不得不放下注射器離去。隨后另外周護士拿起注射器繼續(xù)注射，兩名護士注射完液體前后時間共計5分鐘。注射完畢后，王奶奶搶救無效死亡。王奶奶的家屬認為醫(yī)院存在過錯，遂索賠。思考該案例屬于哪類臨床護理異常事件？為避免再次發(fā)生案例3，如何用FMEA檢討不按醫(yī)囑執(zhí)行胺碘酮推注問題？醫(yī)囑執(zhí)行失效模式與效應分析1、主題：正確執(zhí)行靜脈注射醫(yī)囑2、組成團隊3、畫出流程和步驟流程包括：1核對執(zhí)行單與醫(yī)囑是否一致、2告知、3床旁核查、4執(zhí)行，本案例是4執(zhí)行出了問題，故選執(zhí)行子流程。執(zhí)行子流程：4A核對身份、4B穿刺固定、4C邊執(zhí)行邊觀察、4D執(zhí)行后簽名(注：案例是4C出了問題，僅對4C進行分析；臨床最好全面分析）4、5、執(zhí)行分析及計算RPN，見下表分析及RPN計算失效模式原因后果分值對策OCCDETSEVRPN未慢推1、人員不足；2、護士未注意醫(yī)囑要求；3、護士對藥物不熟悉；4、未做好交接?？焖偻谱?59405增加人員，加強培訓。注意力分散1、被其他病人或事情干擾。2、個人原因。未正確推注559225制訂規(guī)則，不被打擾。觀察不到位1、專業(yè)知識不足；2、意識不足。未及時發(fā)現(xiàn)病情變化。449144加強培訓。6、評估結(jié)果：RPN從高到低：未慢推、注意力分散、觀察不到位7、計劃與改善反思跟異常事件相反，值得肯定的一類事件是什么？案例8護士周某在給新入院患者王某修剪足趾甲時發(fā)現(xiàn)患者右下肢增粗、水腫（膝上20CM：右下肢周徑－左下肢周徑＝11cm；膝下8CM：右下肢周徑－左下肢周徑＝3.5cm）。護士懷疑右下肢靜脈血栓形成，隨即報告醫(yī)生，經(jīng)彩超證實為：右下肢靜脈血栓形成。護理部意見：能及早發(fā)現(xiàn)，于家屬交代后預防了醫(yī)療糾紛，同時醫(yī)生可以盡早采取治療措施。案例9患者陳某，83歲，腦梗死合并肺部感染，住院期間家屬反映每餐進食量250毫升，間有咳嗽現(xiàn)象。責任護士許某預見患者可能存在誤吸，給予飲水試驗，結(jié)果飲水試驗不及格，及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，予留置胃管鼻飼流質(zhì)及藥物，進行吞咽功能訓練，不到一周，病人肺部感染得到控制，逐步恢復吞咽功能。案例10患者陳某入院后出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，臀部、會陰部皮膚發(fā)紅，并有散在紅色皮疹，家屬對老人經(jīng)常尿床感到束手無策，護士張某及時發(fā)現(xiàn)，運用所學知識，耐心指導患者訓練排尿，經(jīng)過2周的努力，病人恢復自主排尿，幫助病人恢復了自信，減輕家屬負擔，避免了壓瘡等并發(fā)癥。護理優(yōu)良事件包括：護士在日常工作中及時發(fā)現(xiàn)