CRRT護理查房演示文稿

CRRT護理查房演示文稿目前一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點優(yōu)選CRRT護理查房ppt目前二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點病程簡介患者馬某某，男，50歲。系“嘔吐、腹瀉黃色稀水便1天”入院。PE:神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脫水貌，皮膚干，彈性欠佳。兩瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏。口唇干，無紫紺。雙側呼吸運動平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR118次/分,心律齊。入院后于感染科抗感染、補液、維持酸堿電解質平衡等對癥處理及預防并發(fā)癥。目前三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點病程簡介

患者自入院后無尿，全身水腫明顯，次晨急查血常規(guī)：WBC23.78X10^9/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X10^12/L,Hb105g/LPLT309X10^9/L。肝功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。腎功能：BUN21.77mmol/L,Cr789.6umol/L。UA204.7umol。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶譜：CK2140.6u/LCK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心電圖提示：竇性心動過速。上腹部超聲：膽囊大；膽囊壁水腫；雙腎實質回聲增強；右腎囊腫；前列腺增生；脾大。院內會診：轉ICU行CRRT治療。目前四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點診斷1.感染性腹瀉感染性休克2.肺部感染ARDS3.MODS（急性腎衰竭、心肌、膽囊、脾臟受損）4.糖尿病5.內環(huán)境紊亂：酸堿失衡、電解質紊亂。目前五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點

主要內容CRRT的基本概念適應癥及禁忌癥CRRT血管通路的管理CRRT液體管理CRRT設備的管理CRRT常見報警及處理常見并發(fā)癥及處理CRRT監(jiān)護與記錄目前六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點

一、CRRT的基本概念CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，又名床旁血液濾過。是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續(xù)清除溶質，除去其中某些致病物質，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達到治療疾病的目的。目前七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領域

血液透析應用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致HistoryofContinuousBloodPurification目前八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT的基礎分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過目前九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CBP的溶質清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)目前十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT的基本作用原理濾過-對流基礎上的溶質與水分清除透析-彌散基礎上的溶質清除

吸附-炎性介質、內毒素

目前十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側的壓力差溶質的移動隨溶劑移動從壓力高的一側向壓力低的一側目前十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點目前十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側的溶質濃度梯度溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移動停止目前十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點彌散作用的原理目前十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點彌散作用的原理溶質的清除血液半透膜透析液目前十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點吸附作用的原理其通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水基團選擇性地吸附某些蛋白質、藥物和毒物。膜吸附蛋白質后可使溶質的擴散清除率降低。膜對溶質的吸附能力疏水性多孔結構膜面積目前十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點腎臟替代治療的原理機制清除物質對流(convection)小分子物質,中分子物質,大分子物質彌散(diffusion)小分子物質吸附(adsorption)特殊分子目前十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CBP幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(水溶性)濃度梯度(同置換為驅動力液成分）CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？目前十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT適應癥腎臟適應癥：急性腎損傷合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應癥：多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液腫瘤溶解綜合征過高熱等目前二十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應慎用：顱內出血或顱內壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路目前二十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點二、CRRT血管通路的管理

長期通路

病人舒適

頸內靜脈鎖骨下靜脈易于插入

狹窄扭結股靜脈（緊急通路）易于插入

良好的血流條件

扭結

感染目前二十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點不同的中心靜脈導管比較置管部位優(yōu)點缺點股靜脈置管操作簡單致命性并發(fā)癥罕見患者活動受限留置時間較短頸內靜脈成功率高、血流量充足留置時間較長、致命性并發(fā)癥罕見靜脈狹窄發(fā)生率較低置管體位要求高不易固定鎖骨下靜脈舒適、易固定留置時間較長置管技術要求高可發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機制障礙者禁忌目前二十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點

Luer-Lock魯爾鎖接頭縫線固定翼

導管植入體內部分導管頂端夾子動脈端側孔靜脈端側孔Y分歧接頭標簽目前二十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點導管的構造動脈端靜脈端側孔側孔普通流量側孔易堵塞動脈端靜脈端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞目前二十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點再循環(huán)

靜脈端

動脈端靜脈端動脈端再循環(huán)：從雙腔導管靜脈端回流的部分血液再進入動脈端動靜脈反向連接重復循環(huán)高，透析濾過效率可降低20%-40%目前二十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點雙腔導管使用的注意點雙腔導管使用時需注意：留置導管動靜脈端在體表的位置，尤其對帶側孔的導管更需要注意其體表的位置，以盡量減少透析導管動脈端的側孔與血管壁相貼，更有利于引血通暢。（靜脈端靠中心側）目前二十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點常見導管并發(fā)癥出血，血腫嚴密監(jiān)測、壓迫止血心律失常及時調整導管位置感染嚴格遵循無菌操作原則導管功能障礙調整導管位置或更換導管血栓形成或靜脈狹窄拔除導管并對癥治療意外拔管和滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強固定目前二十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點病人血管通路準備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用注射器抽出動脈管腔內殘留的肝素水溶液判斷導管的流量用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準備好目前二十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點判斷導管的流量目前三十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點連接病人將血濾管路的Ａ端與病人深靜脈置管人Ａ端連接開泵，泵速小于100ml/min

當血液引至濾器的Ａ端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜脈置管人Ｖ端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律，ＢＰ變化當血泵升至所需速度時，再調試補液量，透析液量，除水量逐漸增加，密切觀察心律，ＢＰ變化）鈣泵從回路端接三通目前三十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點結束治療選擇回血程序回血時血泵速度：80－100ml/min斷開ＡＶ脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內殘留血液再使用5ml注射器抽取2ml肝素和2ml鹽水分別注入留置管最后以無菌肝素帽旋緊Ａ，Ｖ端口，以無菌紗布包裹備用目前三十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點三、CRRT液體的管理

1、CRRT中需使用大量液體，如何進行液體的配制和管理？

2、CRRT中應該如何維持液體平衡？目前三十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點

CBP液體的配制

原則：根據(jù)人體細胞外液電解質成份及濃度進行配制；可以根據(jù)治療目標的不同而加以調節(jié)。注：多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，機體代謝醋酸和乳酸為碳酸氫鹽的能力降低，應用乳酸鹽或醋酸鹽置換液可導致或加重酸中毒，故需選用碳酸氫鹽置換液。目前三十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L目前三十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點置換液配制注意事項實際配置環(huán)境不符合要求，一定要盡可能地注意無菌操作配方的個體化調整目前三十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點關于液體平衡金寶系統(tǒng)內的液體平衡CRRT液體平衡患者液體平衡

CRRT實際凈脫水量=系統(tǒng)脫水量-沖水量-碳酸氫鈉量患者的總出入量=其它入量-其它出量-CRRT實際凈脫水量廢液量-PBP液體量-置換液量=脫水量目前三十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點液體平衡的方法第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量第二步：準確記錄及計算單位時間內的液體平衡第三步：準確設置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差目前三十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點液體管理目標清除液體，但不影響心輸出量補償液體，增加有效循環(huán)血量不影響腎小球濾過目前三十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導致低容量或容量負荷過多；液體配制或使用錯誤導致電解質、酸堿失衡；由于配制或使用過程中液體污染而導致細菌感染；使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)目前四十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點液體管理中的監(jiān)測檢測液體的配方以及測定正確的輸入路徑液體的配方及配置過程也需嚴密監(jiān)控液體掛在正確的位置，確保透析液、置換液以及其他靜滴液體不相互混淆目前四十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點液體管理中醫(yī)護配合問題1.配方一定要準確2.脫水計劃執(zhí)行應均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變3.正確決定出超濾、輸入液量，由醫(yī)生決定。預計脫水量，由醫(yī)生決定。出量，根據(jù)病人實際情況CRRＴ出超由護士執(zhí)行4.NaHCO3在整個治療中均勻補充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應根據(jù)病人情況調節(jié)6.靜脈營養(yǎng)液、血制品應以泵后輸入7.透析液及置換液應分別放置并明確標識8.應根據(jù)治療方案的變更及時統(tǒng)計剩余液體量目前四十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點關于液體管理的注意事項準確記錄沖水量、碳酸氫鈉甚至肝素鹽水的入量，算出與CRRT相關的出入量；然后根據(jù)病人其它的出入量，算出總的出入量。認真做好護理記錄目前四十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點四、設備的管理

PrismaFlex常見報警及對策目前四十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT設備的管理泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)目前四十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點CRRT的組件

血液過濾器套件血管輸入裝置–雙腔導管抗凝劑溶液加溫器CRRT

系統(tǒng)目前四十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點6個泵（含一個肝素泵）提供全面治療方案：廢液泵透析液泵/第二置換液泵血泵前泵/置換液泵置換液泵肝素泵血液泵CRRT機器空氣漏血回輸管夾壓壓壓壓秤秤秤秤目前四十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點紅色：警告性警報-病人危險程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)紅色：故障性警報-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)黃色：警示性警報-需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作黃色：建議性警報-安全系統(tǒng)的信息提示一種安全系統(tǒng)認為操作者應當了解的狀況治療正常進行PRISMAFLEXFLEX警報分級目前四十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點預沖自檢未通過的主要原因：排氣室監(jiān)控管路

與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。

按“重新測試”目前四十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點輸入壓力范圍應選擇負值范圍如選擇壓力范圍正確請選擇確認輸入壓介于-10mmhg至+10mmhg之間目前五十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點如輸入壓（動脈壓）選擇范圍為正值，該報警一定會出現(xiàn)，只能按“忽略”鍵繼續(xù)治療，并在該次治療過程中任何報警后均會跟出無法檢測輸入壓力的報警，且每次需按“忽略”鍵繼續(xù)治療。目前五十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點使用中心靜脈導管進行CRRT治療應選擇負值輸入壓力范圍故請按“取消”鍵目前五十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點輸入壓（動脈壓）負值變小或上升到正值，應檢查導管/血路管的連結處有否松動或脫開；生理鹽水做血泵前沖洗時必須增加生理鹽水輸出時的阻力，避免輸入壓突然升高。目前五十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點導管位置偏移、動脈端路管扭折等—調整；患者咳嗽、體位改變等—一過性；血流速過高—調整與導管相匹配的血流速；導管或血路管凝血—必要時更換導管或耗材。目前五十四頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點患者翻身或移動可能引起：導管位置偏移、動脈端路管扭折受壓等導致血泵前供血障礙。患者咳嗽或吸痰致引血不暢。目前五十五頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點導管功能不良：導管動脈端側孔與與血管壁相貼；導管動脈端血栓形成。血路管動脈泵前段血栓形成。目前五十六頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點快速調高血流速；設定的血流速超過導管的設計流速。排除以上諸多因素仍無法解決輸入壓力極端負值報警，應檢查輸入壓力感應器。目前五十七頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點管路在輸入壓力接頭和血泵之間扭結或夾閉；

目前五十八頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點目前五十九頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點PrismaFlex機器的工具

欄里有自動調校的功能

如需手動調校：

1、按停止鍵，使血泵停轉；

2、用血管鉗夾閉動脈采樣口前段血路管和輸入壓接頭后段血管3、將輸入壓力接頭取出；

4、用無菌注射器抽取無菌生理鹽水1ml從采樣口注入；

5、重新安裝輸入壓力接頭,

松開血管鉗；

6、按“繼續(xù)”鍵進行治療。目前六十頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點空氣探測器報警按“重新測試”后仍不能排除，則結束治療，待維修矯正后才能使用。

手動回血不提供空氣監(jiān)測，需目視回輸管路中有沒有空氣。目前六十一頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點PRISMAFLEX的其它相關報警目前六十二頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點

TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）

—TMP=(濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓

—正常范圍0～300mmHg原因：TMP=0壓力壺膜復位TMP300～400mmHg偏高處理：減低置換液流速，減低病人每小時脫水量，增加血流速，增加抗凝劑應用（處理后無法使TMP下降時，應考慮在半小時內更換配套或停止治療）

目前六十三頁\總數(shù)七十二頁\編于十一點△P（濾器下降壓）

—△P=濾器壓-靜脈壓—正常范圍0～150mmHg原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈、漏氣處理：降低血流量(但扔>100ml/min),如有效繼續(xù)，無效15min內更換配套或停止治療。備注：當△P250mmHg