HIV合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療

馬爾尼菲青霉病(PenicillosismarneffeiPSM)是由馬爾尼菲青霉（PenicilliummarneffeiPM）感染人體引起皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟(主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng))的一種少見的深部真菌病。在艾滋患者群中，CD4+<100/uL。病變常全身廣泛播散,死亡率高!

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CD4細(xì)胞計數(shù)與機(jī)會性感染之間的關(guān)系

CD4＋淋巴細(xì)胞計數(shù)（個/ml）帶狀皰疹

結(jié)核

口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病皮膚粘膜皰疹弓形蟲病，隱球菌病，球孢子菌病，鳥分支桿菌復(fù)合體病，巨細(xì)胞病毒感染，馬爾尼菲青霉菌病

隱孢子蟲病，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病時間目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點流行病學(xué)1956年Capponi等在越南研究野生動物時報道;﹡1959年Segretai研究證明此為一種新的青霉菌;﹡1973年Disalvo等報道美國首例自然感染的患者；此后美國、泰國、香港、臺灣相繼發(fā)現(xiàn)。我國李菊裳于1985年報道中國首例PSM，之后人們對該病認(rèn)識逐步加深。目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

全世界各地均陸續(xù)有病例報道，以東南亞發(fā)病最多，尤其以泰國(北部)發(fā)病率最高，其次為中國（廣西），被認(rèn)為是地區(qū)流行病。AIDS合并PSM報道增多,經(jīng)初步統(tǒng)計,AIDS合并機(jī)會性真菌感染,PM感染排列第三位。流行病學(xué)目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

生態(tài)學(xué)竹鼠是馬爾尼菲青霉的自然攜帶動物。至今尚未確定馬爾尼菲青霉的自然生活環(huán)境，土壤可能是它的主要生存處。目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

起病急劇，但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、體重下降、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出血壞死性丘疹，貧血、白細(xì)胞增多等，少見引起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點馬爾尼菲青霉菌感染

目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點PSM溶骨性骨質(zhì)破壞目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點PSM骨質(zhì)破壞目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基取材：膿液、組織、骨髓等要求：至少四管以上分別保存在25℃和37℃恒溫箱。

實驗室檢查

目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

PM是青霉屬中唯一雙相性真菌結(jié)果：★25℃呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中?！?7℃呈酵母相，無色素產(chǎn)生。

目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點PM25℃鏡下目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點PM37℃鏡下目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

診斷流行病學(xué)：高危行為●臨床表現(xiàn)：感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚及多器官膿瘍，多器官病變，白細(xì)胞增高，患者來自或曾到過疾病高發(fā)地區(qū)?！裾婢鷮W(xué)檢查：病變皮膚組織、膿液、血液、骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉（雙相菌）?！蚪M織病理：HE染色-化膿性肉芽腫反應(yīng)改變。PAS染色-見圓形或橢圓形孢子,桑葚狀，有明顯橫隔的真菌孢子，常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

治療

抗真菌藥物治療：1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）仍是目前治療PSM的主要藥物之一。報道二性霉素B對PM的體外藥敏試驗，僅處于中度抗菌活性，但臨床治療PSM療效仍十分顯著，尤其嚴(yán)重的PSM患者首次接受治療。缺點：毒付作用大。目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點治療

●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥，常與AmB合用。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點治療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性。體外藥物敏感試驗MIC值最小，敏感度最高。有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PSM病人，總有效率達(dá)77.8%～88%。缺點：部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽、幻覺、憂郁、迫害妄想及嚴(yán)重的睢眠障礙等精神癥狀。建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時，可考慮選擇伏立康唑。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點治療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物?！裨隗w外藥敏試驗其對PM具有高度敏感性，敏感性僅次于伏立康唑。●有認(rèn)為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好，臨床多選擇作為長期維持治療的藥物。

●有將伊曲康唑用于艾滋病患者對PM感染的一級預(yù)防，尤其對于CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)﹤200/μL的晚期艾滋病患者口服200mg/d。目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點治療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗氟康唑MIC值最大，抗菌活性較低，甚至出現(xiàn)耐藥菌株。但有報道臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)75%。但氟康唑的毒副作用較少，為較安全的藥物，有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長期維持治療的藥物。

目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點治療6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年來已及少有使用酮康唑治療PSM的報道。但也有人提出酮康唑仍被推薦作為輕、中度PSM患者首選藥物。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療

二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）0.6mg/kg.div2w;繼伊曲康唑400mgpoQd10w。選用敏感抗真菌藥物，且早期、足量給藥，療程長。伊曲康唑200mgpoQd，時間延長至在同時聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后，直至CD4+≥200個/μL，且穩(wěn)定3～6個月后可考慮停藥，其復(fù)發(fā)率明顯降低。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點待研究AIDS二期預(yù)防PSM治療是否需要？多長時間為安全？尚無統(tǒng)一意見。美國權(quán)威機(jī)構(gòu)霍普金斯大學(xué)的AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點待研究臨床CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個/μL的AIDS患者，是否需要給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防干預(yù)？有專家提出這種人群應(yīng)視為PSM的極高危人群。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點待研究我們認(rèn)為這類人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會微生物感染、腫瘤的發(fā)生，即使無明顯的PSM臨床癥狀或病原學(xué)陰性，很有必要考慮給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防治療。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點在使用伏立康唑抗真菌時與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-——依非韋倫和奈韋拉平合用時可能會產(chǎn)生雙向的藥物相互作用，應(yīng)盡量避免與這類藥物同時使用，必要時適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)藥物的劑量。

注意目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點８、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下的患者，因此，在治療同時應(yīng)積極采取盡快恢復(fù)機(jī)體免疫功能的方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

小結(jié)

治療原則：★早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長、避免復(fù)發(fā)。★AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個/μL時期，進(jìn)行一期預(yù)防治療?！顰IDS患者合并PSM建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點病例：

患者XXX，男，40歲6月，因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急診步行入院?；颊咦栽V2014年5月20日左右無明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困難，自覺有發(fā)熱，夜間較明顯，未測體溫，同時顏面部及上身出現(xiàn)皮疹，初始為散在丘疹，后皮疹逐漸增多呈斑片狀，部分逐漸破潰及滲液，后結(jié)痂呈黑色，無瘙癢，無壓痛；2014-6-17為進(jìn)一步診治來我院門診就診。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點病例：5年前有冶游史。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有滲液，多數(shù)已結(jié)痂，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個腫大淋巴結(jié)，最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，約2*2cm，質(zhì)硬，無壓痛。肝臟肋下1.5cm，脾臟肋下未觸及。目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點

病例：血常規(guī)：

WBC6.27*10~9/L(4-10*10~9/L)，RBC3.67*10~12/L，HB92.30g/l，L0.85*10~9/L(1.1-3.2*10~9/L)，N%0.777CD4+:17個/uL目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點病例CT：兩肺炎癥目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于十三點病例：1、艾滋病毒抗體待復(fù)查2、血液培養(yǎng)：出馬爾尼菲