ICU中的MRSA現(xiàn)狀和對策

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染的地位美國ICU病床數(shù)占住院病人總病床數(shù)的8%但I(xiàn)CU獲得的感染占所有醫(yī)院獲得性感染的45%ICU病人的醫(yī)院感染率比一般病房高5-10倍ICU的耐藥菌分離率高，感染難治RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)內(nèi)科ICU常見感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管5%眼耳鼻喉3%肺炎30%皮膚軟組織3%血液16%尿路30%胃腸道5%下呼吸道6%目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)外科ICU常見感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管4%眼耳鼻喉3%肺炎33%皮膚軟組織3%血液13%尿路18%胃腸道4%手術(shù)切口15%下呼吸道6%目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)ICU中的MRSA美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常見病原菌：17%金葡菌是ICU血液感染第二位最常見的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分離率：53.5%與前5年的數(shù)據(jù)（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)中國醫(yī)院ICU的MRSA北京協(xié)和醫(yī)院1995-2000年ICU分離的208株金黃色葡萄球菌中，MRSA占87%李毅,等.ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2002;24(1):3-5目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)MRSA的臨床意義MRSA菌血癥和MSSA菌血癥的病例對照研究薈萃分析9個研究中共包括778例MRSA菌血癥；1431例MSSA菌血癥其中8個研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MRSA菌血癥的病死率高于MSSA菌血癥，相對危險性為2.12(95%CI:1.76-2.57)WhitbyM,etal.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.MedJAustral2001;175:264-267目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)MRSA/MRSE感染常常是致命的1.吳本權(quán)，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2000年;10(5):3412.GangRK,etal.Burns2000;26:359-36625%(13/52)243.75%(28/64)1死亡率%05101520253035404550MRSA肺部感染燒傷MRSA敗血癥目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)ICU中MRSA感染的治療已經(jīng)明確為MRSA感染首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬古霉素）經(jīng)驗(yàn)治療取決于當(dāng)?shù)豈RSA分離率的高低和病人病情的輕重目前醫(yī)院ICU中的MRSA分離率都較高（達(dá)50%以上），如果懷疑MRSA感染，大多數(shù)情況下需要經(jīng)驗(yàn)性使用糖肽類抗生素治療RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理高親脂性 極佳的組織和細(xì)胞穿透性生理pH條件下溶解 局部耐受性好, 可以靜脈或肌肉途徑給藥與細(xì)胞壁主要成分肽聚糖的前體物D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)糖基反應(yīng)，令肽聚糖不能合成，使細(xì)菌不能合成細(xì)胞壁。脂肪酸側(cè)鏈CO-(TA2-1)CO-(TA2-2)CO-(TA2-3)CO-(TA2-4)CO-(TA2-5)ClNHRHOHOOOO2ONH(+)NH31OHOO3HOHNONHOHN5OHOCH2OHOHOHHOHO7(-)OCH2OHCI64ONHOOOCH2OHHOHONHCOOCH3NHCOO由放線菌Actinoplanesteichomyceticus產(chǎn)生通用名:替考拉寧6種密切相關(guān)成分的混合物5種主要成分分別為(TA2-1到TA2-5)，1種次要成分為(TA3)主要成分的區(qū)別在于其脂肪酸側(cè)鏈分子量:1993道爾頓3糖7肽他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧良好的體外抗菌活性類別MIC(mg/l)紙片法（mm)敏感≤8≥14中敏1611~13耐藥≥32≤10NCCLs推薦的藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCLs（ICSL）2005JanuaryVol25.No.1目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧良好的體外抗菌活性細(xì)菌菌株數(shù)替考拉寧MIC90萬古霉素MIC90MSSA12500.52.0MRSA10830.52.0MSCNS8852.04.0MRCNS4284.04.0溶血葡萄球菌27916.04.0肺炎鏈球菌3660.1250.5糞腸球菌20000.54.0屎腸球菌2241.04.0SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧良好的體外抗菌活性對金葡菌(MSSA，MRSA)的抗菌活性比萬古霉素強(qiáng)2-4倍對凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬古霉素相仿,但大約有1/3的溶血葡萄球菌對其耐藥對鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素對腸球菌的抗菌活性比萬古霉素強(qiáng)4-8倍耐萬古霉素的VanB,VanC等腸球菌對本品仍敏感目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)藥代動力學(xué)的特點(diǎn)保證其每天用藥一次100906040201086421.610.80.60.40.200481224時間(小時)MIC90金黃色葡萄球菌MIC90表皮葡萄球菌糞腸球菌替考拉寧血清濃度(mg/ml)3mg/kgIV6mg/kgIV3mg/kgIMN=6健康者VerbistL,TjandramagaB,etal.AntimicrobAgentsChemother1984;26(6):881-886.目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)每次注射量:6mg/kg（400mg)前3劑*每12小時用藥1次,以后每24小時用藥1次*

包括金葡菌心內(nèi)膜炎等

**必要時可在下一次用藥前測定血藥濃度

D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測定**IV負(fù)荷劑量

*IV或

IM治療成年人:簡單靈活的給藥方案

可使血清谷濃度10mg/L他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)

腎功能損害情況下的劑量調(diào)整劑量調(diào)整從治療的第4天開始對于嚴(yán)重感染，血清的谷濃度不應(yīng)低于10mg/L肌酐清除率 劑量調(diào)整40-60ml/min

正常劑量的1/2，q24h或正常劑量，隔天一次<40ml/min或血液透析患者正常劑量的1/3，q24h或正常劑量，每三天一次替考拉寧他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧血清濃度監(jiān)測的適應(yīng)范圍燒傷IVDA(IV藥物濫用者)腎功能損害葡萄球菌心內(nèi)膜炎(推薦單藥治療金葡菌感染的最低谷濃度應(yīng)為15-20mg/L，除非腎功能不全)保持替考拉寧的谷濃度是為了保證療效APRWilsonetal.TeicoplaninTheFirstDecade1997TheMedicineGroup(Education)LtdPp131目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)歐洲革蘭陽性菌多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果(n=1431)Lewisetal,1988,JAC,21,SupplA,61-67

(72%)

(14%)

(1%)

(6%)

(7%)目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧治療1431例病人的不良事件不良事件例數(shù)（%）注射局部反應(yīng)41（2.9%）非特異性事件73（5.1%）過敏反應(yīng)72（5.0%）血液化驗(yàn)指標(biāo)異常31（2.2%）生化指標(biāo)異常67（4.7%）耳毒性4（0.3%）腎毒性5（0.35%）JAntimicrobChemother1988Jan;21SupplA:61-7目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)

Wood1996.JAC37,209-222替考拉寧和萬古霉素的臨床有效率比較薈萃分析（P=ns）目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)Wood1996.JAC37,209-222

替考拉寧和萬古霉素的細(xì)菌學(xué)有效率比較（P=ns）目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)替考拉寧和萬古霉素的安全性比較

P<0.05P<0.05P=0.07P<0.05P<0.05P<0.05P<0.050102030405060Smith,1989Kureishi,1991Charbonneau,1994Neville,1995vanderAuwera,1991VanLaethem,1988Gerard,1987Cony-Markhoul,1990Hedstrom,1994Kulmala,1990Menichetti,1994薈萃分析總體評價該研究中沒有報(bào)道發(fā)生不良事件的病例人比例替考拉寧萬古霉素13.9%21.9%Wood1996.JAC37,209-222

P<0.05P=nsP=nsP=ns目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)* 他格適?現(xiàn)行產(chǎn)品說明書.** WilsonAPR,GrunebergRN.In:Teicoplanin-TheFirstDecade;1997.*** BrogdenRN,PetersDH.Drugs1994;47(5):823-854.****WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-522.61.70.81.70.6(n=3377)%ofpts.過敏反應(yīng)局部不耐受發(fā)熱肝功能異常腎功能異常耐受性不良反應(yīng)一般輕微，呈一過性，很少需要中斷治療，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見*與氨基糖苷類合用的腎毒性較少**與環(huán)孢菌素A合用的腎功能損害明顯較少***紅人綜合征(0.04%)等組織胺相關(guān)的反應(yīng)極少見****無需常規(guī)監(jiān)測血藥濃度**血小板減少僅報(bào)道于在大劑量治療心內(nèi)膜炎時出現(xiàn)（30mg/kg/天)**目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點(diǎn)包括上半身的紅斑、瘙癢和潮紅；可發(fā)生低血壓和血管水腫與萬古霉素滴注過快(<1h)有關(guān)其他報(bào)道包括：突發(fā)性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痙攣，心電圖正常高純度和口服萬古霉素也會發(fā)生，說明紅人綜合征與萬古霉素分子本身有關(guān)，而不是純度的關(guān)系腹腔內(nèi)用藥也會發(fā)生紅人綜合征是與組胺釋放有關(guān)的事件紅人綜合征WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52