CRRT在臨床中的應(yīng)用演示文稿

CRRT在臨床中的應(yīng)用演示文稿目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT在臨床中的應(yīng)用目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD(IntermittentHemodialysis)是不同的.CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的概念CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理,并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分,達(dá)到替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子,從而改善危重ARF患者的預(yù)后。目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT在中國的發(fā)展手工實施CRRT：近20年的應(yīng)用歷史；在90%的腎科應(yīng)用；使用單泵或雙泵；操作者勞動強(qiáng)度大；控制液體平衡難度大，治療效果難以證實；實施CRRT機(jī)器：

6－7年的應(yīng)用史；局限在較大型醫(yī)院；使用率較低；缺乏現(xiàn)代CRRT知識理念；CRRT的臨床應(yīng)用處于擴(kuò)展階段。目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的基礎(chǔ)分類目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF溶質(zhì)清除上升超濾率上升超濾率上升

+置換液+血泵

+血泵

-置換液

+透析液

+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液-置換液+透析液目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的功能有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2.及時清除代謝廢物及部分藥物；

3.徹底糾正代謝紊亂： －電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4.較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5.便于給予營養(yǎng)支持。目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的基本作用原理濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)原理與機(jī)制:中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)原理與機(jī)制:大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的基本作用原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)SCUF的適應(yīng)癥

SCUF緩慢連續(xù)性超濾適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)

SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。

SCUF對溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CVVH的適應(yīng)癥適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CVVH的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)HVHF高容量血液濾過只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)高容量血液濾過擴(kuò)展了CRRT的臨床應(yīng)用范圍CRRTMarketPotentialCasespermillionARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchangeCHF2965Stage4495ARDS90TPE25SIRS1900ARF450SepsisSyndrome&SepticShock725+230目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機(jī)體代謝廢物：1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU；2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。

目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)應(yīng)用CRRT的危險CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

目前用于CRRT的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種，醋酸鹽緩沖液與腹膜透析液不應(yīng)用于CRRT。乳酸鹽緩沖液的優(yōu)點(diǎn)在于其性質(zhì)穩(wěn)定，可較長時間儲存；但在兩類病人應(yīng)避免乳酸鹽緩沖液的使用：（1）乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術(shù)后病人；（2）乳酸產(chǎn)生增多的病人，如循環(huán)不良、組織灌注不足時，機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多。此時應(yīng)改用碳酸氫鹽緩沖液。碳酸氫鹽緩沖液的不足在于使用時要臨時配制，放置時間稍長可出現(xiàn)沉淀。

目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)：應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A)肝素B)低分子肝素C)枸櫞酸目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

各種抗凝方式的比較:

體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點(diǎn)見下表：抗凝方法優(yōu)點(diǎn)不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT

低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性

局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT

枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險嚴(yán)重高血壓不足血栓彈力圖

無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險慮過膜凝血不足目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

CRRT對藥物的影響

CRRT超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度與蛋白質(zhì)結(jié)合的程度。應(yīng)用的血管活性物質(zhì)：如多巴胺、腎上腺素以及呼吸興奮劑、抗生素均有被濾出的可能，并影響治療效果故應(yīng)用該類藥物劑量應(yīng)加大，對治療感染的抗生素，一般建議在治療結(jié)束后應(yīng)用。目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)CRRT治療時代謝問題

CRRT治療會給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對這些問題有足夠的認(rèn)識。

1．熱量的丟失：雖然大多數(shù)新型CRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減。根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。在某些臨床狀態(tài)下：如多器官功能障礙伴高熱或血流動力不穩(wěn)時，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計算病人的能量平衡時，CRRT帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

糖平衡：在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，無糖置換液的應(yīng)用并不能改善病人對葡萄糖的利用，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克，這將進(jìn)一步激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解；曾有人將腹膜透析液應(yīng)用于CRRT治療，但腹膜透析液中葡萄糖的濃度為1240-3600mg/dl，結(jié)果造成機(jī)體的糖攝入量過高。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

氨基酸的丟失：由于氨基酸屬于小分子物質(zhì)（平均分子量為145Da）,其篩漏系數(shù)接近1，在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。機(jī)體對氨基酸的內(nèi)源性清除率為80-1800ml/min，超出CRRT治療時體外清除率的10-100倍，因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸的濃度，僅有10-15%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。為了補(bǔ)償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

電解質(zhì)紊亂：大多數(shù)用于CRRT的液體不含磷酸鹽與鎂離子，這可能會誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，在日常的治療中應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時，如補(bǔ)鈣不足會導(dǎo)致低鈣血癥。

目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸道窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome

代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome

混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome

敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock

多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome

多臟衰MOF:multiorganfailure目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后……重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克……傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科CRRT臨床適應(yīng)癥廣泛目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)一線：外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科腎科傳染科

二線：呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)危重病癥伴ARF的病生理特點(diǎn)1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時清除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持。目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)湖南省兒童醫(yī)院搶救2.5kg美人魚目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

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多功能血液凈化治療儀

目前四十八頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)EQUASmart產(chǎn)品描述4泵系統(tǒng)3泵1個生物反饋、容量控制夾1個肝素泵EQUASmart獨(dú)特的生物反饋容量控制夾最符合CRRT持續(xù)緩慢過濾的臨床特征，完全模擬人體腎臟的超濾模式，同時有效降低凝血和避免TMP報警目前四十九頁\總數(shù)五十二頁\編于十一點(diǎn)

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