g第七章 骨關(guān)節(jié)傷病的康復(fù)

第一節(jié)骨折的康復(fù)一、骨折概述骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷目前一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(一)骨折的分類1．根據(jù)骨折的原因分類(1)創(chuàng)傷性骨折①直接暴力：暴力直接作用，使受傷部位骨折②間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)使其他部位骨折跌倒時(shí)以手掌撐地，暴力沿上肢向近端傳導(dǎo)，致橈骨遠(yuǎn)端骨折與肱骨髁上骨折。肌肉突然猛烈收縮，可拉斷肌肉附著處的骨質(zhì)，如在驟然跪倒時(shí)，股四頭肌猛烈收縮，可發(fā)生髕骨骨折。目前二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)疲勞性骨折長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷，在肢體某一部位產(chǎn)生積累性勞損，導(dǎo)致骨折。如遠(yuǎn)距離行軍可致第二、三趾骨及腓骨下1/3骨干骨折。(3)病理性骨折由于骨骼疾病(骨髓炎、骨腫瘤)，輕微外力即可發(fā)生骨折。目前三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．根據(jù)骨折的程度分類(1)不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷①裂縫骨折：骨折呈裂隙狀，無(wú)移位，顱骨、肩胛骨等處多見(jiàn)②青枝骨折：多見(jiàn)于兒童，兒童的骨質(zhì)較柔韌，骨折處常表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，形似樹木幼枝被折狀。目前四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷①橫骨折：骨折線與骨干縱軸近于垂直②斜骨折：③螺旋骨折：④粉碎骨折：骨折致骨碎裂為兩塊以上⑤嵌插骨折：堅(jiān)質(zhì)骨嵌入松質(zhì)骨⑥壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，椎骨和跟骨⑦凹陷骨折：骨折片局部下陷，顱骨骨折⑧骨骺分離：目前五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類(1)閉合性骨折骨折處皮膚或黏膜完整，不與外界相通(2)開(kāi)放性骨折骨折處皮膚或黏膜被損，骨折處與外界相通恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均屬開(kāi)放性骨折。目前七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)4．根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類(1)穩(wěn)定性骨折(2)不穩(wěn)定性骨折①成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成角②側(cè)方移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段向側(cè)方移位③短縮移位：骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短④分離移位：骨折段在縱軸上相互分離形成間隙⑤旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(二)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1．全身表現(xiàn)骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折可因大量出血、劇烈疼痛導(dǎo)致休克。重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷時(shí)會(huì)引起休克。目前十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．局部表現(xiàn)(1)骨折的專有體征①畸形：骨折段移位，使患肢外形發(fā)生改變②異?；顒?dòng)：在肢體非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng)③骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦?xí)r可產(chǎn)生摩擦音或摩擦感具有以上三種特有體征之一者，即可診斷骨折目前十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)骨折的其他表現(xiàn)①疼痛及壓痛：移動(dòng)患肢疼痛可加劇，固定患肢疼痛會(huì)減輕骨折處局限性壓痛，間接壓痛或軸向壓痛②腫脹：骨折處形成血腫及軟組織水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑⑤功能障礙：骨的完整性和連續(xù)性破壞，局部腫脹和疼痛使患肢的功能部分或完全喪失目前十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)3．骨折的X線檢查X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查明顯骨折者，也要拍片，以了解骨折的類型和骨折端移位的情況。骨折的X線拍片檢查一般應(yīng)包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片必要時(shí)還需要拍攝對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對(duì)比目前十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(三)骨折的并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥(1)休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血或重要臟器損傷所致(2)脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，引起肺、腦脂肪栓塞(3)內(nèi)臟器官損傷：肺損傷，肝脾破裂，膀胱和尿道損傷(4)重要血管損傷：肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈(圖7-3)(5)周圍神經(jīng)損傷：肱骨下1/3交界處骨折損傷橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易傷及腓總神經(jīng)(6)脊髓損傷：脊柱頸段和胸腰段骨折，出現(xiàn)截癱(圖7-4)(7)骨筋膜綜合征：創(chuàng)傷骨折所產(chǎn)生的血腫和組織水腫，使骨筋膜室內(nèi)的壓力增高所致目前十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)圖7-3肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈圖7-4脊柱骨折脫位損傷脊髓目前十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2、晚期并發(fā)癥(1)壓瘡(2)下肢深靜脈血栓形成(3)墜積性肺炎(4)感染(5)損傷性骨化：骨化性肌炎(6)關(guān)節(jié)僵硬(7)急性骨萎縮：反射性交感神經(jīng)性骨營(yíng)養(yǎng)不良(8)缺血性骨壞死(9)缺血性肌痙攣(10)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎目前十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(四)骨折的愈合1．骨折的愈合過(guò)程(1)血腫機(jī)化演進(jìn)期機(jī)化的血腫逐漸被清除，形成肉芽組織，并進(jìn)而轉(zhuǎn)化為纖維組織。約在骨折后2周完成。(2)原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨生成內(nèi)骨痂和外骨痂；由軟骨內(nèi)化骨生成環(huán)狀骨痂及髓腔內(nèi)骨痂。4~8周達(dá)到骨折臨床愈合。(3)骨痂改造塑型期位于應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂逐漸清除，骨髓腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)。目前十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，可以拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛③局部無(wú)異常活動(dòng)

③X線顯示骨折處有連續(xù)性骨癡，骨折線模糊④拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。目前十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)3．影響骨折愈合的因素在治療骨折的過(guò)程中充分利用有利因素，避免和克服不利因素，縮短骨折愈合時(shí)間。(1)全身因素年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、慢性疾病、鈣磷代謝紊亂(2)局部因素骨折的類型、骨折部位的血液供應(yīng)、軟組織損傷程度、是否有軟組織嵌入、復(fù)位及固定是否良好、有無(wú)感染目前十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)4．常見(jiàn)骨折愈合時(shí)間目前二十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(五)骨折治療的原則復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三大原則1．骨折的復(fù)位(1)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：①解剖復(fù)位：骨折段恢復(fù)正常的解剖關(guān)系②功能復(fù)位：骨折段雖未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響。(2)復(fù)位方法：①手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折復(fù)位②切開(kāi)復(fù)位：應(yīng)用手術(shù)使骨折復(fù)位目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．骨折的固定(1)外固定夾板、石膏、外展架、持續(xù)牽引和外固定器(2)內(nèi)固定接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板3．功能鍛煉骨折后康復(fù)治療的主要手段，應(yīng)鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止后遺癥、并發(fā)癥目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)二、康復(fù)評(píng)定(一)功能障礙1．患肢功能喪失2．瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮3．廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松4．臥床引起的心肺功能水平下降5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(二)評(píng)定項(xiàng)目1．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定2．肌力評(píng)定3．肢體周徑和長(zhǎng)度的測(cè)定4．步態(tài)分析5．日常生活活動(dòng)能力評(píng)定6．心、肺等功能檢查目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)三、康復(fù)治療(一)康復(fù)治療的作用1．促進(jìn)腫脹消退2．減輕肌肉萎縮3．防止關(guān)節(jié)攣縮4．促進(jìn)骨折愈合目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(二)康復(fù)治療的原則1．早期康復(fù)康復(fù)治療在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開(kāi)始2．整體恢復(fù)注重骨折的愈合和病人整體功能的恢復(fù)康復(fù)治療應(yīng)包括局部的和整體的功能訓(xùn)練3．循序漸進(jìn)隨著骨折愈合、修復(fù)的進(jìn)程，采取不同的治療手段使康復(fù)治療更有針對(duì)性，更加安全、有效目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(三)康復(fù)治療方法1．第一階段(愈合期)骨折的復(fù)位、固定到骨折臨床愈合的階段一月至數(shù)月的時(shí)間，肢體需要制動(dòng)康復(fù)治療任務(wù)：促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防廢用綜合征目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(1)傷肢未被固定的關(guān)節(jié)，應(yīng)做各方向、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可給予輔助。(2)骨折復(fù)位、固定后，肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練，以防止廢用性肌萎縮，使兩骨折端保持良好接觸，有利于骨折愈合。(3)對(duì)累及關(guān)節(jié)面的骨折，在傷后2~3周，每天短時(shí)間取下外固定，對(duì)受損關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。有堅(jiān)固內(nèi)固定者，早期應(yīng)用CPM裝置，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(4)指導(dǎo)臥床病人做肢體活動(dòng)體操，以維持健側(cè)肢體和軀干的正?；顒?dòng)。早期離床活動(dòng)以改善全身狀況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(5)物理治療，改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)血腫及滲出液的吸收、減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合。①光療法，包括紅外線、白熾燈、紫外線治療②直流電鈣、磷離子導(dǎo)人法③超短波療法④低頻率磁場(chǎng)療法⑤超聲波療法目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．第二階段(恢復(fù)期)骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定之后的階段促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力充分恢復(fù)，加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力和工作能力方面的訓(xùn)練。(1)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)：②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：③關(guān)節(jié)功能牽引：④間歇性固定：⑤物理治療：蠟療、水療和電療法目前三十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)恢復(fù)肌力①肌力不足2級(jí)時(shí)：按摩、低頻、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)②肌力為2~3級(jí)時(shí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，助力運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，水中運(yùn)動(dòng)③肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)：應(yīng)抗阻運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取肌力的最大恢復(fù)(3)作業(yè)療法增進(jìn)上肢的功能活動(dòng)，提高ADL，盡早回歸家庭和社會(huì)。目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(四)常見(jiàn)骨折的康復(fù)治療1．上肢骨折(1)鎖骨骨折兒童青枝骨折或成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊有移位的骨折需手法復(fù)位、8字形繃帶固定固定后：腕、手各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)及肘屈伸、前臂內(nèi)外旋第二周可進(jìn)行被動(dòng)或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)第三周可在仰臥位，頭與雙肘支撐，做挺胸訓(xùn)練去除外固定后：患肢懸吊胸前，做肩關(guān)節(jié)前后、內(nèi)外的擺動(dòng)訓(xùn)練一周后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)第二周，肩外展和后伸的主動(dòng)牽伸第三周，肩前屈及內(nèi)外旋的主動(dòng)牽伸目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)肱骨外科頸骨折無(wú)移位骨折：三角巾懸吊后，開(kāi)始腕手部功能活動(dòng)一周左右，開(kāi)始做肘屈伸、前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練三周后，托住患肢前臂做聳肩及肩胛骨內(nèi)外旋訓(xùn)練外展型和內(nèi)收型骨折：手法復(fù)位、小夾板外固定復(fù)位固定后2~3天開(kāi)始，內(nèi)容同上外展型骨折應(yīng)限制肩外展活動(dòng)內(nèi)收型骨折應(yīng)限制肩內(nèi)收活動(dòng)4~6周去除外固定后：肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)，逐漸增加肩帶肌的負(fù)荷，增強(qiáng)斜方肌、背闊肌和胸大肌的力量目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(3)肱骨干骨折早期：抬高患肢，握拳、屈伸手指及聳肩活動(dòng)2~3周后：三角巾胸前懸吊帶支持下做擺動(dòng)訓(xùn)練，肘屈伸的等長(zhǎng)肌肉收縮及前臂內(nèi)外旋活動(dòng)去除外固定后：增加主動(dòng)活動(dòng)的幅度增加肩、肘關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)加強(qiáng)恢復(fù)肩帶肌力的訓(xùn)練目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(4)肱骨髁上骨折復(fù)位及固定后觀察血液循環(huán)及手的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能早期：進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)一周后：肩部主動(dòng)訓(xùn)練，腕、手部肌肉抗阻訓(xùn)練外固定去除后：肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂內(nèi)、外旋的主動(dòng)訓(xùn)練禁止被動(dòng)強(qiáng)力屈伸肘關(guān)節(jié)，避免發(fā)生骨化性肌炎目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(5)前臂雙骨折觀察肢體腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生一周內(nèi)：手指及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，健肢幫助下活動(dòng)肩關(guān)節(jié)第二周：患肢可做肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及手指抗阻訓(xùn)練三周后：肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練四周后：可做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練去除外固定(約8周后拍片證實(shí)骨折愈合)：前臂內(nèi)外旋主動(dòng)訓(xùn)練、助力訓(xùn)練，恢復(fù)旋轉(zhuǎn)功能目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(6)橈骨下端骨折伸直型骨折稱Colles骨折屈曲型骨折稱Smith骨折復(fù)位固定后：手部主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，肩部懸吊位擺動(dòng)訓(xùn)練腫脹減輕后：肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4~6周后：去除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．下肢骨折(1)股骨頸骨折老年人多發(fā)，與骨質(zhì)疏松有關(guān)，當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)可發(fā)生骨折。非手術(shù)治療：長(zhǎng)期臥床，引發(fā)全身性并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，甚至危及生命。手術(shù)治療：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)股骨干骨折持續(xù)牽引，必要時(shí)切開(kāi)內(nèi)固定盡早進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練牽引治療患者，牽引后即可行踝與足部主動(dòng)活動(dòng)3~4周后：髕骨被動(dòng)活動(dòng)，牽引架上做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)持續(xù)牽引8~10周后：維持牽引條件下做髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練骨愈合牢固后：取消牽引，坐位做軀干及髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)雙拐不負(fù)重行走，逐步過(guò)渡到正常行走目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(3)髕骨骨折復(fù)位、石膏托固定，疼痛減輕后：髖、踝、足部主動(dòng)活動(dòng)術(shù)后3~4周：每天定時(shí)取下石膏托，髕骨側(cè)向被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)屈膝和被動(dòng)伸膝訓(xùn)練外固定去除后：主動(dòng)伸膝和抗阻屈膝訓(xùn)練2周后：股四頭肌等長(zhǎng)收縮抗阻訓(xùn)練擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的牽引由扶拐步行至正常步行目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(4)脛腓骨骨折脛骨中下1/3骨折，由于血液供應(yīng)不充足，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合小腿嚴(yán)重?cái)D壓傷會(huì)引起小腿骨筋膜室綜合征腓骨上端骨折可能傷及腓總神經(jīng)目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)穩(wěn)定性骨折：復(fù)位、固定術(shù)后，抬高患肢2天后：足趾屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)1周后：做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)2周后：開(kāi)始屈膝、屈髖活動(dòng)6~8周：開(kāi)始扶拐不負(fù)重行走10~12周：部分負(fù)重行走，逐步恢復(fù)正常行走不穩(wěn)定性骨折：持續(xù)牽引和外固定，術(shù)后3~5天開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練去除牽引后：不負(fù)重行走、部分負(fù)重行走至正常行走目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)第二節(jié)骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)一、骨關(guān)節(jié)炎的臨床診治與康復(fù)骨關(guān)節(jié)炎：常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，也稱骨性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎主要病變：關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性好發(fā)部位：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、手指關(guān)節(jié)受損關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬與不穩(wěn)定，導(dǎo)致功能減退，甚至功能喪失。目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(一)臨床分類1．原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：病因不清無(wú)創(chuàng)傷、感染或先天性畸形病史，無(wú)遺傳缺陷，無(wú)全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見(jiàn)于中老年肥胖者。2．繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：發(fā)生于任何年齡，主要原因有：①關(guān)節(jié)的先天性畸形，如先天性馬蹄內(nèi)膝足②創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折③關(guān)節(jié)面后天性不平整，如骨缺血性壞死④關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對(duì)合不良⑤關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛⑥醫(yī)源性因素，如長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)厥褂闷べ|(zhì)激素目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(二)臨床表現(xiàn)主要癥狀：疼痛，鈍痛逐步加重軟骨下骨充血，在靜止時(shí)有疼痛，稍加活動(dòng)后疼痛反而減輕，稱為“休息痛”如果活動(dòng)過(guò)多，因關(guān)節(jié)摩擦，又產(chǎn)生疼痛晨起或休息后關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，有僵硬感，活動(dòng)后可逐漸緩解。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音，會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)體檢：關(guān)節(jié)腫脹，中度滲液，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮X線：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化和囊腔形成骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，邊緣骨質(zhì)增生目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(三)康復(fù)評(píng)定1．疼痛的評(píng)定2．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定3．肌力測(cè)定4．日常生活活動(dòng)能力評(píng)定目前五十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(四)康復(fù)治療1．康復(fù)治療目標(biāo)：①緩解關(guān)節(jié)疼痛②減輕關(guān)節(jié)腫脹③保持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能④增強(qiáng)患肢肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性⑤矯正關(guān)節(jié)畸形目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．康復(fù)治療方法(1)一般治療：注意休息保護(hù)關(guān)節(jié)避免過(guò)度活動(dòng)或損傷急性期：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯應(yīng)臥床休息，支具固定，防止畸形。目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(2)運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力，減少肌肉萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高ADL①關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：②肌力訓(xùn)練：③有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、散步、太極拳、園藝、輕松的舞蹈目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(3)物理治療熱療法：蠟療、紅外線療法鎮(zhèn)痛、消腫低中頻電療：音頻、干擾、調(diào)制中頻電療促進(jìn)局部血液循環(huán)高頻電療：短波、超短波、微波療法消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、改善血液循環(huán)目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(4)藥物治療①非類固醇抗炎藥物(NSAID)：消炎、止痛，各種骨關(guān)節(jié)炎最初治療的首選藥物莫比可、萬(wàn)絡(luò)、西樂(lè)葆、諾福?、谘a(bǔ)充氨基葡萄糖藥物：維骨力：氨基單糖-硫酸氨基葡萄糖保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解關(guān)節(jié)疼痛③透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周，4周為1療程關(guān)節(jié)軟骨表面形成保護(hù)層，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的生理屏障增加關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑作用，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的摩擦疼痛目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(5)矯形器的應(yīng)用支具、夾板、手杖、助行器、支架、輪椅預(yù)防、矯正關(guān)節(jié)畸形，保持和補(bǔ)償關(guān)節(jié)功能減輕負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)荷，減慢關(guān)節(jié)畸形的發(fā)展(6)手術(shù)治療畸形或疼痛影響生活自理，可手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床診治與康復(fù)特異性炎癥，對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變特點(diǎn)：受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形是全身結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)本病呈全球性分布我國(guó)的患病率為0.32％~0.36％目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(一)病因病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：1．由自身免疫反應(yīng)所致人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4與短鏈多鈦結(jié)合，能激活T細(xì)胞，在某些環(huán)境因素作用下，產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增殖、血管翳形成、炎性細(xì)胞聚集和軟骨退變。目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．感染甲型鏈球菌感染是本病的誘因主要病理變化：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，造成關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，功能喪失。除關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)周圍的肌腱、腱鞘有肉芽組織侵入，影響關(guān)節(jié)功能。目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(二)臨床表現(xiàn)20~45歲居多，女性患者約是男性的3倍緩慢隱匿起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀之前，有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀。早期表現(xiàn)：關(guān)節(jié)隱痛和晨僵，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限常見(jiàn)部位：掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次：趾、膝、踝、肘、肩、髖關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重疼痛的關(guān)節(jié)伴有壓痛、腫脹，皮膚褐色色素沉著肌肉保護(hù)性痙攣，攣縮，最后關(guān)節(jié)僵直和畸形常見(jiàn)的有手指鵝頸狀畸形，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)半脫位目前六十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加約70％~80％的病例類風(fēng)濕因子陽(yáng)性活動(dòng)期血沉加快血清IgG、IgA、IgM增高關(guān)節(jié)滑液較混濁，黏稠度差，含糖量降低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(三)臨床診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)發(fā)表了修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(表7-2)符合7項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(四)康復(fù)評(píng)定1．炎癥活動(dòng)性的評(píng)定(1)Lansbury全身指數(shù)法：(2)臨床指標(biāo)：①晨僵持續(xù)1小時(shí)以上

②6個(gè)關(guān)節(jié)以上有壓痛或活動(dòng)時(shí)有疼痛③3個(gè)關(guān)節(jié)以上有腫脹④發(fā)熱1周以上，體溫高于37.5℃⑤握力：男性<192mmHg，女性<146mmHg(mmHg×4÷30＝Kpa)目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①血沉>27mm/h②類風(fēng)濕因子測(cè)定，1:40以上(免疫乳膠法)目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分期和功能障礙分級(jí)目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)3．關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定早期：軟組織攣縮所致晚期：骨性或纖維性僵直所致4．肌力評(píng)定握力計(jì)法血壓計(jì)法目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十三點(diǎn)(五)康復(fù)治療目的：減輕或消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛防止關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能