good課件第四十三章膽道疾病2

（優(yōu)選）good課件第四十三章膽道疾病目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝外膽管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝外膽管膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內段目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽總管80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點Oddi括約肌Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點Oddi括約肌目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調完成目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊三角（Calot三角）膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽道血管，淋巴肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽道神經(jīng)交感神經(jīng)迷走神經(jīng)膽心反射目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊，膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出，分泌功能目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點特殊檢查超聲檢查放射學和磁共振檢查膽道鏡檢查目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點超聲檢查診斷膽道結石診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點超聲檢查鑒別黃疸原因根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%診斷其他膽道疾病

目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點放射學和磁共振檢查腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點靜脈法膽道造影本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點內鏡逆行胰膽管造影ERCP造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點內鏡逆行胰膽管造影ERCPERCP顯示硬化性膽管炎ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點術中及術后膽管造影了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點核素掃描檢查了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點

一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽道鏡檢查術中膽道鏡檢查適用疑有膽管內結石殘留疑有膽管內腫瘤疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點術后膽道鏡檢查膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點CT,MRI或磁共振膽胰管造影CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽石病膽固醇結石膽色素結石混合性結石目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽石病目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊結石膽固醇性和混合性結石多見女多于男綜合性因素致病目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點臨床表現(xiàn)無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%膽絞痛上腹部隱痛膽囊積液其他+Mirizzi綜合癥目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點Mirizzi綜合癥目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊結石診斷病史查體特殊檢查

B-US（首選）CTMRI不作為常規(guī)

目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊結石治療無癥狀膽囊結石：觀察、隨診手術適應癥：直徑≥3cm兒童膽囊結石合并需開腹的手術合并糖尿病伴膽囊息肉＞1cm有心肺功能障礙膽囊壁增厚邊遠交通不發(fā)達，野外工作膽囊壁鈣化或磁性膽囊膽囊結石10年以上目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊結石治療腹腔鏡膽囊切除術，LC小切口膽囊切除術無癥狀，不需治療目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽囊結石膽總管探查術前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實，懷疑膽總管有梗阻術中證實膽總管有病變膽囊結石小，有可能進入膽囊管目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點LaparoscopicCholecystectomy(LC)目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點LaparoscopicCholecystectomy(LC)目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝外膽管結石目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝外膽管結石病因病理繼發(fā)性結石膽固醇結石或黑色膽色素結石原發(fā)性結石棕色膽色素結石或混合性結石目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點病理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸右上腹壓痛，感染嚴重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點診斷及鑒別診斷有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點治療原則術中盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻術后保持膽汁引流通暢目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經(jīng)內鏡下括約肌切開取石術目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管結石hepatolithiasis肝左外葉及右后葉病因膽道感染，膽道寄生蟲膽汁停滯，膽管解剖變異營養(yǎng)不良目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管結石臨床表現(xiàn):與肝外膽管結石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細胞癌并發(fā)癥肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管結石治療手術方法膽管切開取石膽腸吻合術肝切除術術中輔助措施：造影，B超，膽道鏡殘留結石的處理目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管結石治療左肝外葉切除、膽道鏡取石目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點肝內膽管結石治療目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點膽道感染膽囊炎不同部位的膽管炎目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性膽囊炎Acutecholecystitis急性結石性膽囊炎Acutecalculouscholecystitis急性非結石性膽囊炎Acuteacalculouscholecytitis目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎病因膽囊管梗阻細菌感染G—，逆行血行淋巴目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性膽囊炎病理單純性化膿性壞疽性目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎臨床表現(xiàn)上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，輕度發(fā)熱，輕度黃疸體征：Murphy征+，腫塊，腹膜炎目前六十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎診斷癥狀，體征彩超：壁＞4mm，雙邊征，結石影；CT，MRI協(xié)助診斷99mTc-EHIDA目前六十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎鑒別診斷消化道穿孔,急性胰腺炎,高位闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌，結腸肝曲惡性癌，小腸憩室穿孔，右側肺炎，胸膜炎和肝炎目前六十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎治療爭取擇期手術非手術治療手術治療急診手術適應癥發(fā)病48-72小時內非手術治療無效，病情惡化各種并發(fā)癥的出現(xiàn)目前六十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性結石性膽囊炎手術方法急診手術術式膽囊切除術部分膽囊切除術膽囊造口術超聲或CT引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術Percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGD目前六十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性非結石性膽囊炎病因不清危重病人發(fā)生，動脈粥樣硬化，也有人認為，長期TPN，ADIS并發(fā)癥病理發(fā)展更迅速，容易穿孔、壞疽目前六十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點急性非結石性膽囊炎彩超不易診斷，CT有幫助，核素97%獲得診斷治療:一經(jīng)診斷，及早手術治療目前六十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點