新光醫(yī)院感染科敗血癥標準作業(yè)流程

新光醫(yī)院感染科敗血癥標準作業(yè)流程

severesepsisandsepticshock新光醫(yī)院感染科黃建賢第一頁，共五十六頁。SEPSISDEFINITIONSmicrobes

involvesarapidlyamplifyingpolyphonyofsignalsandresponsesthatmayspread

beyondtheinvadedtissue.

第二頁，共五十六頁。1.敗血癥的定義敗血癥的定義1.1宿主因微生物感染大量繁殖並造而造成全身性癥狀，臨床上可表現出發(fā)燒，低體溫，寒顫，呼吸加速，心搏加速，宿主因為微生物的侵犯而表現出”系統(tǒng)性發(fā)炎反應癥候群”(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)1.2”系統(tǒng)性發(fā)炎反應癥候群”定義為包函下列或兩者以上1.2.1體溫38度C以上或36度C以下1.2.2心跳速度超越每分鐘90下1.2.3呼吸速率超越每分鐘20下1.2.4血液中白血球大於每毫升12000或小於每毫升4000或含百分之10以上之不成熟白血球(bands)第三頁，共五十六頁。第四頁，共五十六頁。ETIOLOGYgram-negativeandgram-positivebacteriafungi,mycobacteria,rickettsiae,viruses,orprotozoans…Positivebloodcultures:30to60%ofpatientswithsepsis

60to80%ofpatientswithsepticshock第五頁，共五十六頁。Sepsis第六頁，共五十六頁。DefinitionsUsedtoDescribetheConditionofSepticPatientsBacteremiaSystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)SepsisSeveresepsisSepticshockMultiple-organdysfunctionsyndrome(MODS)PresenceofbacteriainbloodFever,tachypnea,tachycardia,leukocytosis/leukopeniaSIRShasaprovenorsuspectedmicrobialetiologySepsiswith≥1signsoforgandysfunctionSepsiswithhypotensionorneedforvasopressorDysfunctionof≥1organ第七頁，共五十六頁。EpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979-2000NEnglJMed2003;348:1546-54.第八頁，共五十六頁。EPIDEMIOLOGY

2/3:inhospitalizedpatients.RiskFactorstoGNBbacteremiadiabetesmellituslymphoproliferativediseasescirrhosisoftheliverburnsinvasiveproceduresordevicesdrugsthatcauseneutropenia第九頁，共五十六頁。EPIDEMIOLOGY

RiskfactorsforGPCbacteremia

vascularcatheters,indwellingmechanicaldevices,burns,intravenousdruginjection.Fungemia

:immunosuppressedpatientsneutropeniabroad-spectrumantimicrobialtherapyTPNIntestinalperforation第十頁，共五十六頁。PATHOPHYSIOLOGY

EndotoxinGramnegativebacilliLipopolysaccharide(LPS,alsocalledendotoxin)第十一頁，共五十六頁。PATHOPHYSIOLOGY

MicrobialsignalsGrampositivecoccipeptidoglycanandlipoteichoicacids

extracellularenzymes第十二頁，共五十六頁。第十三頁，共五十六頁。敗血癥的癥狀Feverorhypothermia(lowbodytemperature)HyperventilationChillsShakingWarmskinSkinrashRapidheartbeatConfusionordeliriumDecreasedurineoutput第十四頁，共五十六頁。CLINICALMANIFESTATIONSS/S:fever,chills,tachycardia,tachypnea,alteredmentalstatus,andhypotension.afebrilecommoninneonates,inelderlypatientsandinpersonswithuremiaoralcoholism.第十五頁，共五十六頁。CLINICALMANIFESTATIONSLlaboratoryfinding:C-reactiveproteinfibrinogencomplementcomponentstransferrininhibitsalbuminsynthesisLeukocytosis,leftshift第十六頁，共五十六頁。LABORATORYFINDINGSEarlysepsisleukocytosiswithaleftshiftRespiratoryalkalosisThrombocytopeniaHyperbilirubinemiaproteinuria.neutrophilsmaycontaintoxicgranulations,Dohlebodies,orcytoplasmicvacuoles第十七頁，共五十六頁。LABORATORYFINDINGSProgressingofsepsis:thrombocytopeniaworsensprolongationofthethrombintimedecreasedfibrinogenpresenceofD-dimers,suggestingDIC)Azotemia,hyperbilirubinemiabecomeprominentElevatedGOTGPT第十八頁，共五十六頁。LABORATORYFINDINGSProgressingsepsis:hyperventilationinducesrespiratoryalkalosis.accumulationoflactate,metabolicacidosis(withincreasedaniongap)hyperglycemia,severeinfectionmayprecipitatediabeticketoacidosis(DKA)第十九頁，共五十六頁。MultipleorgandysfunctionsyndromeMOF:Dysfunctionorfailureofmultipleorgansreflectingwidespreadvascularendothelialinjuryassociatedwithhighfatalityrates.Mortalityandmorbiditycorrelatewiththenumberoforgansaffected.第二十頁，共五十六頁。DIAGNOSISS/S--Progressingsepsistachypnea,tachycardia,alteredmentalstatus,ThesepticresponsecanbequitevariablesystemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS第二十一頁，共五十六頁。DIAGNOSISDefinitivediagnosis

isolationofthemicroorganismfrombloodoralocalinfectedsiteGram'sstain

cultureoftheprimarysiteofinfection.第二十二頁，共五十六頁。TREATMENTSepsismaybefatalquickly.Successfulmanagementurgentmeasurestotreatthelocalsiteofinfection,hemodynamicandrespiratorysupporteliminatetheoffendingmicroorganismTherapyofacidosisandDIC,othercomplications第二十三頁，共五十六頁。TREATMENTOutcomeinfluencedbythepatient'sunderlyingdiseaseaggressivelytreated.Antimicrobialagents第二十四頁，共五十六頁。PROGNOSISMortality:Morethan25%1/3withinthefirst48h

mortalitycanoccur14ormoredayslater.Latedeaths

poorlycontrolledinfectioncomplicationsofintensivecaremultipleorgansfailure第二十五頁，共五十六頁。2.敗血癥初期之緊急處理2.1敗血癥最初七小時之緊急處理措施著眼於恢復因敗血癥所引起的低血流灌注，恢復組織功能，應包含以下所有之緊急處理2.1.1中心靜脈壓維持8-12mmHg2.1.2平均動脈壓維持大於等於65mmHg2.1.3小便量維持大於等於每小時每公斤體重0.5毫升2.1.4中心靜脈氧飽含量維持大於等於70﹪第二十六頁，共五十六頁。2.敗血癥初期之緊急處理2.2臨床檢驗2.2.1由周邊靜脈至少抽取2至3套血液培養(yǎng)後盡快給予抗生素治療2.2.2盡快找尋可能之感染部位並取得檢體，如導管相關之感染，呼吸器相關之肺炎等2.2.3在抗生素使用前須取得可能感染部位之培養(yǎng)檢體，如尿液，腦脊髓液，傷口，呼吸道檢體或其他部位之組織液2.2.4必要時可作血清學檢查、檢測抗體及抗原或檢測尿液中退伍軍人菌抗體第二十七頁，共五十六頁。2.敗血癥初期之緊急處理2.2臨床檢驗2.2.5如有液狀檢體，可作染色鏡檢如葛蘭氏染色，抗酸菌染色等2.2.6軟組織感染時，除了做血液培養(yǎng)外，盡可能取得檢體做染色鏡檢2.2.7必要時可在主治醫(yī)師同意下對病灶施行超音波檢查，電腦斷層或核磁共振檢查以確立病灶及嚴重程度2.2.8必要時可對病灶做抽吸或切片檢查以取得檢體2.2.9如病灶有明顯積液、必要時可施以抽吸引流或外科治療第二十八頁，共五十六頁。3.抗生素療法3.1抗生素治療必須在取得適當檢體後盡快給予3.2當病患有嚴重敗血癥或敗血性休克時，要盡速給予體液補充，除非有相當禁忌癥(如急性肺水腫等)3.3抗生素經驗療法必須依社區(qū)或院內感染，感染部位、菌種、抗生素穿透能力及疾病人實際狀況來給予(參考本院每半年出版之菌種及抗生素敏感試驗表)3.3.1抗生素治療以一種抗生素為原則3.3.2必要時可以合併抗生素使用以治療混合型感染或加強抗生素療效3.3.3抗生素之選擇依病人過去病史，過敏史，合併疾病，合併癥及臨床抗生素敏感性做選擇第二十九頁，共五十六頁。3.抗生素療法3.4抗生素治療必須在使用48小時至72小時後重新評估3.4.1依細菌培養(yǎng)及抗生素敏感性試驗之結果做調整3.4.2以窄效性抗生素為原則3.4.3為避免抗藥性產生，抗生素之選擇以低毒性及同類藥中價廉為原則3.4.4治療以7-10天為原則，必要時可延長之3.4.5抗生素之使用及停用以培養(yǎng)結果及臨床醫(yī)師判定為原則第三十頁，共五十六頁。4控制病源4.1臨床上所有敗血癥病患均盡量查出並除去感染源4.1.1必要時以引流、清創(chuàng)或外科手術行之4.1.2病患有外科手術需求時，必須在完成初步急救並解釋病情之後、在家屬同意下、盡速施行之第三十一頁，共五十六頁。5輸液治療5.1輸液治療包括自然血漿，人工血漿及一般輸液5.1.1人工輸液較血漿易出現水份積蓄及水腫5.1.2輸液速度以每30分鐘輸人工輸液300至1000毫升、或血漿以每30分鐘300至500毫升為主5.1.3輸液速度及輸液量以臨床反應、血壓及尿液量做調整5.1.4密切監(jiān)視病患以避免出現肺水腫及其他併發(fā)癥5.2個人體液需求量依個體及疾病狀況不同依臨床狀況做調整第三十二頁，共五十六頁。6血管收縮劑6.1當病患經輸液治療後仍無法維持適當的血壓及組織灌流時得使用血管收縮劑治療6.2當低血壓足以危及生命時，血管收縮劑得以和輸液治療同時給予6.3Nor-epinephrine或dopamine須以中心靜脈方式給予6.4使用血管收縮劑病患得施行動脈血壓監(jiān)測6.5Nor-epinephrine起始劑量以0.01至0.04units/分為原則6.6Cardiacindex在2.5L.min-1.m2以下者不宜使用血管收縮劑

第三十三頁，共五十六頁。7升壓劑(Dobutamine)7.1病患在經適當輸液治療後仍無法維持正常之輸出量時得以使用升壓劑，必要時得合併血管收縮劑使用第三十四頁，共五十六頁。8類固醇8.1休克病患在適當補充輸液，使用血管升壓劑後，仍無法維持正常血壓時得以使用類固醇8.2劑量以每天hydrocortisone200至300毫克，分3至4次給予，使用7天為原則、必要時得延長之8.3病患在檢測ATCH前得以使用dexamethasone取代hydrocortisone以免影響血中cortisol濃度檢測值8.4敗血癥病患未合併休克時，不建議使用類固醇第三十五頁，共五十六頁。9人類活性C蛋白使用9.1高死亡率之多重器官衰竭、敗血性休克、成人呼吸窘迫癥病患，無出血傾向時、APACHEIIscore>=25、在主治醫(yī)師同意下得以使用人類活性C蛋白(rhAPC)

第三十六頁，共五十六頁。第三十七頁，共五十六頁。10血類製劑10.1無特殊禁忌癥之敗血癥病患在血色素7.0g/dl以下時得以輸血10.2輸血目標值為血色素7.0至9.0g/dl10.3病患無明顯出血時、不建議以冷凍新鮮血漿來改善血液中之凝血值10.4不論有無出血現象，嚴重敗血癥病患得以輸用血小板以維持血小板值在5000/mm3以上(5×10-9/L)第三十八頁，共五十六頁。11呼吸器使用11.1呼吸器使用依本院呼吸器使用原則，及成人呼吸窘迫癥呼吸器使用原則行之第三十九頁，共五十六頁。12鎮(zhèn)靜劑麻醉藥品及肌肉鬆弛劑使用12.1嚴重敗血癥病患合併呼吸衰竭及呼吸器使用時、得依本院藥物使用規(guī)範使用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物及肌肉鬆弛劑12.2必要時得以會診麻醉科、以進行藥物調整及避免藥物副作用第四十頁，共五十六頁。13血中葡萄糖控制13.1敗血癥病患須嚴密監(jiān)測並控制血糖13.2血中葡萄糖控制以200mg/dl以下為原則(有嚴格監(jiān)測時得控制在140mg/dl以下)13.3必要時得以使用胰島素取代口服降血糖藥控制血糖第四十一頁，共五十六頁。14碳酸鹽治療14.1碳酸鹽治療得以使用於敗血癥合併血流灌注所引起之酸中毒14.2碳酸鹽治療酸中毒以pH值7.3以下為原則14.3嚴重敗血癥病患得使用低劑量肝素或低分子量肝素預防深部靜脈血栓形成14.4病患有出血傾向或其他禁忌癥時應避免使用肝素第四十二頁，共五十六頁。15預防壓力性腸胃道潰瘍15.1所有敗血癥病患均應預防壓力性潰瘍之產生15.2以使用H2receptor抑制劑為原則，有禁忌癥或不適用者除外第四十三頁，共五十六頁。16褥瘡之預防16.1敗血癥合併活動能力降低之病患、應預防褥瘡之產生16.2臨床上依預防褥瘡形成臨床技術手冊行之16.3褥瘡之治療、必要時可給予抗生素及施行清創(chuàng)手術第四十四頁，共五十六頁。EpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979-2000NEnglJMed2003;348:1546-54.CausativeOrganismsGram-positivebacteria52.1%Gram-negativebacteria37.6%polymicrobialinfections4.7%anaerobes1.0%fungi4.6%Specificorganismscausingsepsiswererecordedin51%ofalldischargerecordsoverthe22-yearperiod.第四十五頁，共五十六頁。AntimicrobialAgentsintheManagementofSepsisCritCareMed2004;32:858-73.Twobloodcultureonepercutaneousonefromeachvascularaccess>48hrsmicrobialandclinicaldatanarrow-spectrumantibioticsnon-infectiouscauseidentifiedpreventresistance,reducetoxicityandreducecostoneormoredrugsactiveagainstlikelybacterialorfungalpathogensconsidermicrobialsusceptibilitypatternsEvaluatepatientforafocusedinfectionReassessantimicrobialregimenat48-72hrsBeginIVantibioticswithinthefirsthrofrecognitionofseveresepsis第四十六頁，共五十六頁。Norepinephrine4mg/4ml/amp(dilutedbyD5W)-0.03~3.3μg/kg/min(2~200μg/kg/hr)Epinephrine1mg/1ml/amp-0.06~0.47μg/kg/min(3.6~30μg/kg/hr)

Dopamine200mg/5ml/amp2~55μg/kg/min(0.12~3.3mg/kg/hr)Dobutamine250mg/20ml/amp2~28μg/kg/min(0.12~1.68mg/kg/hr)Vasopressin20U/1ml/amp0.01~0.04U/min(0.6~2.4U/hr)CritCareMed2004;32:1928-48.VasopressorandInotropics第四十七頁，共五十六頁。RoleofCorticosteroidintheManagementofSepticShockCritCareMed2004;32:858-73.Treatpatientswhostillrequirevasopressorsdespitefluidreplacementwithhydrocortisone200-300mg/dayfor7daysdividedin3-4dosesorbycontinuousinfusion(GradeC)Highdoseofcorticosteroids(>300mg/day)shouldNOTbeusedinseveresepsisorsepticshock.(GradeA)第四十八頁，共五十六頁。CritCareMed2004;32:858-73.RoleofCorticosteroidintheManagementofSepticShockIntheabsenceofshock,corticosteroidsshouldNOTbeadministratedforthetreatmentofsepsis(GradeE)TheuseofACTHstimulationtesttoidentifyresponders(>9μg/mlincreaseincortisol30-60minspost-ACTHadministration)andtocontinuetherapyisoptional.ShouldNOTwaitforACTHstimulationresultstoadministercorticosteroids(GradeE)第四十九頁，共五十六頁。MechanicalVentilationofSepsis-inducedALI/ARDSCritCareMed2004;32:858-73.HightidalvolumethatarecoupledwithhighplateaupressuresshouldbeavoidedinALI/ARDS.reducetidalvolumeover1-2hrsto6ml/kgpredictedbodyweightmaintaininspiratoryplateaupressure<30cmH2OmaintainSaO2/SpO2

88-95%anticipatedPEEPsettingsatvariousFiO2requirementsFiO0.91.0PEEP55888101012141414161820-24(GradeB)第五十頁，共五十六頁。IntensiveInsulininCriticalIllPatientsCritCareMed2004;32:858-73.Afterinitialstabilizationofpatientswithseveresepsismaintainglucose<150mg/dlbycontinuousinfusionofinsulinmonitorbloodglucoseevery30-60minsandthenq4h(GradeD)Inpatientswithseveresepsis,astrategyofglycemiccontrolshouldincludeanutritionprotocolwiththepreferentialuseoftheenteralroute.(GradeE)第五十一頁，共五十六頁。IntensiveInsulininCriticalIllPatientsNEnglJMed2006;354:449-61.prospective,randomized,controlledtrialadultsadmittedtoSICU(N=1,548)whowerereceivingMVadultsadmittedtoMICU(N=1,200)whowereconsideredtoneedICUcareforatleast3days50IUactrapidHM/50mlNSinfusedbypump(max.dose50IU/hr)intensiveinsulin(bloodglucose~80-110mg/dl)

conventionaltreatment(bloodsugar~180-200mg/dl)

primaryendpoint:ICUmortality/in-hospitalmortality第五十二頁，共五十六頁。IntensiveInsulininCriticalIllPatientsNEnglJMed2001;345:1359-67.NEnglJMed2006;354:449-61.IC