醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生第一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。一.病歷書寫基本規(guī)范

二.值班與交接班制度

三.臨床用血管理制度

四.會(huì)診制度

五.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）

七.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

八.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

九.院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

報(bào)告提綱第二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。匯報(bào)內(nèi)容《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀新“規(guī)范”出臺(tái)背景《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

第三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。一.新“規(guī)范”出臺(tái)背景“侵權(quán)責(zé)任法”2010年7月1日出臺(tái)第七章醫(yī)療損害責(zé)任第四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。第六十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。第七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

二.《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

2002年《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》四章三十六條2010年《病歷書寫基本規(guī)范》五章三十八條（修改內(nèi)容總計(jì)43項(xiàng)）第八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

（一）完善法制第九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第七條

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2010第八條實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

對(duì)比差異2002第十條

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

2010第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。2010第十條因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。第十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（二）.規(guī)范行為第十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

對(duì)比差異2002第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2010第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第四條

住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。2010第四條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2010第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

對(duì)比差異2002第六條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2010第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第六條

病書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2010第七條：新增：

注明修改時(shí)間，修改人簽名。第十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第八條

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

2010第七條：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第二十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2010第十二條新增：

出生年月日第二十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十五條

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

2010第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十七條

住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

2010第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第二十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十八條（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。2010第十八條（九）新增：

對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷第二十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條：（二）日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程

記錄。

2010二十二條（二）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002

二十三條（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

2010二十二條（四）新增：

具體討論意見及主持人小結(jié)意見等第二十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條（六）轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2010：二十二條（六）新增：

轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室第二十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第二十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

2010二十二條（十）新增：（1）.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。（2）.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（3）.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第二十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條（十）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

2010二十二條（十一）新增：

手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等第三十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條（十一）術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。

2010二十二條（十二）新增：

具體討論意見及主持人小結(jié)意見第三十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增二十二條（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十三條（十二）麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等2010二十二條（十四）新增：（1）術(shù)前特殊情況（2）手術(shù)方式及日期（3）麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間（4）麻醉期間用藥名稱、方式及劑量（5）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理第三十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增二十二條（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。2010二十二條（二十二）新增：

具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第三十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）.維護(hù)患方權(quán)益第三十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002

第十六條

住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

2010第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第三十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第二十四條手術(shù)同意書是由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2010第二十三條手術(shù)同意書是由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第四十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第四十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第四十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。2010第二十六條新增：

是否同意檢查、治療第四十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第四十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（四）.提高質(zhì)量第四十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第四十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十八條（四）既往史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。2010第十八條（四）新增：

食物過敏史第四十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第十八條（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第四十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第十八條（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

2010第十八條（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。第四十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第五十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2010新增第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。第五十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（五）.簡(jiǎn)化第五十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第二十三條（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。2010第二十二條（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。第五十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)比差異2002第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄（略）2010第二十二條（二十三）取消

一般患者護(hù)理記錄第五十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）

病歷質(zhì)量監(jiān)管1.提高信息化管理水平，實(shí)行電子病歷2.建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制3.建立績(jī)效考核、崗位使用機(jī)制第五十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。1.提高信息化管理水平，實(shí)行電子病歷門急診、住院病歷書寫電子化醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)，各類報(bào)告電子化各種模塊設(shè)置電子化提醒、提示、限止等電子化固定、移動(dòng)醫(yī)師、護(hù)士電子工作站第五十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。2.建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制

臨床科室明確質(zhì)控員，確定自查比例醫(yī)院組織督查專家組，確定督查比例統(tǒng)計(jì)分析自查、督查結(jié)果

如：優(yōu)秀率、合格率、符合率反饋、排序、通報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)、處罰第五十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。3.建立績(jī)效考核、崗位使用機(jī)制將病歷質(zhì)量納入對(duì)科室和個(gè)人績(jī)效考核范圍（量化、分值）將病歷質(zhì)量納入個(gè)人獎(jiǎng)金分配范圍將病歷質(zhì)量納入個(gè)人晉升、人才培養(yǎng)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)考評(píng)范圍將病歷質(zhì)量納入個(gè)人崗位使用范圍第五十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。二.值班與交接班制度在非日常工作時(shí)間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對(duì)特殊病人（包括：重危、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作，并要有書面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。值班醫(yī)師應(yīng)檢查確定隨身院內(nèi)手機(jī)在正常工作狀態(tài)。值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的值班期間需進(jìn)行的醫(yī)療工作。值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變化或重危病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。對(duì)個(gè)別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請(qǐng)?jiān)摻M經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時(shí)可請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)參與處理病人。值班醫(yī)師應(yīng)將重危病員的病情和處理事項(xiàng)寫入病程錄，并記入交班簿。第五十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。對(duì)急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，若有緊急會(huì)診離開必須向當(dāng)班護(hù)士說明去向，以便聯(lián)系值班醫(yī)師可以在本科室的醫(yī)師休息室休息（一般在中午12時(shí)至下午1時(shí)30分；夜間22時(shí)至次晨6時(shí)），當(dāng)病情有需要時(shí)應(yīng)隨時(shí)診治。次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向科室報(bào)告，做好交班工作。尤其是重危病人，要交清病情及尚待處理的事情。值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后下午可以下班休息。第六十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。三.臨床用血管理制度（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定（二）臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度（三）科室臨床用血評(píng)價(jià)公示制度（四）醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)公示制度（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績(jī)考核規(guī)定第六十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定根據(jù)衛(wèi)生部85號(hào)部長(zhǎng)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、衛(wèi)生部2000年184號(hào)文《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，制訂本院臨床醫(yī)師用血權(quán)限。在臨床輸血委員會(huì)指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門共同進(jìn)行臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定工作。用血權(quán)限見表

依據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2012。包括：懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿、全血。不包括：血小板、冷沉淀物用血量主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師科主任＜800ml★★★★800-1600ml★★★＞1600ml★科主任批準(zhǔn)★第六十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（二）臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度同一患者一天申請(qǐng)備血量（見注）＜800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800-1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量≥1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫《大量用血申報(bào)單》，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第1-3規(guī)定不適用于急救用血。緊急搶救用血≥1600ml，未及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，應(yīng)在搶救結(jié)束后補(bǔ)填《大量用血申報(bào)單》并及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。

中級(jí)以上上級(jí)醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處（科）＜800ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)800-1600ml申請(qǐng)審核核準(zhǔn)簽發(fā)≥1600ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)批準(zhǔn)第六十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）科室臨床用血評(píng)價(jià)公示制度每季度對(duì)用血科室進(jìn)行臨床用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，適時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。臨床用血情況納入科室工作考核指標(biāo)體系?？剖遗R床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)（根據(jù)上級(jí)主管部門的要求，選擇下列全部或部分評(píng)價(jià)指標(biāo)）（1）輸血總量比較用血科室同期臨床輸血量比較。（2）均次輸血量比較每臺(tái)（例）手術(shù)或每例就診患者平均輸血量比較。（3）患者輸血百分率科室同期輸血患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分?jǐn)?shù)（4）輸血前必查指標(biāo)檢測(cè)率科室患者輸血前未檢測(cè)病毒等必查指標(biāo)人次占總輸血人次的百分?jǐn)?shù)。（5）不同輸血指標(biāo)用血率患者符合相對(duì)應(yīng)輸血適應(yīng)癥所輸注血液制劑人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。（6）輸血前檢測(cè)指標(biāo)的平均值對(duì)患者實(shí)施某種血液制劑輸注前檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的平均值。

（7）單病種用血量比較不同醫(yī)師間對(duì)單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較第六十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（四）醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)公示制度每季度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，適時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。臨床用血情況納入醫(yī)師工作考核指標(biāo)體系。醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)（根據(jù)上級(jí)主管部門的要求，選擇下列全部或部分評(píng)價(jià)指標(biāo)）（1）輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞制劑、血小板制劑與血漿類制劑等）。（2）輸血同意書簽署率：完整性、正確性、簽字率等。（3）輸血申請(qǐng)單：完整性、正確性、簽字率等。（4）輸血病程錄：及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等。（5）備血量與實(shí)際輸血量符合率：擇期手術(shù)前備血量與手術(shù)中的實(shí)際用血量是否一致。（6）輸血量/出血量比值手術(shù)中用血量（血液制劑種類與數(shù)量）與手術(shù)中患者出血量間的比值，應(yīng)＜1。（7）血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一。（8）單病種用血量比較不同醫(yī)師間對(duì)單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量比較。第六十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績(jī)考核規(guī)定根據(jù)2012年8月1日正式實(shí)施衛(wèi)生部部長(zhǎng)85令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》進(jìn)行臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績(jī)考核。各臨床用血科室運(yùn)用《臨床用血評(píng)價(jià)》軟件每月對(duì)本科室醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在本科室內(nèi)進(jìn)行通報(bào)或公示。輸血科運(yùn)用《臨床用血評(píng)價(jià)》軟件每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處適時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)或公示，并納入臨床醫(yī)師的績(jī)效考核體系。醫(yī)務(wù)處組織病史檢查人員（不定期）對(duì)臨床用血運(yùn)行病史進(jìn)行評(píng)價(jià)與督查，評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處適時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)或公示，并納入臨床醫(yī)師的績(jī)效考核體系。醫(yī)務(wù)處每月對(duì)臨床用血終末病史進(jìn)行抽查，其結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處適時(shí)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)或公示，并納入臨床醫(yī)師的績(jī)效考核體系。第六十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。四.會(huì)診制度（一）會(huì)診的范圍（二）會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者（三）會(huì)診手續(xù)（四）門診會(huì)診（五）急診會(huì)診（六）干部保健病人會(huì)診（七）會(huì)診管理（八）會(huì)診病歷記錄要求第六十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。四.會(huì)診制度（一）會(huì)診的范圍凡病情涉及他科范圍，本科不能有效解決的診斷與治療問題，應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診（與本次疾病診斷和治療無關(guān)的問題，不屬會(huì)診范圍）。院內(nèi)會(huì)診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)處同意，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。（二）會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診由帶組組長(zhǎng)及以上醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；院內(nèi)點(diǎn)名會(huì)診及邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診由科主任決定；邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)填好會(huì)診申請(qǐng)單送交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系，如遇特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)處或行政總值班同意可由科室直接與對(duì)方聯(lián)系。院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，同一病人首次會(huì)診未能解決問題，再次會(huì)診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任（干部病房和特需病房按相關(guān)制度執(zhí)行）。外院邀請(qǐng)會(huì)診原則上由醫(yī)務(wù)處（夜間、雙休日、節(jié)假日由行政總值班）與科室協(xié)商后安排會(huì)診醫(yī)師。第六十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）會(huì)診手續(xù)一般會(huì)診由住院醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單，經(jīng)帶組組長(zhǎng)及以上醫(yī)師審查簽名后，由主班護(hù)士輸入電腦，被邀請(qǐng)科室總住院醫(yī)師從網(wǎng)上收到會(huì)診邀請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)前往會(huì)診，必須在24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診由邀請(qǐng)科室同時(shí)電話聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診須經(jīng)科主任或當(dāng)日值班的最高年資醫(yī)師查看病人，同意后在會(huì)診邀請(qǐng)單上簽名，并向醫(yī)務(wù)處或行政總值班匯報(bào)，與被邀請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系后方可進(jìn)行。邀請(qǐng)科室的床位醫(yī)師必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，將已有的檢查資料準(zhǔn)備妥善，急會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)科室要在電話中告知會(huì)診目的，同時(shí)進(jìn)行與病員診治相關(guān)的必要的急診檢查（如X光攝片、化驗(yàn)、心電圖、血?dú)夥治龅龋龊貌T必要的搶救工作和安撫工作。第六十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。會(huì)診時(shí)，特別是急會(huì)診，須由邀請(qǐng)科室的主治醫(yī)師或床位醫(yī)師陪同，邀請(qǐng)他科主任會(huì)診，應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)科室主治醫(yī)師及以上人員陪同（不包括眼底檢查、中醫(yī)等常規(guī)會(huì)診）。會(huì)診記錄單上的會(huì)診結(jié)果由會(huì)診醫(yī)師填寫，邀請(qǐng)科室的住院醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記入病程錄。病員的歸屬如有爭(zhēng)議，且經(jīng)會(huì)診仍不能明確，病人的診治應(yīng)由首診科室負(fù)責(zé)，被邀會(huì)診的科室須在會(huì)診中詳細(xì)闡明與本科疾病有關(guān)的診治意見，可指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系并隨訪病員，首診科室在病員病情出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，首診科室和有關(guān)科室應(yīng)密切配合，共同協(xié)商處理，避免延誤病員的診斷與治療。第七十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。院內(nèi)會(huì)診路徑第七十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（四）門診會(huì)診適應(yīng)于門診范圍與主診內(nèi)容相關(guān)的疑難復(fù)雜病例、聯(lián)合門診診治病例、突發(fā)意外病例等。邀請(qǐng)會(huì)診科室的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在提出會(huì)診前完成本科的病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會(huì)診目的及要求。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按照要求完成會(huì)診工作，包括相關(guān)的病史記錄，會(huì)診病史按照初診病例要求書寫。一般情況下會(huì)診由病人直接到相關(guān)診室，緊急情況由主治醫(yī)師或通過護(hù)士邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室。會(huì)診過程中如需與邀請(qǐng)科室溝通應(yīng)采用電話聯(lián)系的方式，避免病人往返。門診會(huì)診不需要重新掛號(hào)。第七十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（五）急診會(huì)診適用于急診、急診留觀范圍與主診內(nèi)容相關(guān)的復(fù)雜病例、復(fù)合傷、多系統(tǒng)疾病的病例。會(huì)診要求采用座機(jī)和院內(nèi)手機(jī)同時(shí)通知的方法。一般病情的急診患者由家屬陪送相關(guān)診室，無家屬或行動(dòng)不便的患者由工勤人員護(hù)送到診室；緊急危重病人會(huì)診被邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。邀請(qǐng)非坐診科室或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診，邀請(qǐng)醫(yī)師可以通過預(yù)檢護(hù)士、搶救室護(hù)士、觀察室護(hù)士聯(lián)系相關(guān)科室值班醫(yī)師。第七十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。急會(huì)診應(yīng)由總住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，如需指定副主任醫(yī)師及以上人員會(huì)診，急診內(nèi)科范疇?wèi)?yīng)由急診科值班主任確認(rèn)，并在邀請(qǐng)會(huì)診單上簽字；其他科室應(yīng)由當(dāng)班最高年資醫(yī)師確認(rèn)，并在邀請(qǐng)會(huì)診單上簽字。邀請(qǐng)醫(yī)師必須本人或指定專人負(fù)責(zé)陪同和介紹病情（夜間、雙休日、節(jié)假日，邀請(qǐng)副主任醫(yī)師及以上人員從家里到醫(yī)院會(huì)診，須經(jīng)總值班同意）。邀請(qǐng)會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)完成本科病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會(huì)診目的及要求（緊急情況除外）。留觀病人會(huì)診參照住院會(huì)診管理規(guī)定。急診會(huì)診不需要重新掛號(hào)。急診會(huì)診結(jié)束的界定：初步診療方案擬訂，病員的科室歸屬明確。第七十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（六）干部保健病人會(huì)診一般會(huì)診由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任，急會(huì)診由當(dāng)班最高年資醫(yī)師擔(dān)任（七）會(huì)診管理院內(nèi)外會(huì)診的主管部門為院醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處應(yīng)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行會(huì)診制度的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處對(duì)會(huì)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)處對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并在有關(guān)會(huì)議上進(jìn)行講評(píng)。對(duì)違反制度人員按院獎(jiǎng)懲條例有權(quán)進(jìn)行處罰。第七十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（八）會(huì)診病歷記錄要求會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。第七十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。五.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，且切實(shí)落實(shí)文件精神，做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和分類管理組織實(shí)施工作，特制訂本規(guī)定。（一）醫(yī)療技術(shù)分為三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用各科室根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需向市衛(wèi)生局申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。第七十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1.涉及重大倫理問題；2.高風(fēng)險(xiǎn)；3.安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；4.需要使用稀缺資源；5.衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第七十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定公布第三類醫(yī)療技術(shù)目錄；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定公布第二類醫(yī)療技術(shù)目錄并報(bào)衛(wèi)生部備案；第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及醫(yī)院倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的組織實(shí)施和管理。各類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前均需報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處組織二、三類醫(yī)療技術(shù)申報(bào)。科室應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展各類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向醫(yī)務(wù)處書面匯報(bào)臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等，醫(yī)務(wù)處建立醫(yī)療技術(shù)檔案，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估，醫(yī)務(wù)處定期向衛(wèi)生局報(bào)告二、三類技術(shù)開展情況第七十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。各類技術(shù)開展實(shí)施均應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行告知（知情同意），并按要求進(jìn)行病史記錄。各類技術(shù)開展2年后應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，交醫(yī)院及上級(jí)行政部門審核、轉(zhuǎn)結(jié)。第八十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。二類醫(yī)療技術(shù)審批程序流程圖一類醫(yī)療技術(shù)審批程序流程圖第八十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（二）各臨床科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告1.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2.從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。3.發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；6.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；7.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第八十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）各臨床科室在出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核1.與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；2.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；3.準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；4.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)終止1年以上擬重新開展的。

第八十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）（一）告知義務(wù)（二）告知內(nèi)容（三）告知方式及注意事項(xiàng)（四）行政談話制度第八十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）（一）告知義務(wù)臨床各級(jí)醫(yī)務(wù)人員有向患者或其委托代理人，就病情和診斷治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行告知的義務(wù)。第八十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（二）告知內(nèi)容

1.入院須知?；颊咴谵k理入院時(shí)，告知患者在住院期間的注意事項(xiàng)。要求：病區(qū)責(zé)任護(hù)士發(fā)放，由患者或委托代理人簽署。

2.病員授權(quán)委托書?；颊咴谵k理入院時(shí)，告知患者在住院期間可以授權(quán)委托代理人，代為行使知情同意權(quán)及全權(quán)處理治療期間的一切事務(wù)。要求：病區(qū)責(zé)任護(hù)士發(fā)放，由患者簽署。第八十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

3.術(shù)前告知及手術(shù)知情同意書（包括創(chuàng)傷性檢查）對(duì)手術(shù)病人應(yīng)告知患者或委托代理人病情狀況、手術(shù)目的、手術(shù)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)中可能出現(xiàn)的不確定因素、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并履行手術(shù)簽字手續(xù)。如術(shù)中出現(xiàn)與術(shù)前談話內(nèi)容不一致或意想不到的情況，需要改變手術(shù)方案，及其它特殊情況，也應(yīng)向患者或委托代理人告知。重要或重大問題應(yīng)再次請(qǐng)委托代理人履行簽字手續(xù)。進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查或治療時(shí)，（包括：胸穿、骨穿、腰穿、腹穿、淋巴結(jié)穿刺、深靜脈穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺。DSA檢查、氣管鏡檢查、胸腔鏡檢查、膀胱鏡檢查、宮腔鏡檢查、喉鏡檢查、皮膚活檢、激光治療、射頻消融等）要事先向患者或委托代理人告知檢查或治療的目的、意義，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主刀、一助談話、簽字，患者或委托代理人簽字第八十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

4.使用血液制品知情同意書。對(duì)使用血液制品病人，應(yīng)事先向患者或委托代理人告知風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“使用血液制品治療知情同意書”。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)入，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字

5.接受化、放療知情同意書。病人使用化療藥物前、實(shí)施放療計(jì)劃前，應(yīng)事先向患者或委托代理人告知治療作用、不良反應(yīng)等，并簽署接受化、放療知情同意書要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字第八十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

6.臨床試驗(yàn)受試者知情同意書。在實(shí)施經(jīng)有關(guān)部門審批同意的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療時(shí)，應(yīng)向患者或委托代理人告知該種方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)概率、可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，在取得理解的基礎(chǔ)上，簽署該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的知情同意書。要求：主治醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管主治醫(yī)師以上人員簽字。

7.使用自費(fèi)器械、植入物及藥物個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)知情同意書。使用自費(fèi)器械、植入物及藥物前，需要征求患者或委托代理人的意見，由經(jīng)管醫(yī)師說明使用原因、效果及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，在自愿的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主治醫(yī)師以上談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第八十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

8.麻醉、鎮(zhèn)痛知情同意書。在實(shí)施麻醉、鎮(zhèn)痛治療前，應(yīng)向患者或委托代理人告知麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛治療效果、可能發(fā)生的情況等，在充分理解的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書。要求：麻醉醫(yī)師發(fā)放，主麻、副麻談話并簽字，患者或委托代理人簽字。

9.病危通知書。對(duì)危重患者，應(yīng)及時(shí)向患者委托代理人告知患者病情的危急程度及預(yù)后，醫(yī)生將采取何種治療措施及需要委托代理人配合的方式等。要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，主治醫(yī)師以上人員談話，患者委托代理人簽字第九十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。10.病人死亡后有關(guān)事項(xiàng)告知書?；颊咴谠核劳龊?，應(yīng)告知患者近親屬尸體移放、尸檢、尸體存放等有關(guān)事項(xiàng)。尸檢由院醫(yī)療糾紛處理辦公室負(fù)責(zé)受理。告知書由患方簽字后科室保存。要求：（1）經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字。（2）如患者方拒絕簽字，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向糾紛處理辦公室或行政總值班報(bào)告，并做好記錄存檔。11.褥瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)，由病區(qū)護(hù)士向患者、委托代理人發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)告知書，并請(qǐng)其簽字。

第九十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。12.監(jiān)護(hù)告知書。當(dāng)病人不具備完全民事行為，有行為能力障礙時(shí)（包括：精神、神經(jīng)異常等因素），由病區(qū)護(hù)士向其監(jiān)護(hù)人發(fā)放告知書，并請(qǐng)其簽字。13.介入性治療知情同意書。對(duì)介入性治療應(yīng)告知患者或委托代理人病情狀況、介入治療的目的、介入治療的風(fēng)險(xiǎn)、介入治療中可能出現(xiàn)的不確定因素、介入治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：由主操作發(fā)放，主操作、一助與相關(guān)科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。14.穿刺活檢知情同意書。對(duì)穿刺活檢應(yīng)告知患者或委托代理人，病情狀況，穿刺活檢的目的，穿刺活檢中可能出現(xiàn)不確定因素，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：主操作發(fā)放，主操作、一助與相關(guān)科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。

15.胃腸鏡檢查、治療知情同意書。對(duì)胃腸鏡檢查、治療應(yīng)告知患者或委托代理人，病情狀況，胃腸鏡檢查、治療的目的，胃腸鏡檢查、治療中可能出現(xiàn)的不確定因素，胃腸鏡檢查、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。要求：由主操作發(fā)放，主操作、一助與相關(guān)科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

16.核素治療知情同意書。對(duì)核素治療患者應(yīng)告知患者或委托代理人，病情狀況，核素治療的目的，核素治療的風(fēng)險(xiǎn)，核素治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。要求：由經(jīng)治醫(yī)師發(fā)放，經(jīng)治醫(yī)師談話、簽字，患者或委托代理人簽字。

17.心電圖平板運(yùn)動(dòng)檢查知情同意書。對(duì)平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查應(yīng)告知患者或委托代理人，該檢查的目的、風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的不確定因素等。要求：由檢查技師發(fā)放，檢查技師與經(jīng)治醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。第九十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。

（三）告知方式及注意事項(xiàng)書面知情同意書除第10、11、12項(xiàng)外其他一律一式三聯(lián)，一聯(lián)放入病歷，一聯(lián)交患者或委托代理人、家屬，一聯(lián)科室留存（留存時(shí)間一年半以上）。書面知情同意書應(yīng)由患者本人或委托代理人或近親屬簽字，無委托代理人、無近親屬的由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在委托代理人、近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，由院方授權(quán)的相關(guān)科室主任、當(dāng)班最高年資醫(yī)師代表簽字，同時(shí)白天門急診病人向門急診部匯報(bào)；住院病人向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)；夜間、雙休日、節(jié)假日向行政總值班匯報(bào)，有關(guān)職能部門及行政總值班應(yīng)記錄備案。

第九十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。1.行政談話的背景2.行政談話的作用3.行政談話的流程（四）行政談話制度第九十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。未告知術(shù)前未核查告知主（客）體不合法告知內(nèi)容不全面手術(shù)方案變更不告知重新手術(shù)未重新告知增加告知內(nèi)容不規(guī)范告知單遺失1.行政談話的背景：現(xiàn)實(shí)狀況第九十七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（1）對(duì)臨床的作用：行政把關(guān)醫(yī)生資質(zhì)把關(guān)治療方案把關(guān)。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)。治療風(fēng)險(xiǎn)講深、講透、講到位。告知記錄把關(guān)。2.行政談話的作用第九十八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。疾病告知：疾病診斷、合并癥、疾病預(yù)后治療方案：所有方案、建議方案治療效果：治療目的治療風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)后果協(xié)議約定：責(zé)任承擔(dān)、其他（2）對(duì)患者的作用：強(qiáng)化告知第九十九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)掌握：治療風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)跟蹤管理：圍術(shù)期管理、行政協(xié)調(diào)技術(shù)能力評(píng)估：危、重、難疾病收治情況風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：醫(yī)患共擔(dān)學(xué)科導(dǎo)向：收治情況、能力情況、績(jī)效情況（3）對(duì)管理的作用：質(zhì)量監(jiān)控第一百頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。申請(qǐng)約談?wù)勗拰徟鷼w檔3.行政談話流程

第一百零一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（1）申請(qǐng)重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)治療措施.治療存在高風(fēng)險(xiǎn)因素，包括高風(fēng)險(xiǎn)治療、伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。診斷不明確且風(fēng)險(xiǎn)較大的探查手術(shù)。高費(fèi)用或高風(fēng)險(xiǎn)治療，且治療效果不確定者。涉及敏感倫理問題的治療。新技術(shù)在院內(nèi)的首例臨床應(yīng)用。特殊情況的手術(shù)。如：獨(dú)眼患者行眼科手術(shù)、去勢(shì)手術(shù)等。第一百零二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（2）約談人員：

患方：患者或委托代理人。

醫(yī)生：手術(shù)醫(yī)生或床位醫(yī)生。

行政：分管醫(yī)療干事，必要時(shí)分管處長(zhǎng)。約談注意事項(xiàng)：

患方、醫(yī)生、行政三方時(shí)間安排。

醫(yī)生將相關(guān)情況提前匯報(bào)。

事前講明科室治療意向，供職能部門參考。第一百零三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（3）談話場(chǎng)所固定：行政樓接待辦公室（配錄像、錄音）內(nèi)容：身份確認(rèn)：委托人疾病告知：現(xiàn)有疾病、合并癥治療方案選擇：相關(guān)治療方案、對(duì)應(yīng)的治療效果和風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素告知：充分告知為什么容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，取得患方的理解治療風(fēng)險(xiǎn)告知：詳細(xì)告知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)第一百零四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（4）審批審核內(nèi)容疾病狀況（手術(shù)指征）手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)因素（合并癥，既往史，檢查結(jié)果）患者意愿和醫(yī)生意愿審批意見同意，請(qǐng)充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果。同意，請(qǐng)繼續(xù)完善相關(guān)檢查和準(zhǔn)備?？紤]風(fēng)險(xiǎn)極大（或手術(shù)效果不佳），建議保守治療?！痰谝话倭阄屙?yè)，共一百二十八頁(yè)。（5）歸檔申請(qǐng)審批材料談話記錄材料審批電子登記表談話錄音資料第一百零六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。七.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

為了加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)療安全，防止或避免意外的發(fā)生，特制定以下規(guī)定：1、轉(zhuǎn)科病人事先必須邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)由帶組組長(zhǎng)（主治或以上醫(yī)師）審核加簽，院外會(huì)診申請(qǐng)由科主任審核加簽，請(qǐng)求會(huì)診科室必須做好首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者的生命體征及醫(yī)療安全全面負(fù)責(zé)。2、會(huì)診醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間趕到請(qǐng)求科室查看病人，提出處理意見，及時(shí)處理，如需進(jìn)一步檢查，院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師必須跟蹤檢查結(jié)果，在第一時(shí)間提出處理意見，直至病人穩(wěn)定為止。如是院外會(huì)診，則在第一時(shí)間通知外院會(huì)診醫(yī)師。第一百零七頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。3、經(jīng)會(huì)診需轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)科室治療經(jīng)會(huì)診后確定需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的情況，會(huì)診請(qǐng)求科室和會(huì)診科室應(yīng)向本科室當(dāng)班最高年資醫(yī)師匯報(bào)，同意后方能轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。請(qǐng)求會(huì)診科室醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）需充分告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和征求同意，并記錄在病程錄中，并開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，同時(shí)寫好轉(zhuǎn)科記錄。接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。需人工呼吸機(jī)支持的呼衰病人，必須在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行氣管插管，以保證氣道通暢和供氧。第一百零八頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。請(qǐng)求會(huì)診科室準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中的搶救物品和氧氣袋，將病人護(hù)送至接收科室，并與接受科室醫(yī)生進(jìn)行床邊交班，確保相關(guān)醫(yī)學(xué)資料的完整，已進(jìn)行氣管插管的病人，必須與麻醉科或接受科室醫(yī)生共同護(hù)送。轉(zhuǎn)運(yùn)使用特殊床的病人，必須走地面通道，禁止走地下通道。病情危重暫不能轉(zhuǎn)運(yùn)的，須由邀請(qǐng)和請(qǐng)求科室共同制定治療方案，待病情相對(duì)穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)至院外的病人須病情相對(duì)穩(wěn)定，如是重癥病人則醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員必須陪送至轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并做好交接班工作。第一百零九頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。八.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度（一）醫(yī)療不良事件的定義和分級(jí)（二）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則（三）必須上報(bào)的情況（四）報(bào)告途徑（五）報(bào)告形式（六）報(bào)告內(nèi)容（七）分析、反饋、制定整改措施（八）獎(jiǎng)勵(lì)第一百一十頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。第一百一十一頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（一）醫(yī)療不良事件1.定義醫(yī)療不良事件為是因醫(yī)療行為而非疾病本身對(duì)患者造成或可能造成的損害事件。包括診斷、治療及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備、藥品等引起的損害事件。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。2.分級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第一百一十二頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：1.

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。2.

Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。第一百一十三頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（三）根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，規(guī)定以下情況必須上報(bào)醫(yī)院：1.臨床意外事件包括已發(fā)生一定的后果和未發(fā)生不良后果。2.醫(yī)療缺陷事件存在醫(yī)療缺陷，包括已對(duì)患者造成一定的損害后果。可能會(huì)對(duì)患者造成一定的損害后果；已對(duì)患者造成一定的損害，但這種損害可完全康復(fù)；以及由于及時(shí)糾正，未對(duì)患者造成一定的損害后果。第一百一十四頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。3.醫(yī)療隱患事件存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的環(huán)節(jié)或行為。4.醫(yī)患糾紛事件已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的事件。5.臨床科室重點(diǎn)主動(dòng)報(bào)告的醫(yī)療質(zhì)量安全事件：輸錯(cuò)血；拍錯(cuò)片；錯(cuò)報(bào)或漏報(bào)輔助檢查結(jié)果；開錯(cuò)手術(shù)部位；將手術(shù)器械或紗布等異物遺留患者體內(nèi)；擅離職守造成不良后果；不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程造成醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針；在新聞媒體或微博等社會(huì)媒介上可能造成較大社會(huì)不良影響的。第一百一十五頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（四）報(bào)告途徑醫(yī)療與手術(shù)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處。護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)感染不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感控辦。藥品不良事件上報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)處。輸血不良事件上報(bào)輸血科、醫(yī)務(wù)處器械不良事件上報(bào)醫(yī)學(xué)裝備處。設(shè)施不良事件上報(bào)后勤管理處。第一百一十六頁(yè)，共一百二十八頁(yè)。（五）報(bào)告形式網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：電子病歷中各類不良事件主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)。電話報(bào)告：在不良事件可能引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況下使用。（六）報(bào)告內(nèi)容不良事件報(bào)告人員須認(rèn)真填寫《上海市第六人民醫(yī)院不良