水電解質(zhì)平衡

關(guān)于水電解質(zhì)平衡第1頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)態(tài)的重要性水電解質(zhì)和酸堿平衡對于生命非常重要通過調(diào)整入量和出量維持穩(wěn)態(tài)由腎臟和肺進(jìn)行調(diào)節(jié)第2頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月水電解質(zhì)和酸堿失衡的原因疾病液體入量改變長期嘔吐或腹瀉第3頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月水電解質(zhì)和酸堿失衡影響 呼吸

代謝 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能第4頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月體液的分布水是身體中含量最大的成分占成年人體重的60%健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡第5頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月體液分布的各個(gè)間隙細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞內(nèi)含有對維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì)細(xì)胞外液(ECF)細(xì)胞外組織間液細(xì)胞之間及細(xì)胞周圍血管內(nèi)淋巴液和器官內(nèi)液血管內(nèi)血漿第6頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月總體水的正常分布3.5L(8%)ECFICF10.5L(25%)28L(67%)TBW=42L(BW60%)2/31/31/4第7頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75圖示說明第8頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月體液的組成水電解質(zhì)溶解的離子攜帶電荷正電荷–陽離子鈉、鉀、鈣負(fù)電荷–陰離子碳酸氫根、氯第9頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月153mEq/L153mEq/L200mEq/LNa+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF體液間隙溶質(zhì)分布第10頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)以每升溶液中的毫當(dāng)量為單位mEq/L每升血漿（溶液）中電解質(zhì)的含量溶液即溶劑第11頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月

微量元素身體所有組織和體液的組成成分對于維持生理過程至關(guān)重要催化劑神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉收縮營養(yǎng)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡及激素生成增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu)IRONZINC第12頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月

體液的移動細(xì)胞膜是具有選擇性通透作用的半透膜水可以自由通透多數(shù)陰離子和分子通透速度較慢第13頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透作用液體從溶質(zhì)濃度較低的一側(cè)經(jīng)過半透膜向溶質(zhì)濃度較高的一側(cè)移動移動速度依賴于溶質(zhì)濃度差溫度電荷滲透壓的差值達(dá)到相同濃度第14頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透壓(Osmolarity)Pullingpowerforwater由溶液中溶質(zhì)分子的數(shù)量決定濃度越高，滲透壓越大(higherosmoticpressure)溶質(zhì)移動的速度越快直至達(dá)到平衡為止第15頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月Osmolarity高張滲透壓高于RBC液體脫離細(xì)胞細(xì)胞體積縮小等張滲透壓等于RBC無液體移動低張滲透壓低于RBC液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞體積增加第16頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透壓（續(xù)）受血漿蛋白影響白蛋白通過提高滲透壓使體液保持在血管內(nèi)間隙HydrostaticpressuredrawsfluidbackintocapillariesForceoffluidpressureoutwardagainstsurface第17頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月彌散溶質(zhì)經(jīng)過半透膜的移動從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動達(dá)到平衡半透膜兩側(cè)的濃度差第18頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月超濾水和溶質(zhì)在液體壓的作用下共同移動毛細(xì)血管床主動運(yùn)輸需要能量逆濃度梯度方向移動鈉鉀泵需要載體分子的參與葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第19頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月體液的調(diào)節(jié)為保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，體液受到以下因素的調(diào)節(jié)：液體入量激素調(diào)控液體出量第20頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月液體入量主要由渴感機(jī)制調(diào)節(jié)下丘腦滲透壓感受器對血清滲透壓進(jìn)行監(jiān)測滲透壓升高時(shí)對下丘腦產(chǎn)生刺激刺激渴感機(jī)制口服入量減少攝入高張液體丟失額外體液刺激腎素—血管緊張素—醛固酮機(jī)制丟失鉀心理因素口咽干燥第21頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月液體的攝入成年人平均的攝入量2200–2700cc/天口服–1100-1400固體食物–800-1000氧化代謝–300攝入食物經(jīng)過代謝后的副產(chǎn)品第22頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月液體的攝入（續(xù)）MustbealertAbletoperceivemechanismAbletorespondtomechanism**發(fā)生脫水的危險(xiǎn)人群：高齡年幼神經(jīng)系統(tǒng)異常心理異常第23頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月激素調(diào)節(jié)ADH儲存于垂體后葉血液滲透壓改變時(shí)釋放使腎小管和收集管對水的通透性增加水進(jìn)入體循環(huán)稀釋血液減少尿量第24頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月激素調(diào)節(jié)（續(xù)）醛固酮腎上腺皮質(zhì)釋放血漿鉀濃度升高時(shí)或腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活時(shí)作用于遠(yuǎn)曲小管增加水和鈉的重吸收分泌鉀和氫離子第25頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月激素調(diào)節(jié)（續(xù)）腎素由腎臟分泌腎臟灌注下降時(shí)產(chǎn)生血管緊張素I導(dǎo)致血管收縮轉(zhuǎn)化為血管緊張素II選擇性血管收縮增加腎臟血流，改善腎臟灌注刺激醛固酮的釋放第26頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月出量的調(diào)節(jié)腎臟主要的調(diào)節(jié)器官血流量約180升/天產(chǎn)生1200–1500cc尿皮膚受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)刺激汗腺顯性及不顯性失水–500-600cc/天與汗腺刺激直接相關(guān)呼吸不顯性失水隨呼吸頻率和幅度以及氧輸送的增加而增加約400cc/天胃腸道糞便平均約100-200胃腸道異常時(shí)可以增加或減少第27頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉第29頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月Section1:臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液第30頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量第31頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月用5%GS補(bǔ)充當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第32頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L第33頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈輸注RL后RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液ECF:80%20%第34頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月RL補(bǔ)充時(shí)的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細(xì)胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L第35頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液和細(xì)胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細(xì)胞外液7.41424510327RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似第36頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短第37頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月Section1:結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液第38頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫第39頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月輸注晶體液注意事項(xiàng)積蓄組織間隙的液體，返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天（術(shù)后72小時(shí)）如果心臟和腎臟功能不能代償，將會發(fā)生高血容量和肺水腫B?ckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405第40頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月Section2:臨床常用的膠體液血漿羥乙基淀粉右旋糖酐第41頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月血液血液是生命的源泉和動力，輸血技術(shù)應(yīng)用以來，挽救了無數(shù)人的生命，但它同時(shí)也是傳播感染性疾病的一個(gè)重要途徑第42頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血的危險(xiǎn)感染輸血反應(yīng)免疫抑制第43頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月血源緊張的現(xiàn)狀時(shí)事新聞：2001年8月1日尋呼機(jī)信息：長沙血庫告急，長沙血庫的庫存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量網(wǎng)上信息：2001年7月31日新浪網(wǎng)：用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫全面告急萬一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設(shè)想第44頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血面臨的現(xiàn)狀我國乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10–20%特殊人群中丙肝病毒(HCV)攜帶者達(dá)70%我國HIV感染者估計(jì)已超過60萬，實(shí)際為其5–10倍我國年用血量大，不必要輸血占50%1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急第45頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月北京青年報(bào)2001年9月16日國內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判無法證明輸血無誤，醫(yī)院成輸家醫(yī)院首付50萬，每年支付18萬…第46頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病探訪一個(gè)艾滋病家庭法庭判決：一次性賠償26萬元每年賠償18萬元…第47頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月羊城晚報(bào)2001年5月1日輸血的并發(fā)癥第48頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月IncidenceofAllergicReactionLaxenaire,MC.AnnFrAnaesthReanim1994;13:301第49頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求

——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究背景與方法：收入ICU72小時(shí)內(nèi)，測Hb濃度均低于9g/dl，經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBCN=418開放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBCN=420觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率結(jié)果：兩組死亡率相近APACHEII<20患者限制組死亡率顯著低于開放組年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開放組結(jié)論：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者第50頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求

——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究

開放組 限制組

p值 (n=420) (n=418)RBCs/患者 5.2±4.9 2.5±3.8 <0.01Hemoglobin(g/L) 107±7.3 84.6±7.2 <0.01%風(fēng)險(xiǎn)逃避 0% 33% <0.01輸血與HbHebertPC,NewEnglJMed,1999第51頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求

——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999APACHEII<20051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)開放組限制組p<0.02第52頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求

——多中心、隨機(jī)、對照臨床研究第53頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月全血的擴(kuò)容效果僅為輸注量的76%

(Anfield1965)輸注全血?第54頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品擴(kuò)容效果不理想：全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善

并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。并發(fā)危險(xiǎn)性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量第55頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月HCT（%）02030407004080100110血液稀釋血液濃縮(DO2)=(CO)×(CaO2)

血液稀釋對DO2的影響

HctCOCaO2DO230%最佳25%正常20%下降（DO2%）保持血液攜氧能力第56頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部輸血指南(2000年)手術(shù)及創(chuàng)傷Hb>100g/L 不必輸血Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70–100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血第57頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月anesthesiology第58頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月Section2:膠體溶液的特點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價(jià)格比較昂貴第59頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月使用膠體液補(bǔ)充容量的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合第60頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白使用的分析第61頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白療效的薈萃分析試驗(yàn)數(shù)涉及死亡數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)白蛋白對照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥組9841/25924/248共計(jì)322498/59658/608結(jié)果：每一百例患者可增加6例死亡結(jié)論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題BrMedJ317:235-240,1998第62頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月BrMedJ317:235-240,1998關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評論多位評論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢；費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用）第63頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析發(fā)表后對英國醫(yī)務(wù)的影響第64頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月賀斯與白蛋白在SEPSIS病人的對照研究研究對象:28外科SEPSIS的危重病人14接受20%人血白蛋白(HA)14接受10%HES結(jié)論: HA與HES治療效果無差異，在組織灌注方面低于HES考慮HES對于凝血和容量擴(kuò)充的影響，對于重癥病人而言值得推薦且無任何危害BoldtJetal:Anesth.Analg1996;83:254(USA)第65頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月第66頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月baseline1st2nd3rd4th5thDaypHiHESSepsisHASepsis7,07,17,27,37,47,57,67,7*++++***敗血癥病人臟器灌注方面：HESvsHABoldtJetal:Anesth.Analg83:254(1996)第67頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于白蛋白的使用目的—不適用于補(bǔ)充容量為了營養(yǎng)—不夠恰當(dāng)！為什么？半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用為了擴(kuò)容—不劃算！為什么？半衰期＝3小時(shí)；效果與賀斯相同，但價(jià)格是賀斯的5倍以上補(bǔ)充膠體滲透壓—不一定，為什么？可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥第68頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床對于血漿代用品的要求迅速補(bǔ)充丟失的血容量維持血流動力學(xué)平穩(wěn)改善微循環(huán)保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間改善血液流變學(xué)改善氧供/器官功能容易代謝、便于排泄、耐受性良好第69頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體溶液—容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量和DO2第70頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月賀斯6%/賀斯10％100％/145%/6--8h5％白蛋白/6％右旋糖酐60100％/2-3h明膠70%/1-2h林格氏溶液30％/<0.5h不同液體容量效力的比較第71頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月鈉的調(diào)節(jié)和移動ECF中最主要的氧離子維持水平衡的主要機(jī)制通過對血清滲透壓、神經(jīng)沖動傳導(dǎo)、酸堿平衡調(diào)節(jié)及化學(xué)反應(yīng)的參與通過飲食攝入和醛固酮調(diào)節(jié)正常值：135-145第72頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月鉀的調(diào)節(jié)和移動細(xì)胞內(nèi)間隙的主要陽離子調(diào)節(jié)肝臟和骨骼肌中糖原儲備所需的代謝活動，神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，心臟正常傳導(dǎo)，骨骼肌和平滑肌收縮通過飲食攝入和腎臟分泌調(diào)節(jié)正常值：3.5–5.0機(jī)體保留鉀的能力極差尿量增加時(shí)血鉀相應(yīng)下降第73頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣的調(diào)節(jié)和移動儲存在骨骼、血漿和機(jī)體細(xì)胞內(nèi)（陽離子）骨骼：90%ECF：1%血漿中，與白蛋白結(jié)合骨骼和牙齒形成、凝血、激素分泌、維持細(xì)胞膜完整、心臟傳導(dǎo)、神經(jīng)沖動傳導(dǎo)及肌肉收縮所必需正常值：4.5–5.5通過骨骼吸收調(diào)節(jié)第74頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月鎂的調(diào)節(jié)和移動陽離子正常值：1.5–2.5受飲食、腎臟和PTH調(diào)節(jié)第75頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月氯的調(diào)節(jié)和移動ECF中最重要的陰離子正常值：95–108與鈉的移動相伴隨受飲食攝入和腎臟調(diào)節(jié)第76頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸氫鹽的調(diào)節(jié)和移動機(jī)體中最重要的化學(xué)緩沖物碳酸—碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)維持酸堿平衡所必需正常值：22–26受腎臟調(diào)節(jié)第77頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月磷酸鹽的調(diào)節(jié)和移動ICF中重要的緩沖陰離子有助于維持酸堿平衡與鈣呈負(fù)相關(guān)關(guān)系幫助保持骨骼和牙齒健康、神經(jīng)肌肉活性和碳水化合物代謝通過胃腸道吸收正常值：2.5–4.5受飲食攝入、腎臟分泌、腸道吸收和PTH調(diào)節(jié)第78頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月

酸堿平衡pH反映氫離子濃度氫離子濃度越高，pH值越低7為中性；<7為酸性；>7為堿性維持細(xì)胞膜完整性及細(xì)胞酶活性所需正常值：7.35–7.45受緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)第79頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月緩沖系統(tǒng)能夠吸收或釋放氫離子糾正酸堿失衡的物質(zhì)調(diào)節(jié)酸堿平衡化學(xué)生物生理第80頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月化學(xué)緩沖物碳酸—碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)最先對ECF的變化起反應(yīng)數(shù)秒內(nèi)二氧化碳升高可以增加氫離子二氧化碳經(jīng)肺排出PCO2過高需要呼吸加快，若PCO2過低需要呼吸減慢氫離子和碳酸氫根離子的分泌由腎臟控制第81頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月生物調(diào)節(jié)（緩沖）當(dāng)細(xì)胞吸收或釋放氫離子時(shí)通常在2–4小時(shí)內(nèi)發(fā)生氫離子攜帶正電荷，需要與其他陽離子（常為鉀離子）交換當(dāng)過多的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入ECF高K+糖尿病酮癥酸中毒，饑餓氯的移動血液在肺內(nèi)經(jīng)過氧合，碳酸氫鹽進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)氯離子從血紅蛋白進(jìn)入血漿陰離子的交換第82頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月生理調(diào)節(jié)肺和腎肺可以進(jìn)行迅速調(diào)節(jié)在生物緩沖起效前糾正pH氫離子和二氧化碳水平刺激呼吸中樞根據(jù)氫離子濃度不同，調(diào)節(jié)呼吸幅度和頻率代謝性酸中毒時(shí)，呼吸加快以呼出更多的二氧化碳代謝性堿中毒時(shí)，呼吸減慢以潴留二氧化碳腎臟的代償需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日酸過多時(shí)重吸收碳酸氫鹽；酸缺乏時(shí)分泌碳酸氫鹽第83頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的電解質(zhì)失衡鈉高鈉血癥(Na>145,spgravity<1.010)由于丟失過多水分或鈉潴留造成鹽攝入過多，高張溶液，醛固酮過多，尿崩癥，水丟失增加，水缺乏癥狀和體征：thirst,dry,flushedskin,dry,sticktongueandmucousmembranes低鈉血癥(Na<135,spgravity>1.030)由于鈉的凈丟失或水過多導(dǎo)致鹽分丟失的腎臟疾病，腎上腺功能不全，消化道丟失，汗液過多，利尿劑，SIADH癥狀和體征：personalitychange,posturalhypotension,posturaldizziness,abdcramping,n&v,diarrhea,tachycardia,convulsionsandcoma第84頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的電解質(zhì)失衡鉀高鉀血癥(K>5.3;EKG異?！膭舆^緩，心臟阻滯，寬QRS波形心臟驟停)主要原因：腎功能衰竭；主要癥狀：心律失常液體容量不足，細(xì)胞損傷，攝入過多，腎上腺功能不全，酸中毒，快速輸注庫血，保鉀利尿劑癥狀和體征：dysrhythmias,paresthesia低鉀血癥(K<3.5;EKG異?！倚?最常見的電解質(zhì)失衡；影響心臟傳導(dǎo)和功能最常見的原因：排鉀利尿劑腹瀉，嘔吐，堿中毒，醛固酮分泌過多，多尿，出汗過多，應(yīng)用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒癥狀和體征：weakness,ventriculardysrhythmias,irregularpulse第85頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的電解質(zhì)失衡鈣高鈣血癥(Ca>5;X線顯示鈣丟失，心律失常)常常表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀以及骨吸收和鈣的釋放甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，惡性腫瘤，Paget’s病，骨質(zhì)疏松，長期臥床，酸中毒癥狀和體征：anorexia,nauseaandvomiting,weakness,kidneystones低鈣血癥(Ca<4.0,EKG異常)見于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病快速輸血及枸櫞酸，低白蛋白血癥，甲狀旁腺機(jī)能減低，甲狀腺機(jī)能減低，維生素D缺乏，胰腺炎，堿中毒癥狀和體征：numbnessandtingling,hyperactivereflexes,positiveTrousseau’ssign(wrist),positiveChvostek’ssign(cheek),tetany,musclecramps,pathologicalfracture第86頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的電解質(zhì)失衡氯常與酸堿失衡同時(shí)發(fā)生高氯血癥(Na>145,HCO3<22)血清碳酸氫根下降或鈉升高低氯血癥(pH>7.45)大量嘔吐或經(jīng)鼻胃管引流，襻利尿劑（排鈉）碳酸氫鹽重吸收增加，為保持電中性，導(dǎo)致代謝性酸中毒第87頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的電解質(zhì)失衡等張失衡當(dāng)水和電解質(zhì)成比例丟失或潴留時(shí)滲透壓失衡僅有水分的丟失或潴留影響滲透壓第88頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月等張性失衡液體容量缺乏(SpGravity>1.025,Hct>50%,BUN>25)胃腸道丟失，血漿或全血丟失，多汗，發(fā)熱，攝入減少，利尿劑癥狀和體征：posturalhypotension,tachycardia,drymucousmembranes,poorskinturgor,thirst,confusion,rapidweightloss,slowveinfilling,lethargy,oliguria,weakpulse,sunken,dryconjunctiva液體容量過多(Hct<38%,BUN<10)充血性心力衰竭，腎功能衰竭，肝硬化，醛固酮和皮質(zhì)醇升高，鈉攝入過多癥狀和體征：rapidweightgain,edema,hypertension,polyuria,neckveindistention,increasedvenouspressure,cracklesinlungs第89頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月滲透壓失衡脫水(高滲脫水)(Na>145)尿崩癥，神經(jīng)損傷抑制渴感中樞，糖尿病酮癥酸中毒，滲透性利尿，靜脈輸注高張液體癥狀和體征：dry,stickymucousmembranes,flushedanddryskin,thirst,elevatedtemp水中毒(低滲透壓失衡)(Na<135)SIADH，水?dāng)z入過多癥狀和體征：decreasedlevelofconsciousness,convulsions,coma第90頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月酸堿平衡動脈血?dú)庥糜跍y定pH反映氫離子濃度7.35-7.45PaCO2反映二氧化碳（肺通氣）35-45 <過度通氣；>通氣不足PaO2動脈血中的氧80-100氧飽和度攜帶氧的血紅蛋白比例95-99%堿剩余血液中緩沖物的含量高–堿中毒 病因：抗酸藥，快速輸血，靜脈輸注碳酸氫鹽低–酸中毒 病因：腹瀉碳酸氫根主要由腎臟調(diào)節(jié)的酸堿平衡由腎臟分泌和產(chǎn)生22-26;碳酸水平的20倍；低水平表明為代謝性酸中毒；高為代謝性堿中毒第91頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的酸堿失衡呼吸性酸中毒(pH<7.35;CO2>45;)二氧化碳增加，碳酸過多，氫離子濃度升高病因：過度通氣肺不張，肺炎，囊性纖維化，呼吸功能衰竭，氣道梗阻，胸壁損傷，藥物過量，呼吸肌麻痹，顱腦損傷，肥胖癥狀和體征：neurologicalchangesandrespiratorydepressionConfusion,dizziness,lethargy,headache,ventriculardysrhythmias,warmflushedskin,musculartwitching第92頁，課件共102頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的酸堿失衡呼吸性堿中毒(pH>7.45;CO2<35;)

二氧化碳降低，氫離子濃度降低病因：過度通氣哮喘，肺炎，呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過量癥狀和體征：dizziness,confusion,dysrhythmia,tac