DRGs醫(yī)保付費(fèi)相關(guān)知識(shí)

DRGs醫(yī)保付費(fèi)相關(guān)知識(shí)

醫(yī)?？?017年4月目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)（六）繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動(dòng)按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)第四十七條

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制局部控制的壓力醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用局部控制的氣球效應(yīng)總量控制目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920s

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢(shì)DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)（美國）北京2003年啟動(dòng),2008年完成北京版DRGs目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs的概念目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)分類原則

臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。醫(yī)生評(píng)判DRGs的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計(jì)分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個(gè)體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動(dòng)實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計(jì)學(xué)目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs分組思路目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs分組過程目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs分組形成過程--MDC目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs分組形成過程--穩(wěn)定性測算目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs分組形成過程--分組器形成目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)DRGs的命名及其含義目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【1】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）關(guān)鍵詞的名詞解釋目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【2】基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、【3】成本系數(shù)、【4】病組點(diǎn)數(shù)原理：根據(jù)病組之間的費(fèi)用比例關(guān)系確定關(guān)鍵詞的名詞解釋本病組全市平均住院費(fèi)用基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=全市所有入組病例平均費(fèi)用×100各醫(yī)院某病組平均住院費(fèi)用成本系數(shù)=全市所有入組病例平均費(fèi)用基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)病組點(diǎn)數(shù)=成本系數(shù)×目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【3】成本系數(shù)某醫(yī)院的某DRGs組的成本系數(shù)，可反映該院該DRGs組相對(duì)全市該DRGs組的費(fèi)用水平，用于體現(xiàn)不同醫(yī)院定價(jià)或治療成本的差異。歷史成本與效率兼顧。關(guān)鍵詞的名詞解釋病組的成本系數(shù)大于1.4或小于0.6，且病組CV>1時(shí)，調(diào)整成本系數(shù)。目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【5】組內(nèi)變異系數(shù)CV關(guān)鍵詞的名詞解釋組內(nèi)變異系數(shù)用于評(píng)價(jià)各DRGs組內(nèi)病例費(fèi)用穩(wěn)定性，按照國際標(biāo)準(zhǔn)CV>1則為不穩(wěn)定分組目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【6】穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組（統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者原則上例數(shù)達(dá)到5例以上且組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5例為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV≤1的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。關(guān)鍵詞的名詞解釋目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于300且費(fèi)用高于病組平均費(fèi)用3倍的病例;B.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300且費(fèi)用高于病組平均費(fèi)用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費(fèi)用高于病組中位費(fèi)用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于病組平均費(fèi)用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于病組費(fèi)用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于300且費(fèi)用高于病組平均費(fèi)用3倍的病例;B.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300且費(fèi)用高于病組平均費(fèi)用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費(fèi)用高于病組中位費(fèi)用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于病組平均費(fèi)用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于病組費(fèi)用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關(guān)鍵詞的名詞解釋目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)【8】特病單議符合因病施治（統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）例外費(fèi)用特殊處理。關(guān)鍵詞的名詞解釋符合特病單議的病例，醫(yī)院應(yīng)在本年度內(nèi)向市社保局提出申請(qǐng)，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料納入范圍全市本組病例數(shù)不足（含）5例，重新計(jì)算仍不穩(wěn)定的，低倍率病例、高倍率病例其它病組中因病施治的低倍率病例、高倍率病例目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)鼓勵(lì)新技術(shù)

支持試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，若新技術(shù)、新項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療保障范疇的，應(yīng)向市社保局申請(qǐng)調(diào)整病組點(diǎn)數(shù)。目前二十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)基金結(jié)算管理--DRGs病組點(diǎn)數(shù)管理入組病例

正常病例高倍率病例低倍率病例核撥點(diǎn)數(shù)高倍率病例、正常病例核撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×本院該病組成本系數(shù)低倍率病例核撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際費(fèi)用/地區(qū)平均住院