新生兒腦損傷

關于新生兒腦損傷第1頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒獲得性腦損傷診治進展新生兒HIE.早產兒腦損傷。新生兒腦梗死新生兒膽紅素腦病。.腦細胞的再生第2頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒缺氧缺血性腦病HIE是導致新生兒和并發(fā)癥的主要原因。估計全世界每年400萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡<5歲的兒童中有8%與出生時的窒息有關。即使是在發(fā)達國家的轉診中心，中重度HIE仍有53%61%會發(fā)生死亡或導致中重度殘疾。

AmbalavananN,etal.

Pediatrics,2006,118:2084.第3頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月分娩前后不同時間缺氧比例不同時間缺氧的比例：生前20%分娩時35%分娩時和生前35%生后10%

Volpe.JJ.Neurologyofthenewborn.4ed.2001.331.HIE80%由圍產缺氧（宮內窘迫、生后窒息）引起第4頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE病理生理新生兒窒息缺氧

第一次血液重新分布外周臟器心腦血管擴張血管收縮缺氧持續(xù)

腦血流

第二次血液重新分布

前腦循環(huán)血管收縮

后腦循環(huán)血管擴張

（大腦半球）（丘腦、腦干、小腦）第5頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE病理生理缺氧性腦損傷

ATP消耗神經元死亡(壞死)和能量衰竭原發(fā)性神經元死亡

再灌注損傷氧自由基、興奮性神經遞質

細胞病理性水腫細胞凋亡

繼發(fā)神經元死亡（凋亡）第6頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月Hypoxic-ischemicbraininjuryinterminfantsafterasphyxia

ParasagittalinjuryincerebralcortexcerParasagittalinjuryincerebralcortexebralcortexParasagittalinjuryincerebralcortexDamageinbasalgangliaandthalamus基底第7頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE主要神經病理類型解剖分布孕周損害類型足月兒早產兒1選擇性神經原壞死＋＋大腦或小腦皮質、丘腦、腦干、海馬局灶和多灶壞死＋＋一側或雙側大腦皮質2矢狀旁區(qū)損害＋––矢狀旁區(qū)的皮質、皮質下白質腦梗死＋––大腦皮質、白質3基底核和丘腦損害＋––丘腦、基底核4腦室周圍白質軟化––＋腦室周圍白質5室管膜下-腦室內出血––＋室管膜下、腦室第8頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦損傷機制

延遲性神經元損傷

細胞死亡繼發(fā)性損傷–常出現(xiàn)于損傷后

6-24

小時,持續(xù)數天至數周時間

原發(fā)神經元死亡細胞凋亡損傷嚴重性與神經系統(tǒng)的發(fā)育缺陷相關連及時介入可能減少損傷第9頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月CT在HIE診斷中的作用頭顱超聲對足月新生兒腦梗死監(jiān)測的敏感性差，兩個兒科治療中心對36

例

足月新生兒經CT、MRI均診斷為腦梗死，頭顱超聲檢出率僅30.56%，提出新生兒懷疑有腦梗死時應檢查CT、MRI來評價.第10頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE診斷及預后評估中CT存在問題

3~12日CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個月時復查二、CT腦白質低密度要綜合評估：腦白質低密度范圍、程度（CT值）及形態(tài)改變三者結合才能明確腦損害的存在三、早產兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在,需要糾正年齡40周時評估四、3~12日CT掃描評估預后的特異性差

虞人杰.中國實用兒科雜志，2005,20:65-67.第11頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月CT掃描存在問題

1.3~12日CT掃描不能完全反映HIE的病理改變，需要1個月時復查。

2.腦實質軟化灶要在發(fā)病后2~3周才出現(xiàn)

3.重癥HIE的腦梗死灶和基底核改變要比MRI少，后者MRI陽性發(fā)現(xiàn)42%，CT僅15%。第12頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月CT掃描存在問題4.

早產兒3~12日掃描不能明確腦損害的存在，需要糾正年齡40周時評估。5.3~12日CT掃描評估預后的特異性差。第13頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE臨床診斷從20世紀90年代后HIE診療在國內已成為熱點,兒科學會新生兒學組在1989年濟南及1996年杭州會議分別制定及修訂HIE診斷依據和分度,積極推動HIE的科研、臨床工作。但某些地區(qū)和某些單位存在診斷過寬、診斷不結合臨床和過分依賴CT的問題，應引起影像科、兒科及產科醫(yī)師的重視第14頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新修訂的HIE臨床診斷標準

2004.11全國新生兒學組（長沙）臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據，需同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導致胎兒宮內窒息的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過程中有明顯窒息史；2.

出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時仍≤5分；和/或者出生時臍動脈血氣pH≤7.00；3.出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高第15頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新修訂的HIE臨床診斷標準

或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。第16頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE臨床診斷臨床上HIE有明顯的特點：神經系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)在：生后12小時內出現(xiàn)意識狀態(tài)改變，肌張力及原始反射異常，顱內壓增高、驚厥、呼吸異常及腦干癥狀等。顯然,缺乏神經系統(tǒng)癥狀就不能診斷為HIE，少數一些重癥窒息患兒生后可能會有肌張力和原始反射改變但6~12小時內消失的需要觀察,也不要輕易診斷,防止過寬的診斷第17頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE主要臨床鑒別診斷巨細胞包涵體(CMV)病

如有神經系統(tǒng)CMV感染應發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產、死胎，成活者出生時體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應檢測CMV感染的活動性指標如尿脫落細胞檢查巨細胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測，腦脊液蛋白定量增高和單核細胞計數；PCR法測CMV-DNA等。血清CMV-IgM只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內神經系統(tǒng)CMV感染的指標。第18頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE主要臨床鑒別診斷

巨細胞包涵體(CMV)病

CT特點：白質軟化腦室輕度擴大、室管膜

下較多量高密度鈣化點

第19頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE主要臨床鑒別診斷二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常巨腦回、腦梗死。第20頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死

先天性大腦、腦血管發(fā)育異常CTMRIMRI第21頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE主要臨床鑒別診斷三、低血糖性腦損害

早產兒低血糖經常與圍產期其他導致腦損傷的因素同時發(fā)生，如出生時重度窒息時，更關注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機理相似。但在代謝特點、腦組織影像學、腦電圖和組織病理學上有其特點。第22頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖性腦損傷

6dCT顯示頂枕皮、白質低密度10mMRIT2加權頂枕高信號、皮質萎縮

第23頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血第24頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月基底核出血壞死(3d)

第25頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月基底核出血壞死（28d)第26頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷外部性腦積水腦萎縮硬膜下積液第27頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷腦萎縮外部性腦積水硬膜下積水部位全部前半部前半部或全部腦溝回形態(tài)深寬城垛樣淺寬花瓣樣平腦實質改變有無無腦室擴大無或明顯輕度無頭圍正?；蛐≡龃罂稍龃箢A后差,智力低下良好1歲左右消失腦癱第28頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療治療原則

1盡早識別處于中重度HIE患兒。2維持腦足夠的灌注。

3對抗缺氧缺血性瀑布，改善正在進行的腦損害過程。

第29頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月三維持維持充分通氣及時糾正低氧血癥及高碳酸血癥

維持心率、血壓在正常范圍以避免影響心輸出量和腦灌注量維持正常血糖及電解質平衡第30頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月三控制控制驚厥：首選苯巴比妥控制腦水腫：早期使用甘露醇控制和緩解腦干癥狀：合理使用納絡酮第31頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療腦代謝激活劑及保護劑

腦活素5ml/d胞二磷膽鹼100mg/d1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d復方丹參2ml~4ml/d神經節(jié)苷酯（GM1)20mg/d（以上五者任選一種）

療程：中度HIE10~14天，重度20~28天第32頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療目前還存在有爭議的治療：1.納洛酮：國外主要用于新生兒窒息復蘇時母親在分娩前4小時內用過麻醉劑的新生兒經正壓通氣30秒后仍呼吸抑制者；國內則有主張治療由于腦干受損所致的中樞性呼吸衰竭。但很多單位應用不講指征,不論HIE的病情程度輕重均加用納洛酮，以致造成臨床上濫用現(xiàn)象。缺氧缺血時內啡肽的釋放是為了抑制腦的氧耗速率，從而引起大腦血流減少和腦干結構血流增加，已被解釋為是保護腦干生命中樞的。因此，給納洛酮可引起到腦干的血流減少，從而抵消了維持腦干生命中樞的血供，對缺氧的新生兒是不利的。

第33頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療2.高壓氧：新生動物的實驗研究證實,高壓氧(HBO)能增加氧在腦中彌散，從而減輕腦水腫、調節(jié)腦代謝及抑制細胞凋亡的發(fā)生。但HBO的臨床應用存在相當大的分歧，2個關鍵問題限制其臨床應用。（1）氧毒性：尤高壓（>3TAT）及長期應用時可通過脂質過氧化物的產生和腦血管收縮對CNS產生不利的影響，也不能排除長期治療時高氧引起視網膜病變的可能性；（2）治療的時間窗：HBO治療的目標不是缺血灶中心，而是周圍半影區(qū)可存活的無功能的神經細胞，應與其他神經保護措施一樣，應在缺氧缺血/再灌注后的6小時之內。第34頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療3.神經營養(yǎng)/生長因子：應用外源性神經營養(yǎng)/生長因子改善神經細胞周圍環(huán)境、抑制細胞凋亡、維持細胞成活、促進受損細胞的修復和再生的研究已日益受到重視。其中研究較多的是堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）和胰島素樣生長因子（IGF-1）

但由于此類藥物分子量很大，能否通過血腦屏障到達病變部位存在較大的爭議；無靜脈途徑給藥也限制其臨床使用。第35頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE治療4.糖皮質激素激素在腦創(chuàng)傷或缺氧缺血損害治療中是無效的。在未成熟動物實驗研究中已顯示與對照組比較，小劑量地塞米松(4mg/kg)不能減輕腦損害的程度，而大劑量(40mg/kg)卻增加死率給窒息新生兒

靜脈注射地塞米松4mg并不改善腦灌注壓結論：不宜使用第36頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE:新生兒期后治療治療對象：有下列情況者需新生兒期后繼續(xù)治療，以防止產生神經系統(tǒng)后遺癥1治療至15~28天神經癥狀仍未消失；2NBNA15~28天仍<35分，腦電圖仍有異常波形；3生后1個月復查CT、B超或MRI有腦軟化、梗死、基底核及腦萎縮等病變4第2、3月時不能直立抬頭，手不靈活第37頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE:新生兒期后治療不會握物、足尖著地、肌張力異常及膝反射亢進、踝陣攣陽性等異常體征治療方法：腦活素5ml/日或GM120mg/d或加復方丹參4~6ml靜脈滴注，每日1次，每月連用10天，根據病情2~3個月酌情停用，同時必須進行早期干預功能強化訓練

韓玉昆，許植之，虞人杰主編.新生兒缺氧腦病.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.249-251.第38頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE新動向復旦大學兒科醫(yī)院對選擇性頭部降溫治療新生兒HIE的初步療效及安全性評價：采用計算機自動控制降溫帽水溫，維持鼻咽溫度為34.00.2oC持續(xù)72h對照組36~37.5oC。結果顯示：對HIE具有神經保護和凋亡抑制作用,體溫維持34.5o

以上是安全的.結論：亞低溫可顯著降低HIE新生兒嚴重傷殘率，尤其是中度HIE患兒。

第39頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE新動向我國欒佐等采用自然流產孕12周的人腦經培養(yǎng)后獲得生長旺盛的神經干細胞球,經腦室內注入,移植一周后,可見大量移植細胞從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移并到達損傷區(qū),損傷側額葉皮層、海馬紋狀體、顳葉皮層及對側皮層亦可見少許移植細胞。行免疫組化雙染可見植入細胞均已分化,移行至不同區(qū)域的移植細胞依區(qū)域的不同分化為不同類型的神經細胞形態(tài)與宿主細胞相似。第40頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE新動向移行至皮層的移植細胞85%分化為皮層錐體神經元,移行至海馬的分化為海馬顆粒細胞，而位于移行區(qū)的則60%分化為星形膠質細胞。并觀察到損傷后3天為移植時間最好，腦室作為移植途徑比海馬好

欒佐，等.中華兒科雜志，2005，43：576-579.第41頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月HIE新動向損傷時內源性神經干細胞（NSCs）從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移到損傷區(qū)修復損傷，而外源性NSCs在宿主體內是在內源性NSCs的引導下完成遷移的.Satoshi等相關實驗觀察到損傷對側腦室移植后移植細胞能遷移至全腦，并到達損傷區(qū)。

SatoshiOS，JamesEG.JNeurosci，2003,23:4240-4250.第42頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷腦室內出血-腦室周圍出血（PVH+IVH)腦室周圍白質軟化（PVL)第43頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么早產兒腦白質易損傷?

胎兒期腦白質是血管分布的分水嶺。早產兒主要的少突膠質細胞類型是晚期祖細胞，這些細胞對缺血易損性增加。BackSAetal2001,Fernetal,2000第44頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月宮內感染——腦損傷

745新生兒,出生體重500-1750g胎膜早破(PROM)早產分娩，胎膜完整(PL)醫(yī)生發(fā)動分娩(PID)Vermaetal,AmJObstet&Gynecol,176,275-81,1997PROMPLPID臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生率20%11%1%60%43%8%組織學檢查絨毛膜羊膜炎發(fā)生率17%21%腦損傷發(fā)生率1%第45頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月3歲時腦癱和感染的關系羊膜內炎癥,增加早產兒3歲時腦癱危險性(OR5-6)后期發(fā)展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細胞數目增加。腦癱兒童中，75%有Funisitis(臍炎，全身炎癥反應)；無腦癱兒童中，僅23%。

Yoonetal,AmJO&G,2000第46頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月絨毛膜羊膜炎是早產兒腦癱和囊性腦室周白質軟化的危險因素系統(tǒng)綜述和meta分析臨床絨毛膜羊膜炎與腦癱（相對危險度1.9，95%可信區(qū)間1.5-2.5）和囊性腦室周白質軟化(相對危險度2.6,95%可信區(qū)間1.7-3.9)具有明顯的相關性。Wu,etal.2002,MentRetardDevDisabilRes第47頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月與其他產前、產時因素比較，絨膜羊膜炎是早產兒腦癱的最危險因素病例對照研究病例——59例腦癱兒童對照——474例存活至出院并且沒有發(fā)展為腦癱的患兒

總結：胎齡調整后，與腦癱危險性增加相關的因素有:絨毛膜羊膜炎(oddsratio4.2[95%Cl1.4-12.0])胎膜早破(2.3[1.2-4.2])母親感染(2.3[1-2-4.5]).先兆子癇(0.4[0.2-0.9])無宮縮分娩(0.3[0.2-0.7])第48頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷的組織病理變化出血性改變腦室周圍－腦室出血的組織病理變化：生發(fā)基質出血－腦室－增寬－腦室周圍組織－靜脈回流障礙－出血性梗死－腦室擴大－腦室旁白質損傷－鈣化，或梗阻性腦積水。第49頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷的組織病理變化

缺血性改變PVL__缺血性改變，也與宮內感染有關。局部的PVL的病理特征：白質少突膠質細胞前體的急性壞死，在后期可形成多發(fā)小囊腔。彌漫性PVL的病理特征：白質少突膠質細胞前體的凋亡性死亡，少見出現(xiàn)囊腔改變。兩者最終導致腦白質容量減少和髓鞘化受損。第50頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷診斷缺乏特異性神經系統(tǒng)癥狀體征?？赡苤挥蟹磻睿蘼暤?，活動少，胃腸道營養(yǎng)不耐受。難以與其他疾病區(qū)別。主要依靠影像學診斷。第51頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒CT掃描存在問題不同胎齡的新生兒在腦CT中可存在與發(fā)育有關的低密度現(xiàn)象：

1不成熟腦含水量高2早產兒腦髓質化不完全3缺乏髓鞘形成這些低密度區(qū)是一個正常的發(fā)育過程而非腦水腫表現(xiàn)第52頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月腦室周圍－腦室內出血的影像學診斷B超首選。無創(chuàng)、便捷、可床旁操作，對腦中央部位的病變有特異性診斷價值。CT:對腦室內較大量的出血顯示清晰。如果出血被腦脊液稀釋后，敏感度降低。又因為CT斷層為8－10mm，易漏診。MRI:無優(yōu)越性，且價格昂貴。第53頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月PVH-IVH超聲分級

-Papile1級：單或雙側室管膜下生發(fā)基質出血。出血穿破室管膜，引起腦室內出血，但無腦室增大。2級：單或雙側室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內出血，但無腦室增大。3級：腦室內出血伴腦室增大。4級：腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死。第54頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月PVL分級

-deVries1級：雙側腦室周圍局部強回聲，持續(xù)或大于7天，其后無囊腔出現(xiàn)。2級：雙側腦室周圍局部強回聲，數周后（最早在生后2周）轉變?yōu)槟X室周圍局部小囊腔改變。3級：雙側腦室周圍廣泛性強回聲，數周后（最早生后2周）轉變?yōu)槟X室周圍廣泛性囊腔改變，囊腔可融合成片。第55頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月PVL分級

-deVries4級：雙側腦室周圍廣泛性強回聲，并涉及皮質下淺表白質，數周后（最早2周）轉變?yōu)槟X室周圍和皮質下淺表白質彌漫性囊腔改變。第56頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒PVH/IVH第57頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月PVL第58頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷的防治無特異性治療方法。重在預防。穩(wěn)定內環(huán)境，改善腦循環(huán)。有研究表明：預防性應用消炎痛可減少早期缺血性白質損傷和后期腦室周圍白質軟化的發(fā)生，因為消炎痛不僅改善了腦血流，而且增寬了腦血管自主調節(jié)的范圍，促進了腦血管基底膜的成熟。第59頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒腦損傷的防治出血后梗阻性腦積水的治療。以往是連續(xù)腰穿及腦室－腹腔分流術。為有創(chuàng)性穿刺，頻繁操作、分流術易發(fā)生管腔堵塞、感染、不易控制分流量，故不再常規(guī)應用。神經內鏡技術（電子腦內鏡3.8mm)的發(fā)展可根據腦積水程度,梗阻部位，行室間孔穿通術、導水管重建術、第三腦室底造漏術等，為小兒腦積水治療帶來了希望。第60頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒腦梗死的診斷和治療概念：新生兒腦梗死－腦卒中。并非少見。出生新生兒中發(fā)生率：1/2300－4000.既可以是HIE的五種病理改變之一，也可以是一種獨立的新生兒疾病之一。常引起不同程度的神經系統(tǒng)后遺癥，越來越受到重視。第61頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒腦梗死新生兒缺血性梗死新生兒出血性梗死第62頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒缺血性梗死的類型血栓形成栓塞全腦血管功能不全第63頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒缺血性梗死的病因血栓形成：原發(fā)于血管壁的血液凝固而導致血管堵塞。常見于血小板增多癥、紅細胞增多癥、感染、產傷、第五因子缺陷（leiden).第64頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒缺血性梗死的病因栓塞：來自血管系統(tǒng)其他部位形成的栓子阻塞了血管。常見先心病、雙胎栓塞綜合癥、門靜脈血栓、腎靜脈血栓等。第65頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒缺血性梗死的病因全腦血管功能不全常見窒息、宮內發(fā)育遲緩、胎兒貧血、腦血管發(fā)育畸形，腦血管痙攣，心跳停止、母親低血壓、被動壓力腦循環(huán)形成等。25－50％新生兒腦梗死病因不明。第66頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月梗死部位和病理改變大腦前動脈、中動脈、后動脈均可發(fā)生梗死，造成該區(qū)域的缺血壞死。梗死早期：梗死區(qū)缺血水腫，神經軸突腫脹。24－48小時：梗死區(qū)出現(xiàn)小膠質細胞滲出和泡沫細胞。數周后：梗死區(qū)組織壞死溶解，形成囊腔－空洞腦。第67頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動脈及其分支大腦中動脈梗死最多見。90％為單側，左側多余右側。大腦中動脈分為兩支：皮質支和中央支。皮質支又分為額前支、額支、頂支、顳支。主要供應大腦半球背外側的皮質。中央支（豆紋動脈），主要供應尾狀核、豆狀核、以及內囊后3/5部分。第68頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中動脈的梗死類型主干梗死－全部大腦中動脈梗死。皮質支梗死－分水嶺區(qū)梗死。中央支梗死－豆紋動脈梗死。分支梗死較主干梗死多見。梗死部位不同，癥狀不同，預后也不同。第69頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)足月兒多見。驚厥，常發(fā)生在生后幾小時－72小時。類型不同。早產兒癥狀更為隱匿。出生復蘇后，更需呼吸支持。第70頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死

左大腦中動脈梗死第71頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月右大腦中動脈梗死動態(tài)圖第72頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月基底核出血壞死第73頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血第74頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（超聲）超聲、CT、MRI均有診斷價值。超聲：首選。梗死早期呈強回聲。晚期呈低回聲或無回聲。主干梗死呈典型的三角楔性回聲增強。皮質梗死在一側半球中呈局部不典型回聲。中央支梗死在一側基底核部位呈局部回聲增強。第75頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（CT）大腦中動脈分布區(qū)域的組織密度降低。第76頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查（MRI)診斷腦梗死的金標準。磁共振彌散成像（DWI）最敏感。和早期診斷，梗死發(fā)生15分鐘－半小時內便可顯示。病變區(qū)呈亮白色，高信號。MRI最早也要在梗死2－24小時顯現(xiàn)。MRA(磁共振血管成像）可顯示大腦前、中、后動脈及其分支的梗死情況。尤其對腦血管發(fā)育畸形有較好的診斷作用。第77頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月腦電圖主要作為預后的參考。單側或雙測背景活動異常，提示可能出現(xiàn)偏癱。如有驚厥發(fā)作，EEG又在患側運動區(qū)表現(xiàn)為發(fā)作后正相慢波，提示對側運動后遺癥。如在左顳部出現(xiàn)多量正相快尖波，提示與長期行為問題有關。第78頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月治療積極尋找病因，去除引起梗死的原因，包括：控制感染、糾正高凝狀態(tài)、改善血循環(huán)等。對癥治療：控制驚厥，脫水降顱壓，復方丹參擴血管，應用腦細胞營養(yǎng)劑。溶栓治療不適用于新生兒，避免造成顱內出血。第79頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素腦病急性膽紅素腦?。ˋBE)－新生兒時期嚴重的高膽紅素血征（特別是發(fā)生在生后一周內）導致急性神經系統(tǒng)功能障礙。誤區(qū)1：只重視膽紅素水平，忽視膽紅素腦病高危因素的監(jiān)控。誤區(qū)2：因為缺乏早期特異性臨床表現(xiàn)和客觀標準，治療滯后，放棄積極救治，或僥幸等待“生理黃膽的自然消退”。因此目前ABE有上升趨勢。第80頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素腦病病理：特殊區(qū)域的神經核團膽紅素黃染和神經元的壞死。核黃疸－特殊區(qū)域的神經核團膽紅素黃染。膽紅素腦病－嚴重高膽紅素血征導致急性神經系統(tǒng)功能障礙。第81頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月神經病理膽紅素神經毒性的高度選擇性：神經原比星形膠質細胞更易損傷。常見受累核團：蒼白球、底丘核、海馬H2-3區(qū)、小腦的齒狀核、顱神經核：動眼、前庭、耳蝸、面神經核，網狀結構，下橄欖核及腦干的其他核團，脊髓的前角細胞等。第82頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月非結合膽紅素的神經毒性UCB(非結合膽紅素)親脂性:可通過被動擴散的方式進入細胞內。80％的游離膽紅素以有毒性的二價酸（BH2）形式存在，非常容易通過血腦屏障進入神經細胞。pH越低，BH2的比例越高。人血清白蛋白（HAS）與UCB結合可以明顯減少UCB進入中樞神經系統(tǒng)。第83頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月非結合膽紅素的神經毒性UCB的神經毒性機制：UCB的毒性表現(xiàn)為神經元和膠質細胞的壞死和凋亡。神經元更易受損。UCB明顯的抑制海馬神經元突觸傳遞，降低蛋白激酶C和鈣調蛋白的活性，誘發(fā)遲發(fā)性細胞死亡。第84頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素水平與膽紅素腦病總膽紅素（TSB）水平越高，UCB就越高，游離膽紅素也高，膽紅素腦病發(fā)生率越高。新生兒高膽－TSB>12.9mg/dl.國內外均已TSB的水平為基礎制定干預和治療方案。同時強調應用小時膽紅素曲線動態(tài)檢測TSB的變化。第85頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素水平與膽紅素腦病膽紅素腦病的發(fā)生主要取決于進入CNS的游離膽紅素的水平。嚴重的高膽紅素血征是發(fā)生膽紅素腦病的必要條件，但是決不是唯一條件。因此，在高膽紅素血癥的治療中應加強對高危因素的積極處理。第86頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干聽覺誘發(fā)電位膽紅素的聽神經毒性與ABE的腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）改變。主要為聽神經傳導路的神經核受累。所以，應用BAEP是評價膽紅素神經毒性的非常敏感的方法。但不是特異性的改變。要與其他腦損傷造成的聽覺損害鑒別。第87頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病的MRI膽紅素致聽神經受損不能用影像學方法評價。蒼白球、底丘核和海馬等結構的損傷可用MRI.尤其對蒼白球的信號變化，對膽紅素腦病的診斷具有高度特異性。急性期ABE,MRI表現(xiàn)為T1W1蒼白球或底丘核對稱性高信號影。慢性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)為：T2W1蒼白球高信號影。第88頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月神經損害的遠期表現(xiàn)可以是單一系統(tǒng)受累，如聽覺受累。也可以多系統(tǒng)受累。有人建議將膽紅素腦病進行分度。第89頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦再生許多年來，大腦認為不能再生，損傷后無法恢復但上世紀六十年代開始，有證據證明大腦可以再生到1983年，F(xiàn)ernandoNottebom觀察到鳥類在每個季節(jié)都會有新的叫聲，這與其大腦產生新的腦細胞一致1996年，F(xiàn)redGage使用BrdU標記分裂的細胞來觀察新的神經元第90頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月神經干細胞的分化第91頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大鼠大腦神經發(fā)生的區(qū)域組成性神經發(fā)生的區(qū)域能分離到前體細胞的主要區(qū)域通過實驗證實能誘導神經發(fā)生的區(qū)域第92頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦中的神經干細胞

在人類CNS，神經干細胞存在于比較固定的位置，包括側腦室周的室管膜下帶（黃色）和海馬（藍色）第93頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)生的過程

增殖遷移分化第94頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月第95頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦損傷的修復—最完美藥物的特性神經保護性增強可塑性促進神經發(fā)生增強認知功能與康復治療同時進行沒有副作用第96頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦的大腦適應性活動

第97頁，課件共110頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：在飲食中加些黑巧克力。

理由：吃巧克力時能刺激大腦系統(tǒng)分泌多巴胺，一種重要的神經遞質，這些系