PSCI的篩查和診治

PSCI的篩查和診治第一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第1頁，共90頁。目錄卒中后認(rèn)知障礙概述卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)第二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第2頁，共90頁。卒中后認(rèn)知障礙概念卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可分為PSCINDPSD卒中后認(rèn)知障礙非癡呆卒中后癡呆卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)PSCIPSCI非癡呆（Post-strokecognitiveimpairmentnodementia，

PSCI-ND）、卒中后癡呆（Poststrokedementia，PSD）第三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第3頁，共90頁。與血管性認(rèn)知障礙（VCI）概念的比較卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)VCI-NDVaDMD癡呆階段VCIADPSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，是VCI的一種亞型VCIND:非癡呆性血管性認(rèn)知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認(rèn)知障礙第四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第4頁，共90頁。目錄卒中后認(rèn)知障礙概述卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)第五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第5頁，共90頁。PSCI的異質(zhì)性—與卒中類型相關(guān)第六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第6頁，共90頁。

經(jīng)典PSCI

以突然起病、波動(dòng)或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失（運(yùn)動(dòng)、感覺和視覺缺損，失語，其他皮質(zhì)高級(jí)功能損害）為主。大腦中動(dòng)脈區(qū)以失語和忽略為主，大腦前動(dòng)脈區(qū)以無動(dòng)性緘默和淡漠為主，后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認(rèn)為主。大血管、心源性多發(fā)梗死型第七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第7頁，共90頁。多發(fā)梗死性認(rèn)知功能障礙多發(fā)梗死性（MID）認(rèn)知功能障礙指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或兩者共同引發(fā)認(rèn)知功能障礙隨著卒中的累積發(fā)生呈漸進(jìn)性的發(fā)展，大多數(shù)患者認(rèn)知功能可出現(xiàn)階梯樣進(jìn)展程度時(shí)間卒中認(rèn)知障礙多區(qū)域性梗死認(rèn)知功能障礙病程示意圖RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.多發(fā)梗死性第八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第8頁，共90頁。臨床表現(xiàn)有些患者初期甚至認(rèn)知能力下降之前可表現(xiàn)為步態(tài)異常、排尿障礙，常見偏側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)異常RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.這些與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的現(xiàn)象提示梗死是由大動(dòng)脈閉合所致患者同時(shí)可存在失用、失認(rèn)和假性延髓綜合征認(rèn)知損害呈斑片狀初期/認(rèn)知能力下降之前步態(tài)異常排尿障礙尿頻失禁等認(rèn)知能力下降之后偏側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)異常

偏癱痙攣視野損失不對(duì)稱性深度腱反射巴彬斯基反射等注：Babinski反射（巴彬斯基反射）第九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第9頁，共90頁。影像學(xué)特征患者可出現(xiàn)斑片狀區(qū)域CBF低灌注（雙側(cè)MCA灌注區(qū)域尤甚），與CT或MRI的缺血病灶相對(duì)應(yīng)。這些缺血區(qū)域經(jīng)常表現(xiàn)為丘腦、額葉、顳葉皮層周圍區(qū)域的雙側(cè)受累甚至接近側(cè)裂RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolScand.2009Sep;120(3):161-9.CBF：腦血流量腦分區(qū)圖第十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第10頁，共90頁。以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)小梗死為特點(diǎn)，如丘腦、額葉-扣帶回皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)。

可為大血管受累，也可為小血管受累。關(guān)鍵部位型第十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第11頁，共90頁。梗死部位與認(rèn)知功能的關(guān)系多模態(tài)MRI能夠精確定位病灶，以便更好了解PSCI譜，一項(xiàng)分析卒中病變部位與認(rèn)知功能相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，不同部位梗死認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)不同執(zhí)行功能障礙視覺處理障礙失語、杰斯特曼綜合征病覺缺失、偏側(cè)忽略、失語記憶、情緒障礙前額葉左半球右半球海馬邊緣枕顳葉其他梗死部位認(rèn)知功能障礙RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolScand.2009Sep;120(3):161-9.計(jì)算障礙、失用、分離綜合征第十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第12頁，共90頁。優(yōu)勢(shì)角回梗死優(yōu)勢(shì)角回區(qū)域梗死可引起杰斯特曼綜合征，其四個(gè)典型癥狀：手指失認(rèn)左右不分計(jì)算障礙書寫困難？RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.注：杰斯特曼綜合癥屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病感知障礙中失認(rèn)障礙的一種臨床表現(xiàn)第十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第13頁，共90頁。額眶、扣帶梗死RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.額眶病灶使患者失去自控，易沖動(dòng)，反社會(huì)，不當(dāng)性行為行為障礙是病灶位于額極、胼緣動(dòng)脈的最明顯表現(xiàn)內(nèi)側(cè)的前扣帶回梗死主動(dòng)性喪失，患者表現(xiàn)為缺乏積極性，冷漠，被動(dòng)，惰性第十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第14頁，共90頁。雙側(cè)內(nèi)顳-枕葉梗死椎基底動(dòng)脈閉合導(dǎo)致雙側(cè)海馬損傷引起嚴(yán)重的記憶障礙記憶障礙是大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死的特征之一RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.第十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第15頁，共90頁。丘腦梗死正中動(dòng)脈區(qū)域單側(cè)或雙側(cè)的梗死可導(dǎo)致行為障礙相關(guān)的遺忘癥（丘腦性癡呆）RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.初期意識(shí)不清或波動(dòng)性變化是該類患者的一個(gè)特點(diǎn)第十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第16頁，共90頁。丘腦性遺忘癥丘腦性遺忘癥的主要特點(diǎn)主要有順行性遺忘與逆行性遺忘（近期記憶的保持障礙和近期及遠(yuǎn)期記憶的回憶障礙）回憶障礙保持障礙近期記憶遠(yuǎn)期記憶丘腦性遺忘癥特點(diǎn)RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.第十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第17頁，共90頁。其他皮質(zhì)下關(guān)鍵部位梗死優(yōu)勢(shì)半球尾狀核前端梗死是因側(cè)豆紋動(dòng)脈阻塞引起。優(yōu)勢(shì)半球蒼白球梗死可表現(xiàn)為急性認(rèn)知、行為的改變RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.第十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第18頁，共90頁。

腔隙狀態(tài)

廣泛白質(zhì)病變以皮質(zhì)下為主要病變部位以小血管受累為主要病因神經(jīng)心理損害以執(zhí)行功能障礙、思維遲滯和抑郁焦慮等情感障礙為特征腦小血管病第十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第19頁，共90頁。影像學(xué)特征MRI的標(biāo)志性改變2015中國腦小血管病診治共識(shí)皮質(zhì)下梗死腔隙血管周圍間隙白質(zhì)高型號(hào)腦萎縮微出血第二十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第20頁，共90頁。CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)

microbleeding第二十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第21頁，共90頁。腔隙性梗死腔隙性梗死通常與慢性缺血性白質(zhì)損傷相關(guān)。主要發(fā)病部位放射冠、基底節(jié)、丘腦和腦橋基底部RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.腦橋基底節(jié)第二十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第22頁，共90頁。臨床表現(xiàn)與認(rèn)知功能小動(dòng)脈閉塞（腔梗部位）所引起的基地神經(jīng)節(jié)與內(nèi)囊腔梗數(shù)量與認(rèn)知功能障礙和多灶性感覺運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.感覺運(yùn)動(dòng)癥狀僵直痙攣假性球麻痹輕偏癱步態(tài)障礙認(rèn)知功能的改變信息處理緩慢記憶力減退注意力不集中行為改變淡漠無動(dòng)性緘默第二十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第23頁，共90頁。腦出血一般的神經(jīng)影像學(xué)很容易辨別關(guān)鍵部位的大量腦出血，但微出血只能通過恰當(dāng)?shù)腗RI技術(shù)檢測(cè)，比如梯度回波或者T2加權(quán)序列微出血的部位和數(shù)量可引起相關(guān)的執(zhí)行功能障礙RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.腦微出血SWI影像第二十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第24頁，共90頁。腦出血認(rèn)知障礙與實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致血管痙攣后腦梗死、腦脊液引流障礙致腦積水等均可發(fā)生認(rèn)知障礙RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.腦出血CT影像右側(cè)：腦囊腫左側(cè)：腦出血伴腦中線移位第二十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第25頁，共90頁。AD混合型

第二十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第26頁，共90頁。目錄卒中后認(rèn)知障礙概述卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)第二十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第27頁，共90頁。PSCI的篩查原則卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)個(gè)體化選擇評(píng)估工具識(shí)別PSCI高危人群篩查原則在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個(gè)體化的篩查工具選擇推薦對(duì)于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評(píng)估28第二十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第28頁，共90頁。PSCI篩查流程圖卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)29第二十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第29頁，共90頁。常用認(rèn)知評(píng)估量表AD8：早期癡呆的簡(jiǎn)單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查工具NINDS-CSN5分鐘測(cè)驗(yàn)：可鑒別被試者有無卒中史六分法：常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應(yīng)用于PSCI的劃界分3-5分鐘MMSE：國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表MoCA：對(duì)識(shí)別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高5-20分鐘20-60分鐘NINDS-CSN（完整版）：國內(nèi)并無音韻流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)30第三十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第30頁，共90頁。源于CDR量表是一項(xiàng)詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制共8項(xiàng)條目，用于評(píng)估患者認(rèn)知情況的改變AD8簡(jiǎn)介缺點(diǎn)耗時(shí)短（<3min）早期認(rèn)知改變識(shí)別優(yōu)點(diǎn)非診斷量表不足以診斷癡呆記憶障礙自評(píng)量表（AD8）：Alzheimer'sdisease-8臨床癡呆量表（CDR）：ClinicaldementiaratingGalvinJE,etal.Neurology.2005Aug23;65(4):559-64.31第三十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第31頁，共90頁。AD8總體實(shí)施指導(dǎo)對(duì)所有回答的自發(fā)的更正都是允許的，且不記錄為錯(cuò)誤AD8問卷中的問題可以張貼在布告欄中用于自檢，也可以由他人大聲的讀給受試者聽，也可以在電話里詢問受試者注：如果可能，AD8問卷最好由了解受試者的知情者來回答。但如果沒有合適的知情者，AD8問卷也可以由患者自己回答當(dāng)知情者回答問卷時(shí)，需要特別向他/她說明的是評(píng)價(jià)受試者的變化當(dāng)受試者回答問卷時(shí)，需要特別向他/她說明的是評(píng)價(jià)選項(xiàng)相關(guān)的自身能力的改變，不需要考慮病因注：如果是念給受試者聽，很重要的一點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)的逐字逐句地朗讀，并強(qiáng)調(diào)變化是基于認(rèn)知障礙（而非軀體障礙）。在每單項(xiàng)間需要停頓1秒以上。對(duì)變化發(fā)生的時(shí)間范圍沒有要求最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙，需要進(jìn)一步就診AD8DementiaScreening-form200532第三十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第32頁，共90頁。AD8量表AD8DementiaScreening-form200533第三十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第33頁，共90頁。AD8信效度信度效度鑒別能力鑒別認(rèn)知正常與AD患者，敏感度93.9%，特異性76.0%鑒別認(rèn)知正常與極輕度AD患者，敏感度85.9%，特異性76.0%內(nèi)容效度：0.36-0.83結(jié)構(gòu)效度：各條目因子載荷0.58-0.84效標(biāo)效度：與CDR、CDR-SB得分呈正相關(guān)，與MMSE、CDT呈負(fù)相關(guān)克朗巴赫系數(shù)α=0.78重測(cè)信度=0.961.李濤等.中華內(nèi)科雜志

2012;

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777-780第三十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第34頁，共90頁。迷你認(rèn)知評(píng)估(Mini-Cog)量表包括2個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試：對(duì)3個(gè)單詞的記憶-回憶（皮球、國旗和樹木）和畫鐘測(cè)試在2個(gè)不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實(shí)Mini-cog量表對(duì)普通老年人群有效診斷癡呆具有較好的敏感性，這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經(jīng)精神測(cè)試效果相仿讓病人仔細(xì)聽記三個(gè)不相關(guān)詞組，然后讓病人復(fù)述這三個(gè)詞組病人在一張白紙上或在一張已畫有一面鐘的紙上讓病人在這個(gè)鐘上標(biāo)出時(shí)間刻度，然后讓病人劃出一個(gè)特定時(shí)間狀態(tài)下的指針位置讓病人再次復(fù)述之前的那三個(gè)詞卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.35第三十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第35頁，共90頁。mini-Cog評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3個(gè)單詞的記憶-回憶=03個(gè)單詞的記憶-回憶=1-23個(gè)單詞的記憶-回憶=3畫鐘測(cè)試正常畫鐘測(cè)試不正常認(rèn)知功能受損無認(rèn)知功能受損無認(rèn)知功能受損認(rèn)知功能受損36第三十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第36頁，共90頁。NINCDS-CSN5分鐘測(cè)驗(yàn)1.HachinskiV,etal.Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.NINCDS-CSN5分鐘測(cè)驗(yàn)可以鑒別被試者有無卒中史可用于初級(jí)保健醫(yī)生、護(hù)士和其他專職醫(yī)療人員在診室或病床前的快速檢測(cè)可作為大型流行病學(xué)研究或臨床試驗(yàn)中的靈敏且快速的檢測(cè)工具記憶神經(jīng)病協(xié)會(huì)和加拿大卒中網(wǎng)（NINCDS-CSN）：NeurologicalDisordersandStrokeandtheCanadianStrokeNetwork37第三十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第37頁，共90頁。六分法六分法（Six-ItemScreener，SIS)包括3個(gè)詞語的回憶與3個(gè)時(shí)間定向（年、月、周幾），若分?jǐn)?shù)≤4分則懷疑癡呆常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應(yīng)用于PSCI的劃界分若將分?jǐn)?shù)=4或<4分作為劃界分，則癡呆診斷的敏感度為88.7%和88%1.CallahanCM,etal.MedCare.2002Sep;40(9):771-81.38第三十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第38頁，共90頁。MMSE簡(jiǎn)介編制于1975年，國內(nèi)外最普及、

最常用的老年癡呆篩查量表包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言（復(fù)述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目滿分30分，費(fèi)時(shí)5～10

min5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年中文版MMSE的認(rèn)知功能障礙的劃界分是：文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）：MinimumMentalStateExamination郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P60-7039第三十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第39頁，共90頁。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)用以下兩個(gè)問題開頭：“你記憶力方面有問題嗎？我能問幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問題嗎？”完全按照書面文字朗讀所有的測(cè)試問題將受試者對(duì)每個(gè)問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，那么您可以說：“這樣很好”或者“您做得很好?！惫鸷?洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上海科技，出版年2013,P60-7040第四十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第40頁，共90頁。MMSE總體實(shí)施指導(dǎo)根據(jù)受試者的回答對(duì)每個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問題的分值為1或0：正確=1錯(cuò)誤=0最大分值=30如果受試者拒絕回答任何問題，則將該項(xiàng)目評(píng)為零分，并將受試者拒絕回答該問題的原因記錄下來在因受試者拒絕回答而評(píng)為零分之前應(yīng)鼓勵(lì)受試者回答問題如果受試者無法回答問題是出于拒絕回答以外的其他某種原因，則將該項(xiàng)目評(píng)為0分，并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯(cuò)誤的回答，則應(yīng)將該項(xiàng)目評(píng)為正確郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P60-7041第四十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第41頁，共90頁。MMSE量表郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P60-7042第四十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第42頁，共90頁。MMSE信效度信度鑒別能力癡呆診斷的敏感性大多在92.5%，特異性大多在79.1%聯(lián)合檢查ICC為0.99，相隔48～72h的重側(cè)法ICC為0.911.張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1998,P185.第四十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第43頁，共90頁。MoCA簡(jiǎn)介MoCA參考MMSE制訂，于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域12道題共計(jì)30分，完成整個(gè)檢查約10min可用于快速篩查輕度認(rèn)知功能損害（MCI）蒙特利爾量表（MoCA）：MontrealCognitiveAssessment郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P80-8944第四十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第44頁，共90頁。MoCA總體實(shí)施指導(dǎo)用以下兩個(gè)問題開頭：“你記憶力方面有問題嗎？我能問幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問題嗎？”完全按照書面文字朗讀所有的測(cè)試問題根據(jù)測(cè)試內(nèi)容對(duì)繪圖等測(cè)試問題進(jìn)行問題的必要指引將受試者對(duì)每個(gè)問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，進(jìn)行必要的積極的鼓勵(lì)那么您可以說：“這樣很好”或者“您做得很好”評(píng)分：MoCA原版的測(cè)試結(jié)果顯示正常值為≥26分得分越高說明認(rèn)知功能越好，并根據(jù)應(yīng)用結(jié)果對(duì)文化程度偏倚進(jìn)行了校正，即如受教育年限≤12年則得分加1分1.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍迹霭婺?013,P80-8945第四十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第45頁，共90頁。MoCA量表1.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地上?？萍?，出版年2013,P80-892.ZhengL,TengEL,VarmaR,etal.IntJAlzheimersDis.2012;2012:204623.46第四十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第46頁，共90頁。MoCA信效度研究信度效度鑒別能力MoCA檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90％和100％，特異性分別為87％和100%，其對(duì)于MCI的檢測(cè)敏感性顯著優(yōu)于MMSEMoCA分值與MMSE和CDR評(píng)分高度相關(guān)MoCA信度良好，平均重測(cè)差異小于1分1.韓瓔,等.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2012;34(1):81-84第四十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第47頁，共90頁。NINDS-CSN-1小時(shí)版國際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的建議（1小時(shí)版），包括：由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn)受控口語詞語聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(音韻流暢性)數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)化測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)連線測(cè)驗(yàn)Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版(HVLT-R)Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)Boston命名測(cè)驗(yàn)神經(jīng)精神問卷(NPI-Q)流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)MMSE卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)美國國立神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究院-加拿大中風(fēng)網(wǎng)絡(luò)(NINDS-CSN)量表：NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork48第四十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第48頁，共90頁。常用非認(rèn)知評(píng)估量表常用非認(rèn)知評(píng)估量表日常生活能力量表(

ADL，ActivityofDailyLiving)神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI，NeuropsychiatricInventory)漢密頓抑郁量表(HAMD，HamiltonDepressionScale)ADL包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表是評(píng)估患者行為障礙的知情者問卷，對(duì)癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)49第四十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第49頁，共90頁。ADL簡(jiǎn)介日常生活能力量表（ADL）由美國的Lawton和Brody制定于1969年1張明園教授修訂ADL中文版針對(duì)老人的軀體功能和使用工具能力，可用于評(píng)定受試者的日常生活能力2ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)2工具性日常生活能力量表軀體生活自理量表上廁所進(jìn)食穿衣梳洗行走洗澡打電話購物備餐做家務(wù)洗衣使用交通工具服藥自理經(jīng)濟(jì)日常生活能力量表（ADL）：Activityofdailyliving1.LawtonMP,etal.Gerontologist.1969Autumn;9(3):179-86.2.張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1998,P166-168.第五十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第50頁，共90頁。ADL總體實(shí)施指導(dǎo)評(píng)定時(shí)按表格逐項(xiàng)詢問，如受試者因故不能回答或不能正確回答（如癡呆或失語），則可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人的觀察評(píng)定如果無從了解，或從未做過的項(xiàng)目，例如沒有電話也從來不打電話，記（9），以后按研究規(guī)定處理。評(píng)定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析1.張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1998,P166-168.1自己可以做；2有些困難；3需要幫助；4根本無法作總分量低于16分為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降凡是兩項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分提示有明顯功能下降評(píng)分51第五十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第51頁，共90頁。ADL量表ADL量表張明園修訂版521.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,275-288第五十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第52頁，共90頁。ADL信效度信度和效度重側(cè)信度為0.502（P<0.001）ADL和MMSE等認(rèn)知功能檢測(cè)工具結(jié)果比較，相關(guān)性良好（r=0.45和0.44）1.張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1998,P166-168.鑒別能力敏感度為82.5%，特異度為89.1%第五十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第53頁，共90頁。NPI量表54郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,208-219第五十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第54頁，共90頁。NPI量表55郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上海科技.出版年:2013,208-219第五十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第55頁，共90頁。漢密頓抑郁量表（HAMD）簡(jiǎn)介缺點(diǎn)臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)應(yīng)用最為普遍的量表能較好反映病情嚴(yán)重程度和病情演變優(yōu)點(diǎn)不適于評(píng)價(jià)中重度癡呆患者的抑郁癥臨床和研究中常用于排除抑郁患者由Hamilton于1960年編制臨床常用的17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3個(gè)版本利用HAMD作一次評(píng)定大約15～20分鐘1.姚樹橋,等.醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2013,P96-97.漢密頓抑郁量表（HAMD）：HamiltonDepressionScale56第五十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第56頁，共90頁。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）三級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：0為無；1為輕-中度；2為重度1

五級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：0為無；1為輕度；2為中度；3為重度；4為很重117項(xiàng)版：總分<7分為正常，8-16分為可能有抑郁癥，總分在17-23分可確診抑郁癥，總分>24分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥224項(xiàng)版：總分<8分為正常，8-20分為可能有抑郁癥，總分在20-35分可確診抑郁癥，總分>35分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥11.姚樹橋,等.醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版).北京：人民衛(wèi)生出版社.2013,P96-97.2.SharpR..OccupMed(Lond).2015Jun;65(4):340.3.HAMILTONM..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1960Feb;23:56-62.4.O'SullivanRL,etal.ActaPsychiatrScand.1997May;95(5):379-84.57第五十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第57頁，共90頁。評(píng)估工具的選擇目前尚不推薦任何一個(gè)評(píng)估測(cè)驗(yàn)作為普適性的工具，應(yīng)該根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個(gè)體化的選擇評(píng)估卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)58第五十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第58頁，共90頁。認(rèn)知評(píng)估注意事項(xiàng)需接受該量表專業(yè)培訓(xùn)目前PSCI研究通常采用腦卒中后3個(gè)月作為認(rèn)知評(píng)估時(shí)間需對(duì)PSCI高危個(gè)體或PSCI患者進(jìn)行階段性的認(rèn)知評(píng)定認(rèn)知評(píng)估需考慮卒中導(dǎo)致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對(duì)認(rèn)知和日常生活能力的影響要鑒別出認(rèn)知成分對(duì)功能障礙的貢獻(xiàn)評(píng)估人員評(píng)估共病評(píng)估時(shí)機(jī)卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)59第五十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第59頁，共90頁。主要內(nèi)容60第六十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第60頁，共90頁。PSD的診斷基于基線的認(rèn)知功能的減退≥2個(gè)認(rèn)知域受損嚴(yán)重程度影響到日常生活能力PSD的診斷癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少評(píng)估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力日常生活能力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺功能缺損卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)61第六十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第61頁，共90頁。PS-MCI的診斷PS-MCI的診斷基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀PS-MCI認(rèn)知測(cè)驗(yàn)至少應(yīng)評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)62第六十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第62頁，共90頁。目錄卒中后認(rèn)知障礙概述卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)第六十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第63頁，共90頁?？刂蒲茱L(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防PSCI卒中后認(rèn)知障礙的主要病因包括腦卒中的危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。Al-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.RománGC,etal.CerebrovascDis,2005,20Suppl2:91-100.PSCI風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂癥高同型半胱氨酸不可干預(yù)因素吸煙心肌梗死代謝綜合征不可干預(yù)因素：年齡、性別與種族、遺傳因素、教育第六十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第64頁，共90頁。降壓治療降低癡呆發(fā)生率，改善認(rèn)知功能一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（Syst-Eur試驗(yàn)），納入老年高血壓患者接受安慰劑（n=1180）或降壓治療（n=1238)，平均隨訪2.0年，通過MMSE評(píng)估認(rèn)知功能55%*與降壓治療相比，*P=0.05癡呆發(fā)生率（%）降壓治療有效降低癡呆發(fā)生率，改善認(rèn)知功能ForetteF,etal.Lancet,1998,352(9137):1347-1351.一級(jí)預(yù)防注：歐洲收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur試驗(yàn))第六十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第65頁，共90頁。降壓治療預(yù)防PSCI有爭(zhēng)議研究認(rèn)為降壓治療通過預(yù)防卒中從而預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生并非所有的降壓治療都能降低PCSI發(fā)生率，改善認(rèn)知功能研究主要終點(diǎn)為心血管事件（卒中、心衰等），試驗(yàn)終止過早導(dǎo)致隨訪或研究時(shí)間過短降壓治療效果不明顯，認(rèn)知功能改善較少PetersR,etal.LancetNeurol,2008,7(8):683-689.PearceLA,etal.LancetNeurol,2014,13(12):1177-1185.一級(jí)預(yù)防第六十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第66頁，共90頁。降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中，降低功能障礙風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（PROGRESS研究），納入6105例已發(fā)生卒中或短暫性缺血患者，隨機(jī)接受降壓治療或安慰劑，評(píng)估癡呆發(fā)生率及認(rèn)知下降率所有患者卒中復(fù)發(fā)患者認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙所有認(rèn)知障礙降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中，有效減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)（19%-45%）降壓治療卒中患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低45%，所有患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低19%TzourioC,etal.ArchInternMed.

2003May12;163(9):1069-75.第六十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第67頁，共90頁。降脂治療降低中年高膽固醇血癥患者

認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)平均年齡年齡對(duì)血清總膽固醇水平與癡呆或認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響注：圓圈大小為研究樣本量一項(xiàng)回顧性研究，納入高膽固醇與低膽固醇癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的觀察性研究，評(píng)估認(rèn)知障礙與血清總膽固醇水平的相關(guān)性中年高膽固醇血癥患者，癡呆及認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，提示該類患者降脂治療可減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)vanVlietP,etal.ExpGerontol,2009,44(1-2):112-122.一級(jí)預(yù)防第六十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第68頁，共90頁。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰劑治療顯示，兩組認(rèn)知功能下降率相似，無顯著差異降脂治療預(yù)防PSCI有爭(zhēng)議PROSPER研究CardiovascularHealth研究一項(xiàng)隊(duì)列研究，2798例基線無癡呆的老年受試者，與未使用過降脂藥物患者相比，他汀藥物降脂治療不降低癡呆風(fēng)險(xiǎn)研究人群年齡較大，降脂治療可能需要更早進(jìn)行或治療持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)研究對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估不準(zhǔn)確ShepherdJ,etal.Lancet,2002,360(9346):1623-1630.ReaTD,etal.ArchNeurol,2005,62(7):1047-1051.一級(jí)預(yù)防第六十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第69頁，共90頁。LancetNeurol.Volume8,Issue11,2009,1006–1018卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病

hospital-basedcohortsfirst-everorrecurrent

population-basedcohortsoffirst-everstroke第七十頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第70頁，共90頁。卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病10%患者首次卒中前患有癡呆；10%患者首次卒中后新發(fā)癡呆；1/3患者復(fù)發(fā)性卒中后癡呆。PSCI與卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，提示卒中的規(guī)范治療和二級(jí)預(yù)防對(duì)于PSCI的重要性。第七十一頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第71頁，共90頁。卒中二級(jí)預(yù)防治療對(duì)于近/遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)AbdelDouirietal.Circulation.2013;128:1341-1348South

LondonStrokeRegister(SLSR)between1995and2010第七十二頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第72頁，共90頁。PSCI預(yù)防共識(shí)推薦卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)積極控制高脂血癥及高血糖對(duì)于預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的控制血清同型半胱氨酸水平對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防作用需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓第七十三頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第73頁，共90頁。PSCI的藥物治療膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛其它藥物：尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)第七十四頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第74頁，共90頁。多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能MaloufR,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,(1):CD004395.Cochrane的薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊改善輕中度VCI患者認(rèn)知功能、臨床總體評(píng)分、以及日常生活能力獲益第七十五頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第75頁，共90頁。多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能BlackS,etal.Stroke.2003Oct;34(10):2323-30.Epub2003Sep11.多中心、隨機(jī)雙盲RCT，納入603例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d（n=198）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰劑（n=199）治療24周，評(píng)估多奈哌齊緩解癡呆癥狀的療效與安全性多奈哌齊（10mg/d）多奈哌齊（5mg/d）安慰劑ADAS-cog相對(duì)基線變化與安慰劑相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001時(shí)間（周）ITTLOCFADAS-cog相對(duì)基線變化癥狀改善癥狀惡化基線第七十六頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第76頁，共90頁。多奈哌齊顯著改善VaD患者日常生活能力BlackS,etal.Stroke.2003Oct;34(10):2323-30.Epub2003Sep11.癥狀改善癥狀惡化基線與安慰劑組相比，*P<0.05ADFACS相對(duì)基線變化ADFACS相對(duì)基線變化時(shí)間（周）ITTLOCF多奈哌齊（10mg/d）多奈哌齊（5mg/d）安慰劑第七十七頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第77頁，共90頁。多奈哌齊顯著改善VaD患者ADAS-cog評(píng)分

且10mg/d療效更佳隨機(jī)雙盲RCT，納入616例可能患VaD患者，隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d（n=208）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=215）或安慰劑（n=193），治療24周，通過ADAS-cog、MMSE等評(píng)估療效WilkinsonD,etal.Neurology.2003Aug26;61(4):479-86.各時(shí)間點(diǎn)ADAS-Cog評(píng)分相對(duì)基線變化量與安慰劑相比，*P<0.05，**P<0.01,，***P<0.001***ITT-LOCF基線癥狀改善癥狀惡化0周6周12周18周24周************10mg/d更優(yōu)第七十八頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第78頁，共90頁。加蘭他敏治療VaD患者ADAS-cog評(píng)分無顯著改善雙盲RCT，VaD與伴腦血管病AD患者接受加蘭他敏24mg/d（n=396）或安慰劑（n=196）治療6個(gè)月，通過ADAS-cog與CIBIC-plus評(píng)估認(rèn)知功能所有患者ADAS-cog/11相對(duì)基線改變值VaD患者ADAS-cog/116個(gè)月相對(duì)基線改變值A(chǔ)DAS-cog/11相對(duì)基線改變值P=0.06改善惡化基線6周3個(gè)月6個(gè)月ErkinjunttiT,etal.Lancet,2002,359(9314):1283-1290.ADAS-cog/11：11項(xiàng)ADAS-cog量表VaD患者認(rèn)知功能變化與安慰劑無顯著差異第七十九頁，編輯于星期六：八點(diǎn)十分。第79頁，共90頁。卡巴拉汀顯著改善VaD患者認(rèn)知能力，

但日常生活能力及精神癥狀無顯著改善24周隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，納入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機(jī)接受卡巴拉?。╪=365）或安慰劑（n=345）治療，通過整體認(rèn)知功能、日常生活能力及神經(jīng)精神癥狀評(píng)估療效24周平均改變值*#與安慰劑相比，*P=0.007，#P=0.02924周ADCS-ADL、NPI兩組無顯著差異BallardC,etal.CurrMedResOpin,2008,24(9):2561-2574.第八十頁，