2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試上岸題庫歷年考點含答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試上岸題庫（歷年考點)含答案（圖片大小可自由調(diào)整）卷I一.綜合考核題庫(共85題)1.感冒2.腹痛3.小兒肺炎4.病例摘要：李某，男，26歲，未婚，學(xué)生?；颊?0年前即有反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、咳嗽等癥狀，發(fā)作時喉間可聞及哮嗚聲，予糖皮質(zhì)激素治療癥狀可緩解。此后患者常于遇到冷空氣或吸入異味時出現(xiàn)喘息、氣促發(fā)作，每月可發(fā)作2～3次。目前患者無喘息、氣促癥狀，偶有咳嗽，吸入異味后自覺不適。平素易感冒，怕風(fēng)，自汗，氣短懶言。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。5.腰椎間盤突出癥6.病例摘要：姜某，男，80歲，已婚，農(nóng)民。2015年7月28日初診?；颊咭虿∨P床數(shù)年。1月前出現(xiàn)下肢痿軟無力，腰膝酸軟。現(xiàn)癥：步履全廢，眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺尿，舌紅少苔，脈細數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。7.病例摘要：楊某，女，32歲，已婚，職員。2015年3月30日初診?；颊哂性陆?jīng)后期病史，產(chǎn)后出血史。平素月經(jīng)量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄。末次月經(jīng)為2014年5月10日。現(xiàn)癥：月經(jīng)逐漸后延，量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄，繼而停閉不行，頭暈眼花，神疲肢軟，毛發(fā)不澤易脫落，贏瘦萎黃，脈沉緩，舌淡苔少。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胎死腹中鑒別。8.病例摘要：王某，女，58歲，已婚，農(nóng)民。2015年12月30日初診?；颊?周前腹部手術(shù)。2天前出現(xiàn)腹痛疼痛，痛如針刺。現(xiàn)癥：腹痛痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外科腹痛相鑒別。9.病例摘要：方某，男，43歲，已婚，工人。2015年9月29日初診?；颊?天前出差，次日出現(xiàn)干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，痰少而黏，不易咯出，口干，伴惡風(fēng)，發(fā)熱，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白，脈浮數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。10.病例摘要：石某，女，38歲，已婚，職員，2015年9月29日初診。患者平素郁郁寡歡，月經(jīng)基本正常，近半年來因家庭瑣事煩悶抑郁，自覺小腹脹滿，有包塊，積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癃閉相鑒別。11.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診。患者近1年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。12.望排出物13.病例摘要：張某，女，65歲，已婚，農(nóng)民。2015年1月2日初診。患者哮喘病史40余年，一月前著涼發(fā)作。現(xiàn)癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。14.病例摘要：石某，女，51歲，已婚，售貨員。2015年1月15日初診?；颊呶竿床∈?年，近3天出現(xiàn)大便色黑，便溏，伴腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，氣短，怕冷，頭暈，舌質(zhì)淡，脈細。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痔瘡相鑒別。15.病例摘要：王某，女，56歲，已婚，干部?；颊?月前因家屬去世，出現(xiàn)情緒低落，時欲流淚，經(jīng)家人開導(dǎo)后，癥狀有所緩解，但易反復(fù)。3日前患者情緒低落再次加重，遂前來就診。目前癥見：情緒低落，喜哭泣，胸部滿悶，雙脅肋部脹滿不適，咽中自覺不適，自覺有異物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與噎嗝相鑒別。16.病例摘要：程某，男，38歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月12日初診?；颊咂剿厥仁成洌?天前出現(xiàn)嘔吐清水痰涎?，F(xiàn)癥：脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與反胃相鑒別。17.病例摘要：王某，女，6歲?；純航?個月來嗜食冷飲、冰淇淋等，漸至食欲不振，納食日漸減少。近1周，厭惡進食，食而乏味，時感腹脹，大便溏薄，日行2～4次，神疲倦怠。舌淡紅，苔白膩，脈尚有力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與積滯相鑒別。18.便秘19.舉例說明如何決定脈癥從舍。20.按診的內(nèi)容21.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師?；颊?0天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。22.支氣管哮喘23.潰瘍性結(jié)腸炎24.病例摘要：趙某，女，36歲，已婚，職員。2015年6月6日初診。患者一月前感寒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥：咳嗽，氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚，咳吐不爽，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與咳喘證相鑒別。25.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診?；颊咚伢w虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高。現(xiàn)癥：低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。26.病例摘要：王某，男，64歲。患者近兩年來夜尿次數(shù)增多，約2～4次每夜，近3個月無明顯誘因開始出現(xiàn)排尿時間延長。昨日飲酒后出現(xiàn)小便次數(shù)明顯增加，約1小時1次，尿線細，尿后余瀝不盡，無肉眼血尿，尿道灼熱刺痛，時感小腹灼熱。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。肛門直腸指檢：前列腺增大，表明光滑，質(zhì)軟，有彈性，中央溝消失。腹部B超：前列腺體積增大57mm×48mm×40mm，膀胱殘余尿量70ml，余未見異常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與膀胱癌相鑒別。27.黃疸28.望形態(tài)29.望舌30.病例摘要：李某，男，45歲，已婚，工人?；颊咂剿匦郧槠诩痹暌着?個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白黏痰，行胸片檢查示"雙肺紋理增粗"，自行服用抗生素及止咳化痰藥物，咳嗽、咯痰有所減輕。2周前患者生氣后咳嗽再次加重，咳聲陣作，伴咯痰質(zhì)黏，不易咯出，咳重時自覺雙脅部脹痛，咽干，晨起口苦，睡眠欠安，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。31.病例摘要：廖某，男，55歲，工人。6個月前因車禍撞擊腹部后，經(jīng)常出現(xiàn)臍腹針刺樣疼痛，經(jīng)B超、CT以及腹部平片檢查未發(fā)現(xiàn)異常，后雖服藥治療（藥物不詳）未見明顯好轉(zhuǎn)，近一周來癥狀加重，遂來院就診?，F(xiàn)癥見：臍腹刺痛，拒按，疼痛固定，入夜尤甚。舌質(zhì)紫暗，脈細澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與外科腹痛相鑒別。32.病例摘要：莊某，男，28歲，未婚，工人。2016年3月5日初診。患者2小時前騎行外出不慎遭遇車禍，右肩外側(cè)著地，出現(xiàn)右肩疼痛、腫脹，活動障礙?，F(xiàn)癥：右肩失去正常圓鈍平滑的曲線輪廓，形成"方肩"畸形，呈彈性固定于外展約300位，試圖做任何方向的活動都可引起疼痛加重。搭肩試驗陽性。X線示右肩關(guān)節(jié)前脫位。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肱骨外科頸骨折相鑒別。33.特發(fā)性血小板減少性紫癜34.病例摘要：丁某，男，56歲，已婚，農(nóng)民?；颊哂?0年前開始出現(xiàn)腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服用中西藥物治療，癥狀時有反復(fù)，關(guān)節(jié)逐漸腫大畸形。1個月前患者感受風(fēng)寒后，腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛加重，屈伸不利，伴晨僵，服用多種藥物后效果不佳，遂前來就診?？滔掳Y見：腕、掌指關(guān)節(jié)腫大畸形、疼痛，肌肉萎縮，屈伸不利，晨僵明顯，平素畏寒肢冷，腰膝酸軟。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。35.按診的方法及運用技巧36.病例摘要：梁某，男，70歲，已婚，退休干部。2015年11月13日初診?；颊?天前受寒后突發(fā)項背強急，四肢抽搐，甚至角弓反張。現(xiàn)癥：頭痛昏蒙，神識呆滯，胸脘滿悶，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑或弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癇病相鑒別。37.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生。患者2日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱?？滔掳Y見：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。38.水腫39.病例摘要：王某，女，72歲，已婚，退休?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時自覺頭部暈眩，行走不穩(wěn)，休息后癥狀可有所緩解。平素常感頭部昏沉不適，伴耳鳴，間斷服用中藥治療。3日前患者勞累后再次出現(xiàn)頭暈沉不適，休息后癥狀改善不明顯，遂前來就診?？滔掳Y見：頭暈沉不適，活動后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，納食欠佳，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈細弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與頭痛相鑒別。40.望軀體41.病例摘要：安某，男，66歲，干部?；颊?年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予服二甲雙胍治療，未監(jiān)測血糖，1月前乏力加重，小便頻數(shù)遂來就診?？滔掳Y見：小便頻數(shù)，混濁如膏，多飲，夜尿頻多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡苔白而干，脈沉細無力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。42.病例摘要：柴某，男，56歲，干部?；颊?個月前出現(xiàn)口渴多飲，多尿，體重近一月來下降8公斤，為求診治遂來我院。刻下癥見：口干口渴，每日飲水約4～5升，納食不減，大便偏干，尿頻量多，煩熱多汗。舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。查尿糖(+++)，空腹血糖10.1mmol/L。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與口渴癥相鑒別。43.吳某，男，61歲，農(nóng)民，2004年11月5日初診?；颊咂剿伢w虛，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。44.病例摘要：孫某，男，80歲，已婚，退休工人。2014年5月10日初診。患者頭暈10年，2小時前出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，言謇語塞?，F(xiàn)癥：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指動，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痙證相鑒別。45.癎病46.怎樣鑒別少氣、息微、短氣?47.盆腔炎48.肺癆49.病例摘要：董某，男，28歲，已婚，工人。2016年3月1日初診?；颊?天前水下工作后出現(xiàn)身目黃染，伴脘腹痞脹，納谷減少?，F(xiàn)癥：身目俱黃，黃色晦暗，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與萎黃相鑒別。50.【病例摘要】患者，女，19歲?；颊?個月前主因?qū)W習(xí)緊張，壓力過量而至睡眠不佳，多夢易驚，白天精神不集中，記憶力明顯下降，頭暈，面色少華，口淡乏味，不思飲食，四肢倦怠，夜間入睡困難。查體：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116／70mmHg。舌淡苔薄白，脈細無力。輔助檢查：檢查未見明顯異常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病等相鑒別。51.病例摘要：鄭某，女，45歲，已婚，家庭主婦。2013年11月12日初診?；颊咭粋€月前出現(xiàn)心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。現(xiàn)癥：不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細略數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。52.病例摘要：常某，男，74歲，已婚，退休干部。2016年1月26日初診?；颊哂蓄^痛病史，1天前突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，神識不清?，F(xiàn)癥：頭痛眩暈，心煩易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇，神識欠清，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。53.不寐54.肺炎55.【病例摘要】患者，男，63歲?；颊哂新灾夤苎?、肺氣腫20年，近5年，每年冬季復(fù)發(fā)，每次發(fā)作時喘促氣急，端坐呼吸，不能平臥，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平臥，張口抬肩，大汗出，煩躁，心慌悸動，肢冷。查體：T35.8℃，P120次／分，R35次／分，BP88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，強迫體位，急性病容，端坐呼吸，呼氣延長，鼻煽，四肢濕冷，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干濕性啰音，心律齊，肝頸靜脈回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，雙下肢指凹性水腫，舌淡暗，脈浮。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，肺型P波?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與冠心病等相鑒別。56.血栓閉塞性脈管炎57.胸痹58.病例摘要：宋某，女，40歲，已婚，農(nóng)民。2015年9月26日初診?；颊?天前同家人爭吵后出現(xiàn)胸部悶痛，伴有心悸、氣短、自汗?，F(xiàn)癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，胸悶遇情志不遂時加重，兼有胃脘脹悶，得噯氣則舒，苔薄膩，脈細弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。59.病例摘要：韓某，男，57歲，已婚，農(nóng)民。2013年1月14日初診。患者一月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，感冒已愈，咳嗽未止，伴口干咽燥，痰少?，F(xiàn)癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌紅少苔，脈細數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。60.問疼痛61.問睡眠62.曾某，女，30歲，湖南長沙人，已婚，教師。因反復(fù)經(jīng)血淋漓不盡半年，再發(fā)月余，于2004年7月15日入院?；颊呓?年連續(xù)2次行人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道流血，歷久不去，經(jīng)用激素治療方止。今年2月始每次月經(jīng)來無定時，漏下淋漓，量多色紫，此次6月10日經(jīng)潮，經(jīng)血一直未止，經(jīng)量時多時少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。T36．8℃，P68次／分，R18次／分，BP100／60mmHg。精神不振，面色無華，腹平，小腹撫之似有硬塊。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。血常規(guī)：WBC7．8×10／L，N0．65，L0．35，Hb96g／L，RBC4．5×10／L。63.病例摘要：韓某，男，34歲，已婚，工人。2013年2月17日初診?；颊?日前飲酒后出現(xiàn)胃脘疼痛，脘痞腹脹?，F(xiàn)癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。64.【病例摘要】患者，女，30歲。2年來咳嗽少痰，痰中帶血反復(fù)發(fā)作。未明確診斷及系統(tǒng)診治，近半月加重，故來診?，F(xiàn)病人咳逆喘息少氣，氣短聲低，動則尤甚，痰白，時痰中夾血，午后潮熱，自汗，盜汗，面浮肢腫，心悸，形寒肢冷，神疲，閉經(jīng)。查體：T36.2℃，P98次／分，R20次／分，BP110/75mmHg。神志清，形體消瘦，左上肺聞及濕啰音。舌淡少苔，脈微細而數(shù)。輔助檢查：白細胞7．O×10/L，中性粒細胞0.70。胸部X線片示左上肺空洞病灶。PPD試驗(+)。血沉70mm／h。心臟彩超未見異常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與肺癌相鑒別。65.【病例摘要】患者，女，65歲?；颊呓?年來無明顯誘因感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20次，大便干，未進行系統(tǒng)檢查及治療。查體：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦容，舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數(shù)。輔助檢查：血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。66.病例摘要：王某，男，18歲?；颊咂剿丶{少，食多則胃脹，常倦怠乏力，2009年8月1日因腹部疼痛就診?，F(xiàn)自覺食物常停滯不下，大便多溏薄，舌質(zhì)稍紅，苔稍腐膩，脈沉稍滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛鑒別。67.病例摘要：王某，男，50歲，已婚，職員。2014年5月6日初診?；颊呔貌《嗄辏?天前勞累后出現(xiàn)血尿?，F(xiàn)癥：血尿，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神疲憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與血淋相鑒別。68.1.請演示如何通過望診判斷患者是否患黃疸？2.提問如何通過望診判斷陽黃及陰黃？69.【病例摘要】患者，男，61歲。2年來一直干咳，伴消瘦，乏力，咳聲短促，時有少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，胸部隱痛，口干咽燥，輕微盜汗。查體：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，舌質(zhì)紅苔薄，脈細而數(shù)。輔助檢查：WBC5.5×10/L，N0.59，PPD試驗(+)；痰培養(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌(+)；胸部X線片示兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤性陰影?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與肺炎等相鑒別。70.按觸癰瘍時樣辨別是否成膿?71.乳癖72.肺結(jié)核73.內(nèi)傷發(fā)熱74.慢性腎小球腎炎75.病例摘要：林某，男，56歲，已婚，工人?；颊?年前受驚后出現(xiàn)心中悸動不安，當(dāng)時服用養(yǎng)心安神藥物后好轉(zhuǎn)，此后患者時有心悸發(fā)作，情緒易于緊張，前來就診。刻下癥見：心悸時作，受驚后或情緒激動時易出現(xiàn)。平素時覺胸悶煩躁，咯痰量多質(zhì)黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，夢多，大便偏干，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。76.病例摘要：陳某，女，68歲，2013年10月21日初診?；颊呔貌◇w虛，近期出現(xiàn)尿中帶血，無尿痛。現(xiàn)癥：久病尿血，甚或見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與血淋相鑒別。77.小兒泄瀉78.消化性潰瘍79.病例摘要：呂某，男，59歲，已婚，退休?；颊?0余年前出現(xiàn)失眠，入睡差，睡后易驚醒，甚則徹夜難眠，需長期服用舒樂安定等藥物。近期增量服用舒樂安定睡眠亦差，遂前來就診?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，每晚睡1～2小時。自覺心煩，晚間盜汗、口干，腰膝酸軟，白日頭暈、耳鳴。舌紅少苔，脈細數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與健忘相鑒別。80.病例摘要：周某，男，46歲，已婚，農(nóng)民。2015年8月4日初診。患者1月前過度勞作后出現(xiàn)口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多?，F(xiàn)癥：逐漸消瘦，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與口渴癥相鑒別。81.脈診方法82.病例摘要：楊某，男，25歲，已婚?；颊呓鼉芍芄ぷ鞣泵?，飲食不規(guī)律。昨日路邊小吃鋪吃飯，今晨6點覺臍部上方隱痛不適，繼而臍周竄痛，刻診疼痛固定于右下腹伴惡心，輕度發(fā)熱，腹瀉，無腹脹。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緊。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃、十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。83.病毒性肝炎84.病例摘要：李某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月11日初診。患者平素嗜食辛辣。1天前出現(xiàn)小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛伴小腹拘急引痛?，F(xiàn)癥：排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，左側(cè)腰腹絞痛難忍。舌紅，苔薄黃，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癃閉相鑒別。85.病例摘要：于某，男，54歲，已婚，農(nóng)民。2013年12月13日初診。患者肺癆病日久，咳逆少氣，痰中或見夾血，血色暗淡。潮熱、形寒、自汗、盜汗。現(xiàn)癥見聲嘶失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，五更腹瀉，口舌生糜，大肉盡脫，滑精、陽痿，舌光質(zhì)紅少津，脈微細而數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與虛勞相鑒別。卷I參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:感冒是感受風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征?！静∫虿C】1．病因(1)感冒是由于六淫、時行病毒侵襲人體而致病。以風(fēng)邪為主因。但在不同季節(jié)，每與當(dāng)令之氣相合傷人，而表現(xiàn)為不同證候。(2)若四時六氣失常，非其時而有其氣，傷人致病者，一般較感受當(dāng)令之氣為重。而非時之氣夾時行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，造成廣泛的流行，且不限于季節(jié)性。2．病機外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強弱，同時與感邪的輕重有關(guān)。外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二，或從口鼻而入，或從皮毛內(nèi)侵。風(fēng)性輕揚，為病多犯上焦。由于四時六氣不同，以及體質(zhì)的差異，故臨床表現(xiàn)有風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕三證。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時行病毒則病情多重，甚或有變生它病者。在病程中且可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜?！驹\斷要點】1．臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱等。由于風(fēng)邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見相關(guān)癥狀。2．時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3．病程一般3～7日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生它病?．四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多?！绢愖C鑒別】1．感冒與風(fēng)溫本病與諸多溫病早期癥狀相類似，尤其是風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫初起頗相似，但風(fēng)溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。2．普通感冒與時行感冒普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。【辨證論治】1．風(fēng)寒束表證主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。病機概要：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺氣不宣。治法：辛溫解表。代表方劑：荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥物：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。2．風(fēng)熱犯表證主癥：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。病機概要：風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表失和，肺失清肅。治法：辛涼解表。代表方劑：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。常用藥物：銀花、連翹、黑山花、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。3．暑濕傷表證主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。病機概要：暑濕遏表，濕熱傷中，表衛(wèi)不和，肺氣不清。治法：清暑祛濕解表。代表方劑：新加香薷飲加減。常用藥物：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。附：虛體感冒1．氣虛感冒主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。病機概要：表虛衛(wèi)弱，風(fēng)寒乘襲，氣虛無力達邪。治法：益氣解表。代表方劑：參蘇飲加減。常用藥物：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。2．陰虛感冒主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細數(shù)。病機概要：陰虧津少，外受風(fēng)熱，表衛(wèi)失和，津液不能作汗。治法：滋陰解表。代表方劑：加減葳蕤湯化裁。常用藥物：玉竹、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇等。【預(yù)防與調(diào)護】1．本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應(yīng)慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當(dāng)注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉，增強體質(zhì)，以御外邪。常易患感冒者，可堅持每天按摩迎香穴，并服用防治方藥。冬春風(fēng)寒當(dāng)令季節(jié)，可服貫眾湯；夏令暑濕當(dāng)令季節(jié)，可服藿佩湯；如時邪毒盛，流行廣泛，可用貫眾、板藍根、生甘草煎服。2．治療期間應(yīng)認真護理，發(fā)熱者須適當(dāng)休息。對重癥及老年、嬰幼兒、體虛者，須加強觀察，注意病情變化，如高熱動風(fēng)、邪陷心包、合并或繼發(fā)其他疾病等。3．注意煎藥和服藥方法。湯劑煮沸后5～10分鐘即可，過煮則降低藥效。趁溫?zé)岱蟊茱L(fēng)覆被取汗，或進熱粥、米湯以助藥力。得汗、脈靜、身涼為病邪外達之象，無汗是邪尚未祛。出汗后尤應(yīng)避風(fēng)，以防復(fù)感。2.正確答案:腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。【病因病機】1．病因(1)外感時邪：外感風(fēng)、寒、暑、熱、濕邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風(fēng)寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。若傷于暑熱，或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱壅滯，可致氣機阻滯，腑氣不通而見腹痛。(2)飲食不節(jié)：暴飲暴食，飲食停滯，納運無力；過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內(nèi)停，中陽受損，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。它如飲食不潔，腸蟲滋生，攻動竄擾，腑氣不通則痛。(3)情志失調(diào)：情志不遂，則肝失條達，氣機不暢，氣機阻滯而痛作。若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內(nèi)生。(4)陽氣素虛：素體脾陽虧虛，虛寒中生，漸致氣血生成不足，脾陽虛餒而不能溫養(yǎng)，出現(xiàn)腹痛，甚至病久腎陽不足，相火失于溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久不愈。此外，跌仆損傷，絡(luò)脈瘀阻，或腹部術(shù)后，血絡(luò)受損，亦可形成腹中血瘀，中焦氣機升降不利，不通則痛。2．病機腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。概而言之，實為邪氣郁滯，不通則痛；虛為中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱；熱痛日久，治療不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導(dǎo)致氣滯。本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，"不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。若急性暴痛，治不及時，或治不得當(dāng)，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結(jié)腸胃，蛔蟲內(nèi)擾，或術(shù)后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。【診斷要點】1．凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。2．注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。3．根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。【類證鑒別】1．腹痛與胃痛胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。2．腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。3．腹痛與外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕輸卵管破裂等，應(yīng)及時進行婦科檢查，以明確診斷?！颈孀C論治】1．寒邪內(nèi)阻證主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。病機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。代表方劑：良附丸合正氣天香散加減。常用藥物：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。2．濕熱壅滯證主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。病機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。代表方劑：大承氣湯加減。常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實等。3．飲食積滯證主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。病機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。代表方劑：枳實導(dǎo)滯丸加減。常用藥物：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。4．肝郁氣滯證主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。病機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。5．瘀血內(nèi)停證主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。病機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。代表方劑：少腹逐瘀湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、牛膝、當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮等。6．中虛臟寒證主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。病機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。代表方劑：小建中湯加減。常用藥物：桂枝、干姜、附子、芍藥、炙甘草、黨參、白術(shù)、飴糖、大棗等。【預(yù)防與調(diào)護】1．腹痛多與飲食失調(diào)有關(guān)，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之食物，少食過于辛辣、油膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯前洗手，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。2．腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進食易消化、富有營養(yǎng)的飲食。虛寒者宜進熱食；熱證宜進溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。醫(yī)生須密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。3.正確答案:肺炎系由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為主要表現(xiàn)?！静∫?、發(fā)病機制及病理】1．病因肺炎的病因主要為感染因素和非感染因素。(1)感染因素常見的病原微生物為細菌和病毒。發(fā)達國家中小兒肺炎病原以病毒為主，發(fā)展中國家則以細菌為主。其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌是重癥肺炎的主要病因。兒童肺炎支原體感染、嬰兒衣原體感染有增多的趨勢。此外，臨床上小兒肺炎病毒與細菌混合感染者并不少見。(2)非感染因素常見有吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎等。2．發(fā)病機制病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。當(dāng)炎癥蔓延到細支氣管和肺泡時，支氣管黏膜充血、水腫，管腔變窄，導(dǎo)致通氣功能障礙；肺泡壁充血水腫，炎性分泌物增多，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。通氣不足引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致pao，降低和paco，增高；換氣功能障礙主要引起缺氧，導(dǎo)致pao降低，為代償缺氧狀態(tài)?；純汉粑l率加快，呼吸深度加強，呼吸輔助肌參與活動，出現(xiàn)鼻翼扇動和"三凹征"，同時心率也加快。缺氧、二氧化碳潴留和毒血癥，可導(dǎo)致機體其他系統(tǒng)器官的功能障礙和代謝紊亂。(1)循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌，可引起心肌炎；缺氧時肺小動脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，肺動脈高壓，使右心負擔(dān)增加。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。重癥患者常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血(dic)。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留使血與腦脊液ph值降低，二氧化碳向細胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散；高碳酸血癥使腦血管擴張，血流減慢，血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重缺氧可使腦細胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、atp生成減少和na-k離子泵運轉(zhuǎn)功能障礙，導(dǎo)致腦細胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。(3)消化系統(tǒng)低氧血癥或酸中毒，使胃腸黏膜出現(xiàn)糜爛、出血和上皮細胞壞死脫落等應(yīng)激性反應(yīng)，而致黏膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹或消化道出血。(4)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重缺氧時體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、饑餓、吐瀉等因素，常可引起代謝性酸中毒；而二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。重癥肺炎可出現(xiàn)混合性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留可致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，且重癥肺炎時常有抗利尿激素(adh)分泌增加，加上缺氧使細胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使na進入細胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。3．病理支氣管肺炎的病理變化，以肺組織充血、水腫、炎性浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，形成點片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細支氣管發(fā)生炎癥時，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫。不同病原所致的肺炎病理變化不同：細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主；病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時并存。金黃色葡萄球菌引起的支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為特點?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀起病急，發(fā)病前多數(shù)有上呼吸道感染表現(xiàn)，以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。發(fā)熱熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可表現(xiàn)為弛張熱或稽留熱，新生兒及體弱兒可表現(xiàn)為不發(fā)熱；咳嗽較頻，早期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黃，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫；氣促多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，月齡<2個月，呼吸≥60次／分；月齡2～12個月，呼吸≥50次／分；1～5歲，呼吸≥40次／分。氣促加重，可出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征等。2．體征肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細濕啰音；若病灶融合，出現(xiàn)肺實變體征，則表現(xiàn)語顫增強、叩診濁音、聽診呼吸音減弱或管狀呼吸音。新生兒肺炎肺部聽診僅可聞及呼吸音粗糙或減低，病程中亦可出現(xiàn)細濕啰音或哮鳴音。重癥肺炎的表現(xiàn)主要有：(1)循環(huán)系統(tǒng)常見心肌炎和心力衰竭。心力衰竭的表現(xiàn)為：①心率突然加快，超過180次／分；②呼吸突然加快，超過60次／分；③突然發(fā)生極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，皮膚蒼白發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時間延長；④心音低鈍，有奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟迅速增大；⑥顏面、眼瞼或下肢水腫，尿少或無尿。具有前5項者即可診斷為心力衰竭(以上表現(xiàn)不包括新生兒)。重癥革蘭陰性桿菌感染還可發(fā)生微循環(huán)衰竭。(2)神經(jīng)系統(tǒng)常見煩躁不安、嗜睡，或兩者交替出現(xiàn)。繼而出現(xiàn)昏迷，驚厥，前囟隆起，呼吸不規(guī)則，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失及有腦膜刺激征。(3)消化系統(tǒng)常見食欲不振，嘔吐，腹瀉，腹脹等。重癥肺炎可見中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時致使膈肌上升，壓迫胸部，使呼吸困難加重。3．并發(fā)癥早期正確治療者并發(fā)癥很少見。若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥。細菌性肺炎最易出現(xiàn)的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸及肺大泡?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1．外周血檢查(1)血白細胞檢查細菌性肺炎白細胞總數(shù)和中性粒細胞多增高，甚至可見核左移，胞漿有中毒顆粒；病毒性肺炎白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞增高，有時可見異型淋巴細胞。(2)c反應(yīng)蛋白(crp)細菌感染時，血清crp濃度上升；非細菌感染時則上升不明顯。2．病原學(xué)檢查(1)細菌培養(yǎng)和涂片采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等進行細菌培養(yǎng)，可明確病原菌，同時應(yīng)進行藥物敏感試驗。亦可做涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。(2)病毒分離應(yīng)于起病7日內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本做病毒分離，陽性率高，但需時間較長，不能做早期診斷。(3)病原特異性抗體檢測發(fā)病早期血清中主要為igm抗體，但持續(xù)時間較短；后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以igg為主，持續(xù)時間較長。因此，急性期特異性igm測定有早期診斷價值；急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性igg檢測4倍以上增高或降低，對診斷有重要意義。(4)細菌或病毒核酸檢測應(yīng)用雜交或pcr技術(shù)，通過檢測病原體特異性核酸(rna或dna)來發(fā)現(xiàn)相關(guān)的細菌或病毒，此法靈敏，可進行微量檢測。(5)其他檢查鱟珠溶解物試驗有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷。3．血氣分析對重癥肺炎有呼吸困難的患兒，可作pao、paco及血ph值測定，以此了解缺氧、酸堿失衡的類型及程度，有助于診斷、治療和判斷預(yù)后。4．x線檢查支氣管肺炎可表現(xiàn)為點狀或小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多；也可見小斑片病灶部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。肺不張可見均勻致密的陰影，占據(jù)一側(cè)胸部、一葉或肺段，陰影無結(jié)構(gòu)，肺紋理消失；肺氣腫可見病側(cè)肋間距較大，透明度增強；并發(fā)膿胸可見肋膈角變鈍，積液多可見一片致密陰影，肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)移位；肺大泡時則見完整的薄壁、多無液平面的大泡影?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中、細濕啰音，一般不難診斷。胸片有斑片影，可協(xié)助診斷。確診后，應(yīng)進一步判斷病情的輕重，有無并發(fā)癥，并做病原學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。2．鑒別診斷(1)急性支氣管炎以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干、濕啰音。(2)支氣管異物吸入異物可繼發(fā)感染引起肺部炎癥。根據(jù)異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳及胸部x線檢查可予以鑒別，支氣管纖維鏡檢查可確定診斷。(3)肺結(jié)核嬰幼兒活動性肺結(jié)核的臨床癥狀及x線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核抗體檢測、x線胸片隨訪觀察加以鑒別。【治療】1．治療原則應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治的綜合療法。輕癥肺炎，積極控制感染，同時予以中醫(yī)辨證治療，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生；重癥肺炎或有并發(fā)癥者，則以西醫(yī)急救治療為主，也可配合中成藥靜脈滴注；遷延性、慢性肺炎，以中醫(yī)治療為主，以扶正祛邪為基本治療原則。2．病因治療根據(jù)不同病原選擇藥物。細菌感染者，宜采用抗生素治療。抗生素使用原則：①根據(jù)病原菌選擇敏感藥物；②早期治療；③選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；④足量、足療程；⑤重癥宜聯(lián)合用藥，經(jīng)靜脈給藥。根據(jù)不同的病原選擇抗生素，若肺炎球菌感染，首選青霉素或羥氨芐青霉素；若金黃色葡萄球菌感染，甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；若流感嗜血桿菌感染，首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦)；若大腸桿菌和肺炎桿菌感染，首選頭孢曲松或頭孢噻肟；若綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸。用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程≥6周。肺炎支原體、衣原體感染，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。病毒感染目前尚無理想的抗病毒藥物，臨床可選用利巴韋林(病毒唑)：每日10mg／kg，肌注或靜脈滴注，亦可超聲霧化吸入，對合胞病毒、腺病毒有效；干擾素：抑制病毒在細胞內(nèi)復(fù)制，早期使用療效好。3．對癥治療(1)氧療凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼白等低氧血癥表現(xiàn)者，應(yīng)立即給氧。多采取鼻前庭給氧，氧流量為0．5～1l／min，氧濃度不超過40％，氧氣宜濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細胞和使痰液變黏稠。缺氧嚴(yán)重者可用面罩給氧，氧流量為2～4l／min，氧濃度為50％～60％。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則需用人工呼吸器。(2)保持呼吸道通暢及時清除鼻咽分泌物和吸痰，使用祛痰劑，霧化吸入；喘憋嚴(yán)重者選用支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于痰液排除。(3)腹脹的治療低鉀血癥引起者及時補鉀。若中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食，胃腸減壓，用酚妥拉明每次0．5mg／kg，加入10％葡萄糖20～30ml靜滴。(4)肺炎合并心力衰竭的治療主要鎮(zhèn)靜、給氧，增強心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕心臟負荷。4．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。適應(yīng)證：①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦?。虎馨橛懈腥拘孕菘?、呼吸衰竭等；⑤胸膜有滲出者。可用琥珀酸氫化可的松每日5～10mg／kg或用地塞米松0．1～0．3mg／kg靜脈點滴，療程3～5天。5．并存癥和并發(fā)癥的治療對并存佝僂病、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)疾病的治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者，應(yīng)及時抽膿、抽氣。對年齡小、中毒癥狀重，或膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者，或張力性氣胸，都宜考慮胸腔閉式引流。4.正確答案:主訴：發(fā)作性喘息氣促20余年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者發(fā)作性喘息氣促20余年，診斷為哮證。素有哮疾，痰飲蘊肺，肺氣上逆，相互搏結(jié)，而致發(fā)作性喘息氣促。衛(wèi)氣虛弱，不能充實腠理，外邪易侵，故自汗、怕風(fēng)、易患感冒；肺虛不能主氣，故氣短懶言；中氣不足，故倦怠乏力。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱亦為肺脾氣虛之象。綜上所述，辨證為肺脾氣虛。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：哮病與喘證相鑒別：二者都是以呼吸急促困難為主要表現(xiàn)，但喘以氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性肺系疾病的一個癥狀；哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病。哮必兼喘，但喘未必兼哮。診斷：中醫(yī)疾病診斷：哮病-緩解期中醫(yī)證候診斷：肺脾氣虛證中醫(yī)治法：健脾益氣，補土生金方劑：六君子湯藥物組成、劑量及煎服法：5.正確答案:腰椎間盤突出癥系因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。亦是臨床最常見的腰腿痛原因之一。【診斷要點】1．主要癥狀腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，腰前屈活動受限，屈髖屈膝、臥床休息可使疼痛減輕。重者臥床不起，翻身極感困難。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。中央型突出造成馬尾神經(jīng)壓迫癥狀為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。少數(shù)病例的起始癥狀是腿痛，而腰痛不甚明顯。2．主要體征(1)腰部畸形：腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時(腋下型)，脊柱向患側(cè)彎曲，突出物壓迫神經(jīng)根外上方(肩上型)，則脊柱向健側(cè)彎曲。(2)腰部壓痛和叩痛：突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。(3)腰部活動受限：急性發(fā)作期腰部活動可完全受限，絕大多數(shù)患者腰部伸屈和左右側(cè)彎功能活動呈不對稱性受限。(4)皮膚感覺障礙：受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。腰3、4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，引起小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常；腰4、5椎間盤突出，壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常；腰5骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常；中央型突出則表現(xiàn)為馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。(5)肌力減退或肌萎縮：受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。腰4神經(jīng)根受壓，引起股四頭肌(股神經(jīng)支配)肌力減退、肌肉萎縮；腰5神經(jīng)根受壓，引起伸足拇肌肌力減退；骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱。(6)腱反射減弱或消失：腰4神經(jīng)根受壓，引起膝反射減弱或消失；骶1神經(jīng)根受壓，引起跟腱反射減弱或消失。(7)直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；屈頸試驗陽性，即頭頸部被動前屈，使硬脊膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛；仰臥挺腹試驗與頸靜脈壓迫試驗陽性，即壓迫患者的頸內(nèi)靜脈，使其腦脊液回流暫時受阻，硬脊膜膨脹，神經(jīng)根與突出的椎間盤產(chǎn)生擠壓，而引起腰腿痛；股神經(jīng)牽拉試驗陽性，為上腰椎間盤突出的體征。3．X線檢查(1)X線攝片檢查：正位片可顯示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎前凸消失，甚至反張后凸，椎間隙前后等寬或前窄后寬，椎體可見休默結(jié)節(jié)等改變，或有椎體緣唇樣增生等退行性改變。X線平片的顯示必須與臨床的體征定位相符合才有意義，主要排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，如結(jié)核、腫瘤等。(2)脊髓造影檢查：髓核造影能顯示椎間盤突出的具體情況；蛛網(wǎng)膜下腔造影可觀察蛛網(wǎng)膜下腔充盈情況，能較準(zhǔn)確地反映硬脊膜受壓程度和受壓部位，以及椎間盤突出部位和程度；硬膜外造影可描繪硬脊膜外腔輪廓和神經(jīng)根的走向，反映神經(jīng)根受壓的狀況。4．其他檢查(1)肌電圖檢查：根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。(2)CT、MRI檢查：可清晰地顯示出椎管形態(tài)、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神經(jīng)根受壓的情況，必要時可加以造影。CT、MRI的檢查臨床診療意義重大?！绢愖C鑒別】本病應(yīng)與急性腰扭傷、腰椎結(jié)核、腰椎增生性脊柱炎、盆腔病變等疾病相鑒別。【辨證論治】以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。1．理筋手法(1)先用按摩法，患者俯臥，術(shù)者用兩手拇指或掌部自上而下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門、委中、承山；推壓法，術(shù)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎；攘法，從背、腰至臀腿部，著重于腰部。緩解、調(diào)理腰臀部的肌肉痙攣。(2)然后用俯臥推髖扳肩法，術(shù)者一手掌于對側(cè)推髖固定，另一手自對側(cè)肩外上方緩緩扳起，使腰部后伸旋轉(zhuǎn)到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次，對側(cè)相同；俯臥推腰扳腿法，術(shù)者一手掌按住對側(cè)患椎以上腰部，另一手自膝上方外側(cè)將腿緩緩扳起，直到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次，對側(cè)相同；側(cè)臥推髖扳肩法，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直，術(shù)者一手扶患者肩部，另一手同時推髎部向前，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到"咔嗒"響聲，換體位作另一側(cè)；側(cè)臥推腰扳腿法，術(shù)者一手掌按住患處，另一手自外側(cè)握住膝部(或握踝上，使之屈膝)，進行推腰牽腿，作腰髖過伸動作1～3次，換體位作另一側(cè)。推扳手法要有步驟有節(jié)奏地緩緩進行，絕對避免使用暴力。中央型椎間盤突出癥不適宜用推扳法。(3)最后用牽抖法，患者俯臥，兩手抓住床頭。術(shù)者雙手握住患者兩踝，用力牽拉并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩下腰部；滾搖法，患者仰臥，雙髖膝屈曲，術(shù)者一手扶兩踝，另一手扶雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動，1～2分鐘。以上手法可隔日1次，1個月為一個療程。2．藥物治療(1)急性期或初期治宜活血舒筋，可用舒筋活血湯加減。(2)慢性期或病程久者，體質(zhì)多虛，治宜補養(yǎng)肝腎、宣痹活絡(luò)，內(nèi)服補腎壯筋湯等。(3)兼有風(fēng)寒濕者，宜溫經(jīng)通絡(luò)，方用大活絡(luò)丹等。3．牽引治療主要采用骨盆牽引法，適用于初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，患者仰臥床上，在腰胯部縛好骨盆牽引帶后，每側(cè)各用10～15kG重量作牽引，并抬高床尾增加對抗?fàn)恳牧α?，每天牽?次，每次約30分鐘，10次為一個療程。4．練功活動腰腿痛癥狀減輕后，應(yīng)積極進行腰背肌的功能鍛煉，可采用飛燕點水、五點支撐練功，經(jīng)常后伸、旋轉(zhuǎn)腰部，直腿抬高或壓腿等動作，以增強腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡穩(wěn)定。5．手術(shù)治療經(jīng)上述治療，絕大多數(shù)患者癥狀可緩解或完全消失，但可屢次復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)癥狀可加重，并持續(xù)較久，發(fā)作的間隔期可逐漸縮短。病程時間長，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重者及中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者，可手術(shù)治療?？尚凶蛋迩谐八韬苏g(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核透出術(shù)等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．急性期應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床3周，手法治療后亦應(yīng)臥床休息，使損傷組織修復(fù)。2．疼痛減輕后，應(yīng)注意加強鍛煉腰背肌，以鞏固療效。3．久坐、久站時可佩戴腰圍保護腰部，避免腰部過度屈曲或勞累或受風(fēng)寒。4．彎腰搬物姿勢要正確，避免腰部扭傷。6.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痿證。中醫(yī)證型診斷：肝腎虧損證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以下肢痿軟無力，腰膝酸軟為主癥，辨病為痿證?，F(xiàn)癥見步履全廢，眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺尿，舌紅少苔，脈細數(shù)，辨證為肝腎虧損證。肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)病證鑒別：區(qū)別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。治法：補益肝腎，滋陰清熱。方劑名稱：虎潛丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：虎骨（狗骨代）30G，牛膝15G，熟地20G，龜板（先煎）20G，知母15G，黃柏10G，鎖陽10G，當(dāng)歸10G，白芍6G，陳皮6G，干姜10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：閉經(jīng)。中醫(yī)證型診斷：氣血虛弱證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以月經(jīng)停閉不行為主癥，辨病為閉經(jīng)?，F(xiàn)癥見月經(jīng)逐漸后延，量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄，繼而停閉不行，頭暈眼花，神疲肢軟，毛發(fā)不澤易脫落，贏瘦萎黃，脈沉緩，舌淡苔少，辨證為氣血虛弱證。營血大虧，沖任血虛。中醫(yī)病證鑒別：胎死腹中者，除月經(jīng)停閉外，尚應(yīng)有妊娠的征象，但子宮增大多小于停經(jīng)月份。B超檢查宮腔內(nèi)可見孕囊、胚芽或胎體，但無胎心搏動。閉經(jīng)者，停經(jīng)前大多有月經(jīng)紊亂，停經(jīng)后無妊娠征象。治法：補腎養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)。方劑名稱：歸腎丸藥物組成、劑量、煎服方法：熟地25G，山藥12G，山茱萸肉12G，茯苓12G，當(dāng)歸9G，枸杞12G，炒杜仲12G，菟絲子12G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腹痛。中醫(yī)證型診斷：瘀血內(nèi)停證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹痛疼痛，痛如針刺為主癥，辨病為腹痛?，F(xiàn)癥見腹痛痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細澀，辨證為瘀血內(nèi)停證。瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。方劑名稱：少腹逐瘀湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桃仁9G，紅花9G，牛膝9G，川芎6G，赤芍6G，當(dāng)歸9G，生地6G，甘草6G，柴胡6G，枳殼6G，桔梗6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：咳嗽。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)燥傷肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以干咳，連聲作嗆為主癥，辨病為咳嗽?，F(xiàn)癥見喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，痰少而黏，不易咯出，口干，伴惡風(fēng)，發(fā)熱，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白，脈浮數(shù)，辨證為風(fēng)燥傷肺證。風(fēng)燥傷肺，肺失清潤。中醫(yī)病證鑒別：咳嗽與喘證均為肺氣上逆之病證，臨床上也常見咳、喘并見，但咳嗽以氣逆有聲，咯吐痰液為主，喘證以呼吸困難，甚則不能平臥為臨床特征。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。方劑名稱：桑杏湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桑葉10G，薄荷（后下）10G，淡豆豉10G，杏仁6G，前胡10G，牛蒡子10G，南沙參15G，浙貝母10G，天花粉10G，梨皮10G，蘆根20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：癥瘕。中醫(yī)證型診斷：氣滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以小腹脹滿，有包塊為主癥，辨病為癥瘕。現(xiàn)癥見煩悶抑郁，小腹積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦，辨證為氣滯證。肝氣郁結(jié)，血行不暢，滯于胞中。中醫(yī)病證鑒別：癃閉為尿液在膀胱內(nèi)積聚，不能溺出的疾病，雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥，但導(dǎo)尿后諸癥可消。B超檢查兩者顯示不同聲像。治法：行氣導(dǎo)滯，活血消癥。方劑名稱：香棱丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：青皮10G，丁香10G，茴香15G，木香15G，莪術(shù)15G，枳殼15G，川楝子15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運。中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。治法：益氣健脾，生津止渴。方劑名稱：七味白術(shù)散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪10G，黨參6G，白術(shù)12G，茯苓12G，懷山藥6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麥冬6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。12.正確答案:(一)痰涎痰白清稀，多為寒痰，因寒邪傷陽，津聚為痰。痰黃而稠，多為熱痰，因邪熱犯肺，煎津為痰。痰黏難咯，多為燥痰，因燥邪犯肺，耗傷肺津，或肺陰津虧，清肅失職。痰滑易咯，多為濕痰，因脾失健運，濕聚為痰。咳血鮮紅，即咯血，因火熱灼傷肺絡(luò)所致。膿痰腥臭，見于肺癰，因熱毒蘊肺，肉腐成膿所致。清涎量多，多為脾胃虛寒。時吐黏涎，多為脾胃濕熱。小兒流涎，涎漬頤下，即滯頤，多因脾虛不能攝津，或胃熱蟲積。(二)鼻涕鼻流清涕，見于外感風(fēng)寒。鼻流濁涕，見于外感風(fēng)熱。稠涕腥臭，多為鼻淵，因濕熱蘊阻所致。(三)嘔吐物嘔吐物清稀無臭，多屬胃陽虧虛，或寒邪犯胃。嘔吐物穢濁酸臭，多屬邪熱犯胃，蒸化胃中腐濁。嘔吐不消化食物，多屬傷食，因暴飲暴食，損傷脾胃所致。嘔吐清水痰涎，多屬水飲停胃，胃失和降所致。吐血鮮紅或紫暗，多因胃有積熱，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。(四)大便大便清稀水樣，多為外感寒濕，或飲食生冷。大便黃褐如糜，多為大腸濕熱，或暑濕傷腸。大便完谷不化，多為脾胃虛寒，或脾腎陽虛。便如黏凍，夾有膿血，見于痢疾，為濕熱蘊結(jié)大腸，傳道失職所致。大便燥結(jié)，干如羊屎，為熱盛傷津，或大腸液虧，也見于噎膈病人。大便帶血，血色鮮紅，為近血，因腸風(fēng)下血，或痔瘡、肛裂出血等。大便帶血，血色暗紅，為遠血，因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯所致。(五)小便小便清長多見于虛寒證。小便短黃多見于實熱證。尿中帶血，多為尿血、血淋，因熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊結(jié)膀胱所致。尿有沙石，為石淋。13.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮病。中醫(yī)證型診斷：虛哮證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以哮喘病史40年為主癥，辨病為哮病?，F(xiàn)癥見喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，脈沉細。哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。治法：補肺納腎，降氣化痰。方劑名稱：平喘固本湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，黃芪30G，五味子6G，冬蟲夏草（兌服）10G，胡桃肉30G，沉香3G（后下）、臍帶1條、蘇子10G，款冬10G，法半夏6G，橘皮10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。14.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：便血。中醫(yī)證型診斷：脾胃虛寒證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便色黑，便溏為主癥，辨病為便血。現(xiàn)癥見腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，氣短，怕冷，頭暈，舌質(zhì)淡，脈細，辨證為脾胃虛寒證。中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。方劑名稱：黃土湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：灶心土（先煎代水）30G，炮姜9G，白術(shù)9G，附子（先煎）9G，甘草5G，地黃9G，阿膠（烊化）9G，黃芩9G，白及9G，烏賊骨9G，三七9G，花蕊石9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.正確答案:主訴：情緒低落1個月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者情緒低落1個月，診斷為郁證?；颊咔橹舅鶄螝庥魷?，故情緒低落，喜哭泣；氣機不暢，故胸悶；肝絡(luò)失和，故雙脅肋部脹滿不適；肝氣乘脾，脾失健運，郁而生痰，痰氣郁結(jié)咽中，而見咽中不適，如有異物；心神不寧，故睡眠欠安；舌淡、苔白膩，脈弦滑，主肝郁脾虛痰阻。綜上，辨證為痰氣郁結(jié)證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：郁證與噎嗝的鑒別：郁證病人可見咽中不適，如有異物，咽之不下，咯之不出，亦稱之為"梅核氣"，須與噎嗝鑒別。噎嗝多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后，吞咽困難的情況日漸加重，伴消瘦，做食道的檢查可有異常發(fā)現(xiàn)。診斷：中醫(yī)疾病診斷：郁證中醫(yī)證候診斷：痰氣郁結(jié)證中醫(yī)治法：行氣開郁，化痰散結(jié)方劑：半夏厚樸湯藥物組成、劑量及煎服法：16.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：嘔吐。中醫(yī)證型診斷：痰飲內(nèi)阻證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嘔吐清水痰涎為主癥，辨病為嘔吐?，F(xiàn)癥見脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑，辨證為痰飲內(nèi)阻證。痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。中醫(yī)病證鑒別：嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。治法：溫中化飲，和胃降逆。方劑名稱：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：半夏12G，生姜12G，茯苓12G，白術(shù)9G，甘草6G，桂枝9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.正確答案:主訴：食欲不振1個月，加重1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）患兒以食欲不振，食而乏味，納食減少為主癥，符合厭食臨床特點，故診為厭食癥。該患兒因飲食不節(jié)，嗜食寒涼，導(dǎo)致脾氣受損。脾胃相為表里，脾主運化，胃主受納，脾胃受損，則脾胃失和，運化不健，故患兒食欲不振，食而乏味，納食減少；脾失健運，氣機不暢，故見時有腹脹；脾氣不健，水谷精微運化失常，精微下泄，故見大便溏薄；脾氣不升，濕邪內(nèi)生，清氣受困，故神疲倦怠。舌淡紅，苔白膩，脈尚有力為脾失健運之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）厭食癥與積滯相鑒別：積滯多有傷乳傷食史，除不思乳食外，還有脘腹脹滿、噯吐酸腐、大便酸臭等乳食停聚，積而不消，氣滯不行之癥。而厭食癥是以較長時間厭惡進食，食量減少為特征。診斷：中醫(yī)疾病診斷：厭食癥中醫(yī)證候診斷：脾失健運證中醫(yī)治法：調(diào)和脾胃，運脾開胃方劑：不換金正氣散加減藥物組成、劑量及煎服法：18.正確答案:便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證?！静∫虿C】1．病因(1)飲食不節(jié)：飲酒過多，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱，大便干結(jié)；或恣食生冷。致陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司，造成便秘。(2)情志失調(diào)：憂愁思慮過度，或久坐少動，每致氣機郁滯，不能宣達，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，而致大便秘結(jié)。(3)年老體虛：素體虛弱，或病后、產(chǎn)后及年老體虛之人，氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，甚則致陰陽俱虛，陰虧則腸道失榮，導(dǎo)致大便干結(jié)，便下困難，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致便下無力，大便艱澀。(4)感受外邪：外感寒邪可導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，失于傳導(dǎo)，糟粕不行而成冷秘。若熱病之后，腸胃燥熱，耗傷津液，大腸失潤，亦可致大便干燥，排便困難。2．病機便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如胃熱過盛，滓傷液耗，則腸失濡潤；脾肺氣虛，則大腸傳送無力；肝氣郁結(jié)，氣機壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤；腎陽不足，則陰寒凝滯，津液不通，故皆可影響大腸的傳導(dǎo)，而發(fā)為本病。便秘的病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃者，屬熱秘；氣機郁滯者，屬實秘；氣血陰陽虧虛者，為虛秘；陰寒積滯者，為冷秘或寒秘。四者之中，又以虛實為綱，熱秘、氣秘、冷秘屬實，陰陽氣血不足的便秘屬虛。而寒、熱、虛、實之間，常又相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。如熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失濡潤，病情由實轉(zhuǎn)虛。氣機郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存。氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實相兼。陽氣虛衰與陰寒凝結(jié)可以互為因果，見陰陽俱虛之證?！驹\斷要點】1．排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。2．大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。3．常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。4．本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史?！绢愖C鑒別】便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少?！颈孀C論治】(一)實秘1．熱秘主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。病機概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。代表方劑：麻子仁丸加減。常用藥物：大黃、枳實、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。2．氣秘主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。病機概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。代表方劑：六磨湯加減。常用藥物：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實等。3．冷秘主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。病機概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方劑：溫脾湯合半硫丸加減。常用藥物：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、蓯蓉、烏藥等。(二)虛秘1．氣虛秘主癥：