孕產(chǎn)婦健康管理

第5節(jié)孕產(chǎn)婦健康管理主講人：李小梅孕產(chǎn)婦健康管理孕期體重和營養(yǎng)管理孕期用藥管理胎兒健康管理出生缺陷的預(yù)防遺傳咨詢產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷孕婦體重增長推薦孕期體重管理孕前體重分類BMI(kg/m2)孕期總增重范圍(kg)孕中晚期體重増長速度

（平均增重范圍干克/周）低體重<18.512.5-180.51(0.44-0.58)正常體重18.5-24.911.5-160.42(0.35-0.50)超重25.0-29.97-11.50.28(0.23-0.33)肥胖≥305-90.22(0.17-0.27)一、熱能

1.孕早期的能量和營養(yǎng)素?cái)z入與非孕婦女相同;2.孕中期開始,胎兒生長發(fā)育逐漸加速，總熱能需要量增加；3.孕中晚期推薦能量推薦攝入量的基礎(chǔ)上每日增加200kcal；4.我國居民的熱能主要來源于主食，推薦每日攝入主食200-450g。孕期營養(yǎng)需要二、碳水化合物

1.是提供能量的主要物質(zhì)，占比50%-60%。2.不同食物含有碳水化合物的種類、數(shù)量不同，影響著食物的血糖指數(shù)。3.攝入過多添加糖將增加糖尿病及肥胖的風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)控制添加糖的供能百分比在10%以下。4.孕中晚期，每日大約增加35g的主糧食。推薦孕婦經(jīng)常吃一些粗糧、雜糧和全谷類食物。孕期營養(yǎng)需要三、蛋白質(zhì)

1.孕期對(duì)蛋白質(zhì)需要量增加，并孕早期不需要額外增加蛋白質(zhì)攝入，孕中晚期在平衡膳食的基礎(chǔ)上相應(yīng)每天增加攝入15g。孕期營養(yǎng)需要四、脂肪

1.脂肪占總熱能25-30%，脂肪攝入過量會(huì)導(dǎo)致超重和肥胖。2.膳食脂肪中必需脂肪酸在人體內(nèi)不能合成,必須由食物供給。3.長鏈多不飽和脂肪酸對(duì)于胎兒視網(wǎng)膜和大腦發(fā)育至關(guān)重要。孕期營養(yǎng)需要五、維生素1.維生素為調(diào)節(jié)機(jī)體代謝及維持多種生理功能所必需；2.是胎兒生長發(fā)育所必需,在胚胎發(fā)育早期,維生素供應(yīng)不足或過量均會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)；3.妊娠中晚期胎兒快速成長，維生素的需要量繼續(xù)增加,所以整個(gè)孕期都需要增加維生素的攝入。孕期營養(yǎng)需要六、無機(jī)鹽和微量元素

1.無機(jī)鹽中的鈣、鎂等，微量元素如鐵、鋅、碘等是胎兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)。2.缺乏這些營養(yǎng)素容易導(dǎo)致胎兒生長受限,孕早期缺乏易引起胎兒畸形。3.孕期血容量增大,血漿增加多，紅細(xì)胞增加少，導(dǎo)致血液稀釋，易引起生理性貧血,孕期應(yīng)增加這些營養(yǎng)素的攝入,最大限度滿足孕期營養(yǎng)需求。孕期營養(yǎng)需要七、膳食纖維

1.膳食纖維不能被人體吸收,其可降低脂肪和糖的吸收，減緩血糖的升高；2.預(yù)防和改善便秘和腸道功能,妊娠期應(yīng)該多食膳食纖維豐富的食物，例如新鮮蔬菜、低糖水果和粗糧類。孕期營養(yǎng)需要一、藥物的妊娠分類

A類:臨床對(duì)照研究中,未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)妊娠早期、中期及晚期的胎兒有損害,其危險(xiǎn)性極小。B類:臨床對(duì)照研究中,藥物對(duì)妊娠早期、中期及晩期胎兒的危害證據(jù)不足或不能證實(shí)C類:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物造成胎兒畸形或死亡,但無人類對(duì)照研究,使用時(shí)必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的影響。D類:藥物對(duì)人類胎兒有危害,但臨床非常需要,又無替代藥物,應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用。X類:對(duì)動(dòng)物和人類均具有明顯的致畸作用,這類藥物在妊娠期禁用。孕期藥物安全二、孕婦用藥的基本原則

1.用藥必須有明確的指征,避免不必要的用藥;2.根據(jù)病情在醫(yī)師指導(dǎo)下選用有效且對(duì)胎兒相對(duì)安全的藥物;3.應(yīng)選擇單獨(dú)用藥、避免聯(lián)合用藥;4.應(yīng)選用結(jié)論比較肯定的藥物,避免使用較新的、尚未肯定對(duì)胎兒是否有不良影響的藥物;5.嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間,注意及時(shí)停藥；6.妊娠早期若病情允許,盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。孕期藥物安全三、用藥時(shí)胎齡與損害性質(zhì)有密切相關(guān)

1.受精后2周內(nèi),孕卵著床前后,藥物對(duì)胚胎影響為“全”或“無”。2.受精后3~8周間,是胚胎器官分化發(fā)育階段,胚胎開始定向分化發(fā)育,受到有害藥物作用后,即可能產(chǎn)生形態(tài)上的異常而出現(xiàn)畸形,稱為致畸高度敏感期。3.受精后9周~足月是胎兒生長、器官發(fā)育、功能完善階段,僅有神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器和牙齒仍在繼續(xù)分化,特別是神經(jīng)系統(tǒng)分化、發(fā)育和增生是在妊娠晚期和新生兒期達(dá)最高峰。孕期藥物安全四、用藥后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.孕婦已用了某種可能致畸的藥物,應(yīng)根據(jù)用藥種類、用藥時(shí)的胎齡、時(shí)間長度和暴露劑量等因素,綜合評(píng)估危害程度,提出咨詢建議；2.在對(duì)藥物暴露的妊娠期和哺乳期婦女進(jìn)行咨詢或選擇藥物時(shí),需要查閱動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)的結(jié)果。3.在相同致畸劑量,短暫暴露很少致畸,而長期慢性暴露導(dǎo)致致畸風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,因此妊娠期用藥盡可能縮短用藥時(shí)間。當(dāng)暴露劑量尚未對(duì)母體有明顯影響時(shí),可能已經(jīng)對(duì)胚胎產(chǎn)生不良影響。因此,用藥咨詢4.需要考慮用藥的時(shí)間長度和暴露劑量,綜合分析。孕期藥物安全一、高危兒1.孕齡<37周或≥42周；2.出生體重<2500g；3.小于孕齡兒或大于孕齡兒;4.生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分;5.產(chǎn)時(shí)感染;6.高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；7.手術(shù)產(chǎn)兒;新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等。胎兒健康管理二、胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測（一）妊娠早期

婦科檢査確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符；超聲檢査最早在妊娠第6周即可見妊娠囊和原始心管搏動(dòng)；妊娠11-13+周超聲測量胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)厚度和胎兒發(fā)育情況。(二)妊娠中期

每次產(chǎn)前檢查測量宮底高度,判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符。每次產(chǎn)前檢査時(shí)聽取胎心率，行超聲檢査胎兒生長狀況并篩查胎兒結(jié)構(gòu)有無異常。胎兒健康管理二、胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(三)妊娠晚期1.每次產(chǎn)前檢查測量宮底高度并聽取胎心。2.行超聲檢查判斷胎兒生長狀況，判定胎位、胎盤位置、羊水量和胎盤成熟度。3.胎動(dòng)監(jiān)測：妊娠28周以后,胎動(dòng)計(jì)數(shù)<10次/2小時(shí)或減少50%者提示有胎兒缺氧可能。4.電子胎心監(jiān)護(hù)：記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。5.胎兒生物物理評(píng)分：是綜合電子胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查,以判斷胎兒有無急、慢性缺氧6.彩色多普勒超聲胎兒血流監(jiān)測應(yīng)用該技術(shù)監(jiān)測胎兒血流動(dòng)力學(xué)。胎兒健康管理三、胎兒成熟度的監(jiān)測1.孕周：妊娠滿34周(經(jīng)妊娠早期超聲核準(zhǔn)胎齡)胎兒肺發(fā)育基本成熟。2.卵磷脂和鞘磷脂（L/S）比值:若羊水L/S≥2,提示胎兒肺成熟。也可用羊水振蕩試驗(yàn)(泡沫試驗(yàn))間接估計(jì)L/S值。3.磷脂酰甘油（PG）PG陽性，提示胎肺成熟。胎兒健康管理產(chǎn)前遺傳咨詢的指征1.母親年齡≥35歲；母親血清學(xué)篩查陽性。2.病人或其家族成員患有某種已知的單基因遺傳病。3.有過染色體病的妊娠史；有智力發(fā)育遲緩或出生缺陷家族史。4.超聲檢查到胎兒異常。5.反復(fù)流產(chǎn)、死產(chǎn)；不孕。6.基于種族的攜帶者篩查；近親婚配7.母親疾病、致畸劑暴露。8.其他需要咨詢的情況。遺傳咨詢一、產(chǎn)前篩査必須滿足以下條件1.篩查方法無創(chuàng)、廉價(jià)、易于接受；2.該疾病在篩查人群中有較高的發(fā)病率且危害嚴(yán)重;3.能為篩查陽性者提供進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷及有效干預(yù)措施。4.目前成熟的產(chǎn)前篩查的疾病是胎兒非整倍體的染色體疾病、神經(jīng)管畸形和胎兒結(jié)構(gòu)畸形。產(chǎn)前篩查二、胎兒非整倍體產(chǎn)前篩查（一）母血清學(xué)篩查：1.按照篩查時(shí)間可分為早期唐篩(孕期9-13+周)和中期唐篩(通常為孕期14-20周)2.早期唐篩：β-hCC、PAP-A、結(jié)合超聲測量胎兒頸項(xiàng)后透明層厚度(NT)3.中期唐篩：AFP、hCG、uE3、抑制素A等。4.上述標(biāo)志物的血濃度隨孕齡而改變,故風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算一定要核準(zhǔn)孕齡。5.孕婦唐氏綜合征篩查的目的不是診斷唐氏綜合征,而是篩選出患此病可能性較大的胎兒,以確定是否需要進(jìn)一步的檢查。中孕期還可篩查出胎兒開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前篩查二、胎兒非整倍體產(chǎn)前篩查（二）超聲測量胎兒頸項(xiàng)后透明層厚度：通常在妊娠11~13+周時(shí)進(jìn)行。非整倍體患兒因頸部皮下積水、NT增寬。結(jié)合早期血清篩查能進(jìn)一步提高檢出率。（三）無創(chuàng)產(chǎn)前檢測：孕早期開始即可采集母血,對(duì)血漿中胎兒來源游離DNA進(jìn)行二代測序,通過生物信息學(xué)分析,檢測胎兒21、18、13-三體及性染色體異常,準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上。產(chǎn)前篩查三、胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查1.胎兒結(jié)構(gòu)畸形占出生缺陷的60%-70%。2.產(chǎn)科超聲是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形最常用的方法。3.妊娠早期超聲影像學(xué)篩查除測量胎兒NT外,部分無腦兒、脊柱裂等異常也可被發(fā)現(xiàn)。4.孕中期超聲影像學(xué)查檢測孕周通常為18-22周,此時(shí)胎兒骨骼尚未鈣化、脊柱聲影影響小,胎動(dòng)活躍,羊水相對(duì)多,便于多角度觀察胎兒結(jié)構(gòu)。胎兒結(jié)構(gòu)篩査在胎兒頭面、頸、胸、腹及脊柱四肢均有規(guī)定的檢查內(nèi)容，還包括胎盤、臍帶的檢查。產(chǎn)前篩查一、產(chǎn)前診斷的對(duì)象1.胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫巍?.孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。3.有遺傳病家族史或者分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒。4.有2次以上不明原因的流產(chǎn)、死胎或新生兒死1年齡超過35周歲。5.羊水過多或者過少。產(chǎn)前診斷二、產(chǎn)前診斷的疾病1.染色體病2.性連鎖遺傳病3.先天性代謝缺陷病4.先天性胎兒結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前診斷三、產(chǎn)前診斷的常用方法1.檢查胎兒結(jié)構(gòu)超聲影像是最常用的檢査方法,包括超聲二維、三維、實(shí)時(shí)三維成像、彩色多普勒,對(duì)篩查懷疑胎兒結(jié)構(gòu)異常者進(jìn)一步檢查。2.分析染色體核型利用絨毛、羊水或胎兒血細(xì)胞培養(yǎng),檢測染色體核型。3.利用胎兒DNA分子雜交、限制性內(nèi)切酶、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)/測序技術(shù)等檢測基因序列有無異常。4.檢測基因產(chǎn)