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1、遵守原則2345、必要時(shí)，給個(gè)案轉(zhuǎn)介到更適合的或能量坊12、遵守和能量坊的各種規(guī)定，不吸煙、不隨地吐痰、不大聲喧嘩3以上《個(gè)案》須知，本人已清楚，并愿意遵守。三、原音、和其他資料，均屬于專業(yè)信息，應(yīng)在的情況下進(jìn)行保存，除司法機(jī)關(guān)憑介紹信可以借用外，不得向任何單位和個(gè)人。企事業(yè)單位委托的人，只有在個(gè)案同意的情況下才能對(duì)輔導(dǎo)過(guò)程進(jìn)行、。在因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論或進(jìn)行教學(xué)、科研、寫作等工作時(shí)案例均需隱去那些可能會(huì)據(jù)此辨認(rèn)出來(lái)訪者有關(guān)信息的資料。得到來(lái)個(gè)案的情況下不受此限制。，以上全部規(guī)定，本人已經(jīng)閱讀，并愿意遵守日期 日期填表日期 職業(yè) 學(xué)歷 聯(lián) 家人聯(lián) 聯(lián)絡(luò)地址 電子信箱 橙黃 藍(lán)靛紫白 是否曾接受過(guò)心理咨詢 治療 是否服用過(guò)精神類藥物 請(qǐng)敘述您想要改善的癥狀（為了能夠達(dá)到您的最佳效果及安全，請(qǐng)如實(shí)填寫并及時(shí)反映特殊情況 過(guò)敏□高血壓□氣喘□癲癇□精神疾病□□甲狀腺機(jī)能失調(diào)心臟病口肝膽疾病口半年內(nèi)是否有過(guò)手術(shù)口貧血口睡眠不佳口胃病口傳染類疾病口憂郁癥口狂躁癥口精神類疾病口 頭痛口3□無(wú)□ 請(qǐng)說(shuō)明藥品名稱及針對(duì)病癥 4□否□是56781□三餐正 □一天兩頓（□早□午□晚）□宵夜□不一2□肉類□海鮮□蔬果□甜食□零食□素食者□無(wú)偏好 3□早睡早起□晚睡晚起□晚睡早起45□抽煙□喝酒□咖啡/茶□、藥癮及其6□ □ 何種運(yùn)

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