醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表

醫(yī)師變更—多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填 表 時(shí) 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制精品文檔交流填表說明本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)應(yīng)填寫表2、申請(qǐng)變更、多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)填寫表3。填寫欄目內(nèi)聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請(qǐng)首次注冊(cè)者、或者是申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請(qǐng)重新注冊(cè)的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上?！皥?zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，本人對(duì)執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請(qǐng)人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊(cè)主管部門在審批核準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊(cè)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊(cè)主管部門方可另行注冊(cè)。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。精品文檔交流申請(qǐng)人情況姓 名 性別 民 族專業(yè)技術(shù)職出生日期 年 月 日務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編 健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時(shí)間 單位 技術(shù)職務(wù) 證明人個(gè)人工作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。醫(yī)師變更、多機(jī)構(gòu)備案精品文檔交流僅申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)填寫原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱1郵政編碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱2（表格不夠的可加行填寫）郵政編碼擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱1郵政編碼擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（2表格不夠的可加行填寫）郵政編碼

擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍機(jī)構(gòu)登單位記號(hào)電話地址機(jī)構(gòu)登單位記號(hào)電話地址擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍機(jī)構(gòu)登記單位號(hào)電話地址機(jī)構(gòu)登記單位號(hào)電話地址執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年 月 日【下載本文