危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書

PAGEPAGE1申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全生產(chǎn)許可證的單位填寫?！吧暾埦幪枴?、“受理編號”填寫《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證申請書》所載明的編號?！吧暾埦幪枴?、“受理編號”應(yīng)按照如下原則編寫：A?；苍S證延B字〔C〕D號A—表示發(fā)證機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字。如：北京市為“京”，河北省為“冀”；B—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；C—表示年份。如2012年受理，即填寫“2012”D—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第三條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；⒉非法人的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄；3.中央企業(yè)及其直接控股涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)的企業(yè)（總部）等管理型企業(yè)，不需填寫本申請書表格中“生產(chǎn)場所地址”、“從業(yè)人員人數(shù)”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中“經(jīng)濟類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照一致的類型。八、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄的“產(chǎn)品名稱”，應(yīng)填寫符合《危險化學(xué)品目錄》的該產(chǎn)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》(GB/T23955-2009)的中文化學(xué)名；“生產(chǎn)能力”，應(yīng)填寫該產(chǎn)品的設(shè)計生產(chǎn)量；“工藝系統(tǒng)”，應(yīng)填寫該產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝、主要設(shè)備等。九、本申請書表格中“備注”欄的“生產(chǎn)地址”應(yīng)填寫生產(chǎn)該種產(chǎn)品的具體地址；“生產(chǎn)原料”，應(yīng)填寫生產(chǎn)該產(chǎn)品所需要的主要原料名稱；“驗收文號”，應(yīng)填寫該產(chǎn)品的生產(chǎn)系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門出具的驗收意見書的編號；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫該產(chǎn)品的生產(chǎn)系統(tǒng)正式投產(chǎn)的日期。十、本申請書表格中“申請延期許可范圍”和“備注”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼生產(chǎn)場所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟類型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全生產(chǎn)許可證證書編號遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和本辦法的情況是否發(fā)生過生產(chǎn)安全死亡事故安全標(biāo)準(zhǔn)化等級及有效期申請單位上級單位名稱注冊地址郵政編碼經(jīng)濟類型申請單位意見申請單位上級單位意見項目序號申請許可范圍備注產(chǎn)品名稱生產(chǎn)能力工藝系統(tǒng)生產(chǎn)原料驗收文號投產(chǎn)日期屬地監(jiān)管意見書序號監(jiān)管內(nèi)容情況確認(rèn)備注是否1申請企業(yè)是否能嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)2各級安全監(jiān)管部門日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患是否整改合格3企業(yè)項目建設(shè)和試生產(chǎn)期間或安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)是否發(fā)生安全生產(chǎn)亡人事故事故是否依法查處4安全評價報告結(jié)論是否明確安全評價報告中的總平面布置與企業(yè)現(xiàn)場是否相符申請直接辦理安全生產(chǎn)許可證延期的，是否符合直接辦理延期的條件5是否同意上報填表說明：1.序號3第1項中如未發(fā)生亡人事故，其第2項的情況確認(rèn)欄填寫“/”。2.屬于直接辦理安全生產(chǎn)許可證延期的，序號4第1、2項的情況確認(rèn)欄填寫“/”。出具意見單位蓋章年月日現(xiàn)場核查意見書序號核查內(nèi)容情況確認(rèn)備注是否1對照前一期頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》時的“安全評價報告”核實產(chǎn)品及生產(chǎn)能力是否發(fā)生變化2主要工藝設(shè)備及公用工程設(shè)施是否發(fā)生變化3企業(yè)是否依法履行安全設(shè)施“三同時”手續(xù)4企業(yè)內(nèi)、外部安全防火間距是否符合要求填表說明：序號1、2均無變化的，序號3的情況確認(rèn)欄填寫“/”。（備注：本表用于直接辦理延期的企業(yè)填寫）出具意見單位蓋章年月日安全生產(chǎn)許可證申請（式樣）××安全監(jiān)管局（安全生產(chǎn)許可證審查實施機關(guān)）：本單位（企業(yè)名稱）已具備《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）規(guī)定的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)條件，同時已符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)條件。根據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》（國務(wù)院令第397號）和《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》，現(xiàn)提出危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（首次、變更、延期、重新）申請。本單