2023學(xué)年完整公開(kāi)課版腹痛

匯報(bào)人：千圖網(wǎng)時(shí)間：2018年X月X日腹痛概述一、定義腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上

部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

三、范圍1、腹痛是臨床上極為常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，內(nèi)科腹痛常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲(chóng)等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書(shū)有關(guān)章節(jié)。病因病機(jī)一、病因1．外感時(shí)邪2．飲食不節(jié)

3．情志失調(diào)

4．陽(yáng)氣素虛

外感實(shí)邪寒凝熱結(jié)情志因素氣滯（血瘀）飲食不節(jié)食積濕熱病邪結(jié)于腹陽(yáng)虛臟寒臟腑失溫脈絡(luò)失養(yǎng)腹部臟腑經(jīng)絡(luò)受病經(jīng)脈痹阻氣機(jī)淤滯不通則痛腹部經(jīng)絡(luò)不得舒展腹痛二、病機(jī)1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，外邪、飲食情志等病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，

“不通則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)四端。

三、病因病機(jī)小結(jié)診查要點(diǎn)

—、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。2、注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過(guò)，其它伴發(fā)癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。二、病證鑒別1、胃痛與腹痛關(guān)系及胃處腹中，與腸相連，腹相似點(diǎn)痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見(jiàn)癥，

腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛惡心、噯氣等見(jiàn)癥，較少見(jiàn)。

2．腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀

痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛：以腹中包塊為特征腹痛病證：以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。內(nèi)科腹痛：常先發(fā)熱后腹痛，（先熱后痛）疼痛一般不劇，痛無(wú)定處，壓痛不顯；外科腹痛：多后發(fā)熱，（先痛后熱）疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見(jiàn)腹痛拒按，腹肌緊張等；婦科腹痛：多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，

3．腹痛與外科、婦科腹痛三、相關(guān)檢查

1、血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類(lèi)中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線(全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等)等有助于明確病變部位和性質(zhì)；4、必要時(shí)可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；5、胃腸道壓力測(cè)定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。辨證論治

一、辨證要點(diǎn)

l．辨腹痛性質(zhì)寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅(jiān)滿(mǎn)急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，得涼痛減者；氣滯：腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加?。粋常阂蝻嬍巢簧?，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減；暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢(shì)綿綿，喜揉喜按。2．辨腹痛部位脅腹、少腹痛多屬肝經(jīng)病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證；臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。

二、治療原則1、治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實(shí)寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。2、在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實(shí)證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對(duì)虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，·益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。3、對(duì)于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤(rùn)活血通絡(luò)之法。

三、證治分類(lèi)

l．寒邪內(nèi)阻證

主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；兼證：小便清長(zhǎng)，大便清稀或秘結(jié)；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。證機(jī)概要：寒邪凝滯，中陽(yáng)被遏，脈絡(luò)痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。

方藥：良附丸合正氣天香散加減。

方藥：良附丸合正氣天香散。高良姜、干姜：溫中散寒；烏藥、香附、陳皮、紫蘇：理氣止痛。臨證加減：寒甚：加附子溫里散寒。腹脹：加木香、厚樸行氣導(dǎo)滯。四肢不溫：加桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。惡心嘔吐：加半夏降逆止嘔。寒實(shí)積聚，大便不通：大黃附子湯瀉積散寒。寒滯肝脈，少腹拘急冷痛：暖肝煎暖肝散寒。2．濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證：小便短黃；舌脈：舌質(zhì)紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。方藥：大承氣湯加減。

方藥：大承氣湯。大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝：咸寒軟堅(jiān)，清燥破結(jié)；厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿(mǎn)。臨證加減：濕熱重，燥結(jié)不甚：去芒硝加梔子、黃芩、黃柏。身熱口渴煩躁：生石膏、黃連、花粉生津清熱止渴。少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)：大柴胡湯。腸癰者：大黃牡丹皮湯。3．飲食積滯證主證：脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減；兼證：或大便秘結(jié)；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。

方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。輕癥可用保和丸。大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯；黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕；白術(shù)、茯苓：健脾和胃。4．肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，痛無(wú)定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止；兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則??；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣芍藥、甘草：緩急止痛川芎：行氣活血。臨證加減：氣郁化火，可用金鈴子散；痛引少腹睪丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛腸鳴，氣滯腹瀉加痛瀉要方；少腹絞痛，陰囊寒疝加天臺(tái)烏藥散。兼陰虛，加麥冬、生地滋陰潤(rùn)燥。5．瘀血內(nèi)停證主證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈；舌脈：舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。證機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

方藥：少腹逐瘀湯。當(dāng)歸、川芎、赤芍：養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。臨證加減：腹部術(shù)后腹痛，久治不愈者，加澤蘭、紅花；跌仆損傷加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；下焦蓄血，大便色黑：桃核承氣湯；脅下積塊，疼痛拒按：膈下逐瘀湯。6，中虛臟寒證主證：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏薄；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證機(jī)概要：中陽(yáng)不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

方藥：小建中湯。桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛；芍藥、甘草：緩急止痛。臨證加減：腹中大寒痛，嘔吐肢冷，加大建中湯溫中散寒；腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽(yáng)虛者加附子理中湯；大腸虛寒，積冷便秘者，加溫脾湯；中氣大虛，少氣懶言者，加補(bǔ)中益氣湯。

小結(jié):

溫通法治療腹痛良附丸：溫中與理氣配伍，用于寒凝氣滯引起的腹痛。當(dāng)歸四逆湯：溫通止痛。小建中湯類(lèi)：溫中緩急止痛。少腹逐瘀湯：溫經(jīng)活血。附子理中湯：溫中止痛。小結(jié):

清熱通腑法治療急性熱證腹痛通腑法：承氣湯類(lèi)、虎杖等。清熱解毒藥：三黃、銀花等。治療急慢性胰腺炎、不完全性腸梗阻、急性闌尾炎等有良好的效果。五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸體質(zhì)好，病程短，正氣足：預(yù)后好；體質(zhì)差，病程長(zhǎng)，正氣不足：預(yù)后差；身體羸瘦