第三十二章闌尾炎

第三十二章

闌尾炎肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校外科教研室黃銘祥歷史回顧1736年Amyand“闌尾切除”1848年Hancock

闌尾膿腫的引流1886年Fitz

詳盡地描述臨床特征 并首次命名“闌尾炎”1889年McBurney

指出闌尾炎應(yīng)早期給予 外科干預(yù)并首創(chuàng)“麥?zhǔn)锨锌凇卑l(fā)病率

常見(jiàn)急腹癥的首位

解剖與生理闌尾的解剖結(jié)構(gòu)闌尾位于右下腹部闌尾起自盲腸的后內(nèi)側(cè)闌尾的尖端位置多變闌尾根部位于結(jié)腸帶交匯處闌尾的解剖結(jié)構(gòu)

闌尾的解剖結(jié)構(gòu)

闌尾解剖位置變異示意圖闌尾位于右下腹部闌尾起自盲腸的后內(nèi)側(cè)闌尾的尖端位置多變闌尾根部位于結(jié)腸帶交匯處體表投影為麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾的解剖結(jié)構(gòu)小結(jié)闌尾的血供闌尾動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，屬終末動(dòng)脈,無(wú)交通支闌尾的淋巴組織闌尾壁有豐富的淋巴管網(wǎng)闌尾是機(jī)體免疫系統(tǒng)周?chē)粤馨推鞴倭馨徒M織的增生是闌尾炎的發(fā)病原因之一闌尾細(xì)長(zhǎng)彎，遠(yuǎn)側(cè)是盲端。根在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位置卻多變。腹內(nèi)扁桃腺，血運(yùn)單循環(huán)。闌尾身雖小，炎發(fā)莫等閑。小結(jié)發(fā)病機(jī)制與病理糞石、寄生蟲(chóng)或異物上呼吸道感染導(dǎo)致淋巴組織增殖腫脹↓闌尾腔梗阻

發(fā)病機(jī)制↓闌尾粘膜繼續(xù)分泌液體↓闌尾腔內(nèi)壓力增高↓闌尾壁血供障礙，細(xì)菌繁殖、植入↓急性闌尾炎混合感染

致病菌大腸桿菌、變形桿菌等G-桿菌脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎闌尾周?chē)撃[病理分類(lèi)

轉(zhuǎn)歸炎癥消散闌尾穿孔

闌尾周?chē)撃[彌漫性腹膜炎感染擴(kuò)散

臨床表現(xiàn)癥狀1.腹痛特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛部位：臍周→右下腹性質(zhì)：陣發(fā)性→持續(xù)性注意點(diǎn)！轉(zhuǎn)移的機(jī)制內(nèi)臟神經(jīng)痛轉(zhuǎn)為軀體神經(jīng)痛轉(zhuǎn)移的部位多數(shù)在麥?zhǔn)宵c(diǎn)轉(zhuǎn)移的時(shí)間

2、3小時(shí)至1天或更長(zhǎng)

轉(zhuǎn)移的含義最初的部位疼痛減輕或消失,

在新的部位出現(xiàn)腹痛

(需與放射痛和疼痛擴(kuò)散區(qū)別)1.腹痛2.消化道癥狀3.全身癥狀

癥狀發(fā)熱感染中毒癥狀小測(cè)驗(yàn)

闌尾炎患者治療過(guò)程中疼痛突然減輕，應(yīng)考慮什么問(wèn)題？治療有效?闌尾穿孔?1.強(qiáng)迫體位2.壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)?.反跳痛4.腹肌緊張5.間接壓痛試驗(yàn)

體征腰大肌試驗(yàn)

體征閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

體征1.血常規(guī)：WBC↑、N↑2.腹腔穿刺：判斷腹腔炎癥的來(lái)源3.B超：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)的檢查方法輔助檢查

闌尾炎并發(fā)癥1.腹腔膿腫（1）表現(xiàn)：腹脹，壓痛性包塊，全身感染中毒癥狀。（2）輔助檢查：B超（3）處理：穿刺抽膿沖洗引流，治愈后3個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)切除闌尾。2.內(nèi)外瘺形成：闌尾周?chē)撃[未及時(shí)引流。3.門(mén)靜脈炎：寒戰(zhàn)高熱，肝腫大，劍突下壓痛，輕度黃疸。診斷

診斷依據(jù)癥狀體征輔助檢查轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張血常規(guī)：WBC

↑中性粒細(xì)胞↑

鑒別診斷

1)胃十二指腸潰瘍穿孔：溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流注至右下腹.易誤認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性右下腹痛.

病史、上腹痛的體征、板狀腹、膈下游離氣體.

鑒別診斷2)右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)右下腹劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放射.

輸尿管經(jīng)路深壓痛，尿中多量紅細(xì)胞，B超或X線可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石.

鑒別診斷3)婦科疾病：異位妊娠破裂:突發(fā)右下腹痛，急性出血和內(nèi)出血癥狀，育齡、停經(jīng)史、不規(guī)則的陰道出血.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂:排卵期或月經(jīng)中后期突發(fā)右下腹痛，癥狀較異位妊娠破裂為輕.

鑒別診斷4)急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見(jiàn)，上呼吸道感染史，腹痛范圍不固定.

鑒別診斷5)其他疾?。杭毙晕改c炎；急性膽囊炎；回盲部腫瘤等.治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、單純性闌尾炎；2、化膿性闌尾炎的早期；3、已經(jīng)局限了的闌尾周?chē)撃[；4、患者不接受手術(shù)或客觀條件不允許；處理：禁食，補(bǔ)液，抗感染,對(duì)癥處理.炎癥消退3個(gè)月后擇期手術(shù)。

治療手術(shù)治療原則：絕大部分闌尾炎一旦確診，應(yīng)盡早施行闌尾切除術(shù)急性單純性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合急性化膿壞疽性闌尾炎—闌尾切除，切口一期縫合，切口可置乳膠片引流急性闌尾炎伴穿孔—闌尾切除，腹腔引流急性闌尾炎伴周?chē)撃[—抗生素應(yīng)用或切開(kāi)引流闌尾切除術(shù)

麻醉方法氣管插管+靜脈麻醉硬脊膜外麻醉局部麻醉備皮切口選擇尋找闌尾方法處理闌尾系膜處理闌尾根部處理闌尾根部闌尾尖端粘連固定之闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)注意事項(xiàng)

盲腸水腫，不宜采用荷包埋入縫合局部滲出或膿液不多，可用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防炎癥擴(kuò)散已穿孔，腹腔滲出多，應(yīng)徹底腹腔沖洗合并移動(dòng)盲腸，應(yīng)同時(shí)固定闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥1、出血原因:闌尾系膜結(jié)扎線脫落，引起闌尾動(dòng)脈出血.表現(xiàn):腹痛、腹脹、內(nèi)出血表現(xiàn).處理：立即手術(shù)止血.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥2、切口感染最常見(jiàn)，多見(jiàn)于化膿、穿孔性闌尾炎.預(yù)防:①術(shù)中注意保護(hù)切口，如切口受到污染，應(yīng)反復(fù)沖洗；

②術(shù)后及時(shí)觀察傷口，發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)處理.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥3、粘連性腸梗阻：較為常見(jiàn).原因:

與腹膜及腸漿膜的炎癥及手術(shù)引起的損傷有關(guān).預(yù)防：術(shù)后早期下床活動(dòng)；促進(jìn)腸功能早日恢復(fù).術(shù)中應(yīng)用抗粘連藥物。處理:

梗阻可行粘連松解.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4、闌尾殘株炎原因：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)，或闌尾根部糞石殘留.表現(xiàn)：闌尾炎癥狀.確診方法：鋇劑灌腸.處理：再次手術(shù).闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥5、糞瘺原因：闌尾殘端未行荷包包埋，而殘端結(jié)扎線脫落；盲腸壁炎癥水腫荷包逢合引起壞死等.經(jīng)手術(shù)引流、支持治療多可自愈.特殊類(lèi)型闌尾炎新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)

少見(jiàn)—漏斗狀，無(wú)明顯淋巴濾泡增生，糞石不易嵌頓臨床表現(xiàn)—不明顯白細(xì)胞升高—不明顯穿孔率—高，達(dá)80%

死亡率—高小兒急性闌尾炎特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)—病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀體征—右下腹痛不明顯，但有局部壓痛和肌緊張穿孔率—高死亡率—高妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)

盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮盡量不放腹腔引流管老年人急性闌尾炎特點(diǎn)

發(fā)病率—增高主訴—不強(qiáng)烈體征—不典型臨床表現(xiàn)—輕但病理改變重體溫和白細(xì)胞升高—不明顯闌尾缺血壞死率—高(老年人動(dòng)脈硬化)慢性闌尾炎病因及病理