頸部疾病甲亢

病例一：男性，9歲，上課不集中精神，常調(diào)皮不聽話，脾氣暴躁，成績班上倒數(shù)十名以內(nèi)，以往卻是班里好學(xué)生，成績優(yōu)秀。病例二：女性，30歲，多食，一天吃5頓，體重卻比一年前減輕約10kg，常有失眠，脾氣暴躁，常吵架，家庭不和睦病例三：女性，25歲，月經(jīng)不規(guī)律，常推遲半個(gè)月到一個(gè)月，量時(shí)多時(shí)少，中藥調(diào)理效果不明顯。重點(diǎn)掌握原發(fā)甲亢的定義臨床特點(diǎn)及診斷手術(shù)并發(fā)癥甲亢危象診斷與防治甲狀腺的解剖生理概要（一）甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。（二）甲狀腺的血管甲狀腺的動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。（三）甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷意義緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。（四）甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)示意圖概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的原因可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。二、甲狀腺功能亢進(jìn)分類（1）原發(fā)性甲亢：Graves’病，突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫（2）繼發(fā)性甲亢：（3）高功能腺瘤：Graves病Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征【病因和發(fā)病機(jī)制】目前認(rèn)為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾病。遺傳因素

GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA（人類白細(xì)胞相關(guān)抗原）類型有關(guān)，但不同地區(qū)和人種的HLA易感類型并不相同。環(huán)境因素

感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，尤其是強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激可誘發(fā)本病的發(fā)生。自身免疫

在GD中，T淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對(duì)甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體。甲狀腺細(xì)胞上TSH受體、TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶等

簡單的說，就是以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb（為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH

）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致GD?！静±怼考谞钕伲撼什煌潭鹊膹浡阅[大，腺內(nèi)血管增生、充血、擴(kuò)張。濾泡細(xì)胞增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少，提示腺細(xì)胞高度活躍。浸潤性突眼：球后組織眼外肌水腫、增粗，脂肪及結(jié)締組織中含有較多粘多糖與透明質(zhì)酸而水腫，另有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。脛前黏液性水腫：透明質(zhì)酸沉積，成纖維細(xì)胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎(chǔ)代謝

三、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)

重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音高代謝綜合癥臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑三、臨床表現(xiàn)眼征：

約25％～30％伴眼征單純性突眼：1）突眼度在18mm以內(nèi)2）少瞬眼(Stellwag征)3）上眼瞼攣縮精神、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)

興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長期不能及時(shí)診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。脛前黏液性水腫(例1)脛前黏液性水腫(例2)脛前黏液性水腫(例3)見于Graves’病病因不明好發(fā)于脛前區(qū)亦可見于足背、趾、踝少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯壓之無凹陷切跡杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生四、診斷（1）基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：

基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111測(cè)定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。正常值為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，+30%～60%為中度，+60%以上為重度。（2）甲狀腺吸碘率測(cè)定：正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%～40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。（3）血清T3、T4含量測(cè)定：甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。五、治療抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù) （一）外科手術(shù)適應(yīng)癥

1、經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。

2、藥物治療控制后復(fù)發(fā)。

3、腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。

4、中度以上原發(fā)甲亢。

5、繼發(fā)甲亢

6、合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。

7、懷疑合并甲狀腺癌者。8、高功能腺瘤

（二）手術(shù)禁忌征①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。④彌漫性甲亢未經(jīng)系統(tǒng)藥物治療者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：

甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及其重要。

1．病人的思想準(zhǔn)備消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給與心得安或奎尼丁治療。

飲食飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食;復(fù)合維生素B飲水：2000～3000ml/day注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮

忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)

少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物2．術(shù)前檢查準(zhǔn)備：

除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗(yàn)。在有增高的病人須定期復(fù)查。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。③心電圖檢查，并詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。3．藥物準(zhǔn)備：

降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。

藥物準(zhǔn)備:

①抗甲狀腺藥物:a、能有效地阻止甲狀腺素的合成，對(duì)甲狀腺淋巴細(xì)胞有重要免疫作用，如他巴唑。b、但由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。

藥物準(zhǔn)備：

②碘液溶液:阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。復(fù)方碘劑（lugol氏液）服法：a

增量法：5滴Tid始，每日增加1滴，至15滴，維持。b

恒量法：10滴Tid?？诜恢?，c盧弋氏液的應(yīng)用不能超過三周，d不做手術(shù)不服碘。藥物準(zhǔn)備：

③心得安:是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。但心得安不能抑制甲狀腺素釋放。（四）手術(shù)時(shí)機(jī)：

1、癥狀緩解，情緒穩(wěn)定2、心率小于90次3、基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下

4、睡眠良好，體重增加

手術(shù)過程

（五）術(shù)后主要并發(fā)癥1．術(shù)后呼吸困難和窒息這是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因?yàn)棰偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管。主要是手術(shù)時(shí)止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。主要是由于手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。是氣管壁長期受壓，發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。術(shù)后呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所引起者，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即在床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；如情況仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查處理。2．喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)操作直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。

一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開。

3．喉上神經(jīng)損傷：多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。

4．手足搐搦：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時(shí)，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。手足搐搦治療：發(fā)作時(shí)立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時(shí)加用維生素D2以促使其在腸道吸收。最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。

5．甲狀腺危象：是由于甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺能興奮現(xiàn)象。原因是：a由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。b是手術(shù)時(shí)過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中的結(jié)果。

甲狀腺危象臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，嘔吐和水瀉。甲狀腺危象治療措施包括:①碘劑：緊急時(shí)可用10％碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②腎上腺素能阻滯劑：用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時(shí)一次。③氫化可的松：每日200～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：⑤降溫：⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。6．術(shù)后復(fù)發(fā)：常見原因是：

a未切除甲狀腺峽部或錐體葉；

b切除的腺體不夠，殘留腺體過多

c甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。

d對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。

7．甲狀腺功能減退：由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠