二甲醫(yī)院評審全員應(yīng)知應(yīng)會手冊

都江堰市第二人民醫(yī)院

二級甲等綜合醫(yī)院評審

員工應(yīng)知應(yīng)會手冊

醫(yī)務(wù)科編制

2014年5月

目錄

第一章：醫(yī)院評審基本知識3-6頁

第二章：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理6-57頁

第三章：醫(yī)院文化與醫(yī)院管理57-59頁

第四章：各部門重點內(nèi)容60-88頁

第五章：《等級醫(yī)院評審細則》考試題庫89T54頁

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第一章醫(yī)院評審基礎(chǔ)知識

1.什么是醫(yī)院評審

醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審辦法》要求，根據(jù)

醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)

院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況

進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

2.醫(yī)院評審的原則

堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的原則。

3.醫(yī)院評審的方針

以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。

4.醫(yī)院評審的中心內(nèi)容

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,體現(xiàn)以病人為中心。

5.醫(yī)院評審的目標

通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、

結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對

醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。

6.醫(yī)院評審的周期

4年

7.醫(yī)院評審各科室要準備和查閱的材料

7.1各職能科室資料目錄：（1）科室基本情況；（2）規(guī)章制

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度；（3）工作計劃和工作總結(jié)；（4）會議記錄；（5）各類文件;

（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（7）考勤記錄；

7.2各臨床醫(yī)技科室主要包括十大類關(guān)鍵性資料：（1）科室

人員構(gòu)成；（2）工作計劃；（3）工作總結(jié)；（4）人才培養(yǎng)計劃；

（5）各種制度;（6）崗位職責(zé);（7）技術(shù)水平;（8）實施情況;

（9）制度落實的記錄；（10）科室有關(guān)的護理和院感等。

8.醫(yī)院評審的分類

周期性評審和不定期重點檢查。

9.醫(yī)院周期性評審方式

包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（DRGs負性事件

評價）、現(xiàn)場評價（包括追蹤法）和社會評價（第三方滿意度測評）

等方面的綜合評審。

10.醫(yī)院評審結(jié)論分類

甲類、乙類、不合格.

11.二級綜合醫(yī)院評審依據(jù)及標準體系

《醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》、《二級綜合醫(yī)

院評審標準實施細則》。

12.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系構(gòu)

成

共設(shè)置7章63節(jié)321條標準與監(jiān)測指標，其中33條核心條

款。其中第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準；第七章共6

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節(jié)36條監(jiān)測指標。

13.《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》項目分類

基本項目、核心條款和可選項目。

14.評審表達方式

A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用（指衛(wèi)生行

政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。）

15.評審判定原則

要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，

要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

16.評分說明遵循的原理

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理（P即Dian,D即d。，C

即check,A即action）通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的

過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。

17.二級綜合醫(yī)院評審結(jié)果

項目第一章至第六章基本標準48項核心條款

類別

C級B級A級C級B級A級

甲等290%>60%220%100%270%220%

18.迎接醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)組織機構(gòu)

醫(yī)院成立“評審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院：甲評審迎評辦公室。

19.醫(yī)院評審主要應(yīng)用的評審方法

（1）訪談法：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家

屬等。

(2)追蹤方法學(xué)：個體和系統(tǒng)追蹤。

(3)現(xiàn)場查閱：制度、規(guī)范、流程、記錄與病歷檢查等。

(4)現(xiàn)場抽問/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作等。

(5)問卷調(diào)查：滿意度。

(6)演練、實地操作。

20.常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具

(1)傳統(tǒng)7種工具:調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法(分層法)、

排列圖法(主次因素分析法)、因果分析圖法(魚刺圖)、直方圖

法、散點圖(相關(guān)圖)。

(2)PDCA循環(huán)(戴明環(huán)):P(Plan)—計劃，確定方針和

目標，活動計劃；D(Do)一執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容；C

(Check)—檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注意效果，找出問題；A(Action)

一行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題進入下一個PDCA

循環(huán)。

(3)追蹤方法學(xué)(TraceMethodology,TM)是經(jīng)由接受過

專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視和感受病人所接受過

的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務(wù)的科室

進行訪查，同時從病人的角度實地了解服務(wù)流程和效果，以確定

病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。

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第二章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

1.什么是PDCA

PDCA是質(zhì)量管理的基本程序,也是持續(xù)改進的重要方法。

P—plan計劃:界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、

對策實施步驟及評估基準。

D-do實施:確實執(zhí)行計劃。

C-check檢查:將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。

A-action處理:對未達到目標的項目,采取對策進一步PDCA

循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。

2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)

答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析

法、流程圖、散點圖等。

3.醫(yī)院的院、科兩級質(zhì)量管理組織

(1)院級:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管

理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感

染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管

理委員會、設(shè)備管理委員會與學(xué)術(shù)委員會等

(2)科級：科室質(zhì)量管理小組。

每?位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量

管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標準與相

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關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標分析、質(zhì)量改進與患

者安全項目。

4.改進住院流程

（1）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

①接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時作好身份識別（兩種方法:

病人姓名和床位號）和登記工作。

②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。

③住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查

房記錄及轉(zhuǎn)科記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房

記錄。

（2）危重病人轉(zhuǎn)運程序

①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運,就地檢查和搶救。

如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和工人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運

安全。

②主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生通知病人

家屬,告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風(fēng)險,家屬知情同意并簽字。

（3）出院病人隨訪、預(yù)約管理制度

①主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人。

②隨訪范圍：所有出院病人,尤其出院后需院外繼續(xù)治療、

康復(fù)和定期復(fù)診的患者。

③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登

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記工作。

④隨訪的間隔時間：一般要求出院的半個月內(nèi)開展第一次隨

訪，其余隨訪時間依病情和主管醫(yī)師而定。

（4）維護患者權(quán)益

A病人的權(quán)利與合作義務(wù)

病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一,

醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務(wù)，有助于良好的醫(yī)患溝通，

增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧

的醫(yī)療環(huán)境。

B病人的權(quán)利

①有權(quán)接受治療,不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位

而受到歧視。

②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)痙豆境接受診療照顧。

③有權(quán)參與診療照顧過程討論,并決定治療方式,包括選擇

其他治療或拒絕治療。

④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方案

及預(yù)后。在診療過程中醫(yī)生都會予以保密,未經(jīng)病人同意，不會

向無關(guān)人員透露。

⑤有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。

⑥有表達減輕疼痛的權(quán)利。

⑦有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或

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生活等醫(yī)療信息。

⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。

⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費情況。

⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得

到回應(yīng)。

C病人的合作義務(wù)

①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人

的健康狀況，真實的病歷資料P

②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充

分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。

③對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應(yīng)嚴格遵守并與醫(yī)護

人員密切合作。

④請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人

的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁,

感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)

命.O

⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務(wù)人員進行身

份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療

知識講座等。

D診療知情同意

①履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人

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員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一

助手履行書面知情同意手續(xù)。

②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，

報請醫(yī)務(wù)處或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要

性。

③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說

明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果

調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。

④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時

與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。

5.患者安全目標及措施

(-)確立查對制度,識別患者身份

1.醫(yī)院住院患者的唯一標識是痂型1，使用病案號可以獲得

準確的患者信息。

2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種

方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。

(1)有創(chuàng)診療和操作前；

(2)標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；

(3)在轉(zhuǎn)接患者時。

3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)事、

轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。

II

4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕螢作為核對

患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶

作為辨識工具。

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步

驟

1.新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房

后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。

2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補

充說明的。

3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復(fù),

且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

口頭醫(yī)囑處理流程：

1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達

口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達

現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準

使用口頭醫(yī)囑。

2.流程：醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護士予以記錄，

并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認，在執(zhí)行時雙人核查。

下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑,在特別緊急且

人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可

先按要求下達口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安舐，事后補記醫(yī)囑內(nèi)

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容。

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

術(shù)式發(fā)生錯誤

1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

手術(shù)室巡回護士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實施前、手術(shù)

開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容

進行核查的工作。

2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院

患者佩戴腕帶）以便核查。

3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行

并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

4.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實施前：山手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查

表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、

知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、

術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試

結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍山手術(shù)醫(yī)師

主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核

查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位

與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手

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術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：山手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患

者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、

輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、

動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無

誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

6.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況

需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核

查。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

1.加強手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污

物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手術(shù)室、1CU,導(dǎo)管室等無菌操作要求高的

崗位工作人員洗手使用六步法,手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七

步法，其他使用六步法，每步至少要做殳公。

3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。

（五）特殊藥物的管理，提高用藥安全

1.放射性藥品有防護裝置。

2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、

專人。

3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開,

存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標識提醒。

4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有

明晰的警示。

5.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液,保留輸液通路換做

其他的液體和輸液器。

6.發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

（六）臨床“危急值”報告制度

1.住院部臨床科室護士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)

將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確

到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記

本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

2.接電話的人員做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認無誤后即

刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護士，夜間或節(jié)假日通知

值班醫(yī)生；

3.醫(yī)生接到危急值報告后，確認危急值是否與臨床相符，迅

速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及

時準確記錄；

4.如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進行復(fù)查：

5.病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流

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程。

6.常見危急值（詳見登記本）

7.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示:如病人檢驗結(jié)果進入危急值提醒范圍，

計算機系統(tǒng)將自動通知醫(yī)生工作站。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

1.途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報相關(guān)職能部

H;

2.上報內(nèi)容：按照分類分別上報；

3.上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)

職能部門，當(dāng)事科室第一負責(zé)人為報告責(zé)任人；

4.報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風(fēng)險防范能力，

避免事件再次發(fā)生.醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)

處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分獎勵。

（I）患者參與醫(yī)療安全

1.醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健

康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。

3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)

（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。

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4.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其

對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5.向患者或家屬公開醫(yī)院接待投訴的主管部門、投訴的方式

和途徑。

6.醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度

(1)首診醫(yī)師負責(zé)制

(2)三級醫(yī)師查房制度

(3)分級護理制度

(4)疑難病例討論制度

(5)會診制度

(6)危重患者搶救制度

(7)術(shù)前討論制度

(8)死亡病例討論制度

(9)查對制度

(10)病歷書寫規(guī)范與管理制度

(11)手術(shù)分級制度

(12)交接班制度

(13)臨床用血審核制度

(14)技術(shù)準入制度

(15)手術(shù)安全核查制度

(16)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

17

(17)處方制度

(18)處方權(quán)審批制度

(19)診斷證明書管理規(guī)定

(20)外出進修管理制度

(21)臨床藥事管理制度

(22)醫(yī)療安全管理制度

(23)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度

(24)責(zé)任追究制度

(25)醫(yī)療缺陷管理制度

(前15項為核心制度)

7.核心制度內(nèi)容問答

(1)首診負責(zé)制的核心含義是什么?

答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責(zé)，不僅指病人病情的檢

查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列

相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診

負責(zé)制，對未明確診斷的，要負責(zé)請相關(guān)科室專家會診：診斷明

確需要住院治療或轉(zhuǎn)科(或轉(zhuǎn)院)的，要負責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)

至指定地點接受治療。

(2)院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？

答：普通會診：24小時;急會診10分鐘。

(3)手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？

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答：①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)灰?guī)?、麻醉醫(yī)

師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離

開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

②手術(shù)安全核查的目的是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手

術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的

并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）

答：①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；

必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內(nèi)容的病程記錄，并在3天

內(nèi)親筆簽名認可。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃

需做到及時制定、及時實施、及時檢查。

③住院醫(yī)師：24小時負責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)

行上級醫(yī)囑、指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師。

（5）危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完

成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細交代患者昨天晚上的病情變化、

有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進?步

行那些檢查處理等。

（6）臨床用血＞1600mL注意事項？

答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時

19

要履行報批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)科主

任審核簽字后交輸血科，報醫(yī)務(wù)科審批。

(7)臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴

禁浪費和濫用血液。患者血紅蛋白大于100克/升，紅細胞壓積

(HCT)大于25%的，不予輸血。失血患者(貧血患者除外)失血量

在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細胞壓積

(HCT)大于35%以上者，原則上不輸血。

(8)科室因故更改臨床用血計劃，應(yīng)及時通知輸血科；從輸

血科領(lǐng)回的血液不得退回輸血科。

(9)臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血:保留剩余

的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因,并及時上報醫(yī)務(wù)科,

必要時報市中心血站。

(10)血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰

箱，至少區(qū)，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科

室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天,以備查對，輸血

科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。

(11)臨床申請用血時間超過24小時后,仍需繼續(xù)用血時;

須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。

(12)病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談

話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材.200元

20

以上進行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化

療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽

字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽

字。

(13)病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死

亡病例討論制度。

②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日

期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目

的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)

院統(tǒng)一的登記本上。

7.關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量

(1)本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什

么？(全院共實行42個病種，根據(jù)本科室情況進行回答)

(2)本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單

病種管理？

醫(yī)院實行6個病種單病種質(zhì)量控制：急性心肌梗死、心力衰

竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。

8.病歷書寫有關(guān)注意事項

(1)不能缺、遍、建項(頁)【知情同意書、討論、時間、

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診斷工不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。

（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒

別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。

（3）按時完成：入院記錄24h,首次病程錄8h,主治查房

48h,搶救記錄即時或6h內(nèi)補記,普通會診24h,急會診10分鐘,

術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)

前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討

論一周內(nèi)。

（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論

誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要

術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，

術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。

（5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應(yīng)明確是否需要

分次完成手術(shù)；對患者提出意見應(yīng)予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)

診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風(fēng)險；出院醫(yī)囑要有：康

復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時間、預(yù)約。

（6）容易遺漏的方面:病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況;

病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中

要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署

授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代

理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院

22

的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。

(7)為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的

情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

9.病歷中需知情告知的內(nèi)容

(1)自費項目(醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項

目)。

(2)選擇或放棄搶救措施，自動出院。

(3)有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。

(4)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。

(5)放療、化療。

(6)大劑量激素(甲基強的松龍2500mg/天)或療程25天。

(7)入院72小時內(nèi)病情評估。

(8)術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。

(9)200元以上材料使用的知情告知。

(10)病重、病危通知。

(11)重危病人診療轉(zhuǎn)運前。

(12)輸血、手術(shù)備血前。

(13)其他知情同意。

說明：原則上知情談話山病人指定代理人或法定代理人簽字,

如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留

相應(yīng)證據(jù)。

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10.醫(yī)院丙級病歷的條款

(1)缺入院記錄(實習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員

代寫視為缺如)

(2)診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范

11.醫(yī)院乙級病歷的條款

(1)未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄

(2)入院記錄缺主訴

(3)入院記錄缺現(xiàn)病史

(4)入院記錄缺體格檢查

(5)入院記錄缺初步診斷

(6)入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實”簽

字及日期

(7)缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別

診斷及診療計劃的某一部分

(8)首次病程記錄缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療

方案

(9)首次病程記錄8小時之內(nèi)未完成

(10)首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

(11)缺日常病程記錄

(12)患者住院48小時內(nèi)無主治或72小時無副主任及以上

醫(yī)師首次查房記錄

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(13)危重病例一周內(nèi)無科主任或副副主任醫(yī)師以上的查房

記錄

(14)會診申請發(fā)出但24小時內(nèi)無會診、急會診會診申請發(fā)

出10分鐘內(nèi)無會診或有會診醫(yī)囑無會診申請單

(15)死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明

(16)未在6小時內(nèi)補記搶救記錄

(17)缺家屬是否同意尸解意見及簽字

(18)缺死亡討論記錄

(19)無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未

在操作后即刻完成

(20)手術(shù)者越級實施手術(shù)

(21)缺《手術(shù)安全核對》及《手術(shù)風(fēng)險評估》表或無手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護士簽字

(22)缺術(shù)前討論(二級及以上手術(shù))

(23)缺有主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師簽名的手術(shù)方案

(24)新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師

簽名確認

(25)缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄

(26)缺麻醉記錄單

(27)缺手術(shù)記錄(手術(shù)者無簽字視為缺手術(shù)記錄)

(28)手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成

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（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院

號錯誤等

（30）無新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）

（31）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

（32）缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果

（33）缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名

（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)

師簽名

（35）缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名

（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師

簽名的同意書

（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理

者）或醫(yī)師簽名

（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名

（39）自動出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名

（40）缺其他知情同意書（放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等）

（41）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或住院號錯誤或攜帶

其他患者住院信息等

（42）有明顯涂改（時間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量

等涂改處即為有明顯涂改）

（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名

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(44)用藥有明顯配伍禁忌

(45)嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定

(46)醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致

(47)診療醫(yī)囑與病程記錄不?致

(48)病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾

(49)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤

(50)首頁醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫錯誤

12.病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)

(-)日常病程記錄要包括

1、患者入院前三天連續(xù)每天一次記錄(首次病程記錄可以

算一次)

2、手術(shù)后前三天連續(xù)每天?次記錄(手術(shù)醫(yī)師有一次)

3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至

少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4、對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。

5、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

6、一級護理要天天記錄，病情變化要隨時記錄，危重癥病人

入院后要以盡快的方式請上級醫(yī)師查房并有記錄.

7、更改醫(yī)囑要有病程記錄,分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。

8、會診前后要有病程記錄。

9、化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點記錄有

27

無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。

10、檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見

11、各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄

12、危重患者，入院24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上或科主任

查房記錄。

(-)主治醫(yī)師首次查房記錄

1、主治醫(yī)師查房標題。

2、內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對目前病情的診斷分析，進

一步檢查及補充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話

的記錄及家屬簽字。

(三)具有副副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查

房的記錄

入院72小時內(nèi)有首次查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。

13.搶救記錄的內(nèi)容

①記錄時間；

②搶救時間：

③病情變化；

④搶救措施；

⑤搶救人員與職稱：也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系

以及對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗，患者死亡，

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應(yīng)記錄家屬對尸檢的態(tài)度和意見；

⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。

14.有創(chuàng)操作的記錄

①操作名稱；

②操作時間；

③操作步驟：

④操作結(jié)果；

⑤患者的一般情況；

⑥有無不良反應(yīng)；

⑦術(shù)后注意事項；

⑧操作醫(yī)師簽名。

15.檢查重要事項

(-)模擬二級查房：

查房

1準備工作：

(1)行走規(guī)范：由科主任或二級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)

師，以及進修實習(xí)醫(yī)師魚貫而來。

(2)站位準確：科主任或二級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人的右

側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、

實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。

2住院醫(yī)師:

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(1)詳盡匯報病史，突出病史特點。

(2)匯報相關(guān)檢查結(jié)果，并進行初步分析、判斷。

(3)提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計劃。

(4)基本技能考核(選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否

規(guī)范、正確)。

(5)查房前準備充分、正確。整個過程應(yīng)完整、流暢具有較

強的條理性和規(guī)范性。

3主治醫(yī)師：

(1)對下級醫(yī)師匯報的病史進行補充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突

出重點，條理清晰。

(2)對病歷的分析(診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后)

并提出解決主要問題的方案。

(3)通過查房反映的承上啟下的作用和能力。

(4)基本技能考核(選擇相應(yīng)項目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果

的閱讀、判斷)。

4(副)副主任醫(yī)師：

(1)對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納，評價(歸納、評價的水

平和能力)。

(2)根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解

決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的

方法，預(yù)后判斷等能力和水平。

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(3)結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進展情況。

(4)對下級醫(yī)師進行提問或考核，及考核的能力和水平。

(5)檢查護理質(zhì)量(病人的舒適度，基本護理質(zhì)量及專科護

理質(zhì)量)。

(6)檢查病歷書寫質(zhì)量(各科簽字，檢查資料完整)。

病房交接班：

(1)醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。

(2)交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重

點交班。

(3)醫(yī)師對重點病人補充交班內(nèi)容。

醫(yī)療措施落實：

(1)醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。

(2)檢查申請單描述清楚，檢查目的明確，山具體檢查時間

(包括預(yù)約及病房安排).

(3)治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。

說明：

由評審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以

上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。

(-)模擬案例：(模擬急診病人從接診至手術(shù)的過程)

給定情況，考核：

(1)即時迎接；

31

(2)即時查生命體征、判斷病情；

(3)通知醫(yī)師(醫(yī)生到達時間)；

(4)開通綠色通道；

(5)病人處置(吸氧、監(jiān)護、輸液等);

(6)病史采集規(guī)范、體格檢查準確；

(7)急診病歷書寫；

(8)檢查前病情交待、知情談話；

(9)中途護送；

(10)叫上級醫(yī)師、會診；

(11)有創(chuàng)治療知情談話；

(12)有創(chuàng)治療操作規(guī)范；

(13)重新評估病情；

(14)再次與家屬溝通；

(15)修正診斷;

(16)麻醉科會診;

(17)開通綠色通道；

(18)術(shù)前談話;

(19)術(shù)前準備；

(20)護送至手術(shù)室；

(21)手術(shù)室交接班。

16.患者知情同意的內(nèi)容

32

（一）患者入院前告知

（二）患者入院時告知

（三）治療過程中告知

（四）創(chuàng)傷性操作前、后告知

（五）改變治療方案之前告知

（六）對無行為能力人住院時特別告知

17.什么是“三基三嚴”

（一）“三基"即:基本理論、基本知識、基本技能。

（二）“三嚴”即:嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風(fēng)。

18.醫(yī)療技術(shù)分類分級管理

（-）醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。

（-）醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管

理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問

題或者風(fēng)險較高，需要上級衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技

術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門

加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

1.涉及重大倫理問題;

2.圖風(fēng)險；

33

3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

4.需要使用稀缺資源；

5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

（三）醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進行審核。

第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負責(zé)向衛(wèi)生廳或

衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實施。

（四）醫(yī)院實行手術(shù)準入制，將手術(shù)分為四個等級，只允許具

有相應(yīng)等級或以上資格的手術(shù)者獨立操作（具體參見《手術(shù)分級管

理辦法》。

19.什么是甲類傳染病

甲類傳染病有2種，分別為鼠疫、霍亂。

20.傳染病報告時限

甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、

脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)

現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)填寫傳染病

報告卡，通過網(wǎng)絡(luò)報告。

乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜

帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)填寫傳染病報告卡,通過網(wǎng)絡(luò)報告。

傳染病報告實行首診醫(yī)生負責(zé)制。

21.醫(yī)院開展預(yù)約診療的方式及流程

答：預(yù)約診療方式:電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、診間預(yù)約。

34

22.患者隱私保護措施

1、醫(yī)生給病人看病時、實行“一醫(yī)一患”制度

2、未經(jīng)患者同意，不得公開患者病情。

3、不得將檢驗等報告放在窗口，讓人隨意翻閱；

4、在對患者進行暴露檢查、治療時要提供遮擋。

5、多人病室之間要有間隔設(shè)施。

6、有私秘性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所。

23.申請多學(xué)科會診的條件及流程

答：門診病人就診3個?？苹蛟谝粋€?？七B續(xù)就診3次以上

尚未明確診斷者；所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多學(xué)科、

多系統(tǒng)、多器官需要多個專科協(xié)同診療者。首診科室接診醫(yī)師認

為有必要進行會診或病人或者家屬要求，可向門診部辦公室提出

申請，填寫會診申請單，請會診專家（不得少于3人）進行會診。

會診由門診部主任或?qū)８芍鞒?；會診完畢，主持人委托適當(dāng)

的專家將會診意見轉(zhuǎn)告病人，并解答病人提出的問題。如有保護

性醫(yī)療方面的考慮，會診意見或結(jié)論只向病人家屬反饋。

24.醫(yī)療證明管理制度

門診病人提出病假證明等要求；

本院醫(yī)生填寫，字跡清晰，嚴禁涂改，用語規(guī)范；

門診二樓導(dǎo)醫(yī)服務(wù)窗口審核、蓋章。

25.醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無法出診時的處理措施

35

答：在醫(yī)務(wù)人員因特殊情況無法出診時，應(yīng)提前辦理停診手

續(xù)，填寫《門診專家停診審批單》,及時報門診部及預(yù)約辦公室,

要有本專業(yè)同資質(zhì)醫(yī)師替代。由門診部向患者公開醫(yī)師替診信

息。

26.醫(yī)療資源調(diào)配方案的實施方法

答：①病人就診高峰期，科室工作應(yīng)實行彈性排班,及時增

加醫(yī)生或者工作人員，窗U單位增開備用窗口，分診人員維持

就診秩序，協(xié)助分流病人。

②醫(yī)技檢查科室實行住院病人與門診病人的錯時檢查（門診

病人盡量安排在上午），按不同檢查項目分流病人。必要忖早上班

或延遲下班。

27.門診首問負責(zé)制的實施

答：①對來院的病人或來電提出的咨詢、投訴和業(yè)務(wù)辦理等

問題時，要負責(zé)指引、介紹或答疑，不得以任何借口推諉、拒絕。

②了解醫(yī)院的布局、服務(wù)范圍、醫(yī)院制度等，首問負責(zé)部門

或工作人員能當(dāng)場處理的，應(yīng)當(dāng)場解決，不能當(dāng)場處理或不屬于

職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，給予解釋；將來人指引到相

關(guān)部門辦理或通過電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時解決。

28.急診科二甲評審應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

1.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7義24小時

服務(wù)。

36

2.建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流

xr

力工?O

醫(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。

3.落實首診負責(zé)制,急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。

4.落實急會診制度，急會診時間不超過10分鐘,會診人員具

備相應(yīng)資質(zhì),會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整。

5.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒

中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重:點病種的急診服務(wù)流程,

重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救。

6.急診患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，急診與病

房和手術(shù)室之間有護理交接單。

7.對無法進行患者身份確認的無名患者，急診患者由接診護

士臨時命名，命名方式為x年x月xIIx時間（具體到分鐘）+

無名氏+字母（按英文字母順序書寫）。例如：201106081830無名

氏A作為其姓名，記錄在腕帶上,身份識別方式為姓名+醫(yī)卡通號。

待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護士按患者信息更正修改。

8.醫(yī)療器械部門及保障部門能為急診搶救工作提供“24小時

X7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。

9.急診留觀時間原則上不超過72小時。對急診留觀時間超

過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制,及時妥善處置。

10.急診搶救患者優(yōu)先住院。

37

11.急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配

機制。

12.急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹

腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦

出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘。

13.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)

定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：

（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離

者。

（2）特殊病種:嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。

（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。

14.患者在急診搶救室留置一般不超過24小時。

15.急診科醫(yī)師有權(quán)按規(guī)定開具急診患者住院證,任何科室不

得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負責(zé)。

16.當(dāng)病情涉及多個學(xué)科，收治去向有爭議時，由急診科主任

決定，必要時由醫(yī)務(wù)科、門診部裁決。

17.病情危重的患者辦理住院手續(xù)后，分診護士通知相應(yīng)病

區(qū)，并專人護送到制定病區(qū).

18.醫(yī)?；颊呷绮∏閺?fù)雜，涉及多學(xué)科，收治去向有爭議時.，

由醫(yī)院總值班進行協(xié)調(diào)，任何科室不得拒收。

19.急診科實行首診負責(zé)制,由分診護上指定就診科室,各科

38

醫(yī)師不得拒診。有爭議時，由急診科主任或門診部、醫(yī)務(wù)科行使

決定權(quán)。

20.凡遇有下列情況急救時急診值班醫(yī)師應(yīng)向急診科主任匯

報，并向醫(yī)務(wù)科、門診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告：

（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳

染病者要向院感科報告）或三無人員（向民政部門匯報）；

（2）有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；

（3）經(jīng)費不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的患者。

21.各臨床科室每天必須留出1-2個床位優(yōu)先收治急診患

者。

22.在急診科的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責(zé)制。

23.凡由“120”轉(zhuǎn)送至急診科的患者，由分診護士護送至急

診搶救室,先診治搶救，后掛號交費。

24.急診“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥患者中,為挽救其

生命而設(shè)置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對進

入“綠色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。

25.接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù),并上報相關(guān)

行政部門或行政總值班室審批登記備案。

26.各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗科、放射科、CT、

藥房等）及后勒部門，應(yīng)優(yōu)先為患者提供怏捷的服務(wù)。

27.全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作,

39

不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。對干擾“綠色

通道”的個人和科室，將追究責(zé)任。

28.接診科室遇到重大急救,病員較多時,應(yīng)立即通知門診部、

醫(yī)務(wù)科或行政總值班,并同時報告分管院長，以便組織全院力量

進行搶救。

29.突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管

院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院門診部、滅務(wù)科及行政總值班進行協(xié)調(diào)安

排，統(tǒng)一指揮，各相關(guān)科室必須服從指揮和安排。

30.急診科處置的患者，需要開通“綠色通道”時上班時間由

主管醫(yī)師、急診科主任或護士長簽字,開通“綠色通道”并簽署

《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”申請單》，并立即報門診部

審批登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”審批

單》；非上班時間山急診科主管醫(yī)師簽署《申請單》，報行政總值

班室同意登記備案，開具《都江堰市第二人民醫(yī)院“綠色通道”

審批單》。

31.《“綠色通道”審批單》一式三份，急診收費室、急診科

和門診部或行政總值班空各留置一■份。

32.進入“綠色通道”的患者需轉(zhuǎn)入住院時，上班時間由醫(yī)務(wù)

科審批，非上班時間山行政總值班核實審批。

33.醫(yī)院無條件的接診“三無”患者,任何科室和個人不得以

任何理由拒絕救治。

40

34.將“三無”患者納入急診綠色通道管理。嚴格執(zhí)行“合理

檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對象得到基本診治。

需要立即手術(shù)或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關(guān)

負責(zé)人代簽。

35.急診抗生素使用率不超過4繼。

29.護理核心制度

包括分級護理、查對制度、交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、護

理文件書寫管理制度、搶救工作制度、護理查房制度、護理會診

制度、護理病例討論制度、儀器設(shè)備、搶救物品管理制度、護理

安全(不良)事件報告、消毒隔離制度。

30.醫(yī)院護理的管理體系

答：實行護理部——科護士長——護士長二級管理體系。

31.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動是哪一年

開始的

答：2010年。

32.衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動的主題和

目標

答：主題是：夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù).目標是：患者

滿意、社會滿意、政府滿意。

33.“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”要求的六項工作內(nèi)容

(1)建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。

41

(2)切實落實基礎(chǔ)護理職責(zé)，改善護理服務(wù)。

(3)深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵。

(4)充實臨床護士隊伍，加強人力資源管理。

(5)完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量。

(6)高度重視臨床護理工作，保障措施到位。

34.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的護理管理模式、病房排班模式

答：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的護理模式是責(zé)任制整體護理，實行責(zé)任

護士包干制，病房排班實行APN排班、彈性排班模式。

35.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵

答：以病人為中心，夯實基礎(chǔ)護理，強化?？谱o理，全面落

實責(zé)任制整體護理，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務(wù)水平。

36.以病人為中心的含義

答：以病人為中心是指在思想觀念和醫(yī)療行為上,處處為病人

著想,一切活動都要把病人放在首位;緊緊圍繞病人的需求，提高

服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡化工作流程，為病

人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。

37.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房覆蓋率

答：100%。

38.下達分級護理的依據(jù)及護理級別

答：是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護理要求，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式

下達護理等級。護理級別包括特級護理、一級護理、二級護理、

42

二級護理。

39.護士執(zhí)業(yè)注冊的有效期

答：UEo

40.醫(yī)院提供人性化服務(wù)舉措

答：(1)提供危重病人陪送檢查、醫(yī)療咨詢、設(shè)施維護等服

務(wù)。

(2)簡化護理文書的書寫，把時間還給病人。開展心理護理。

(3)為住院病人提供微波爐熱飯菜服務(wù)。

(4)根據(jù)病人服務(wù)需求及護理工作量情況，實行彈性工作制。

41.回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？

答：回族—不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素

食。

42.病人轉(zhuǎn)接要點是什么？

答：轉(zhuǎn)運前確認醫(yī)囑，評估病情：

讓工人單獨轉(zhuǎn)運前必須確保工人了解目的地；

交接病人首先要確認病人身份；

做好病情、治療、護理等交接；

轉(zhuǎn)運交接單(本)填寫完整。

43.醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士該怎么做？

答：護士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；

雙人核查執(zhí)行；

43

患者處執(zhí)行醫(yī)囑時再次向醫(yī)生確認。

44.麻醉藥品的“五專”指什么？

答：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。

45.高危藥品的標識是什么？

答：分區(qū)放置，標紅底白字“高危標識”。

46.口服藥執(zhí)行要點？

答：確保發(fā)藥到口，如病人不在，則不能發(fā)藥。

47.輸液反應(yīng)有哪些？

答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎

48.危急值的處理要點？

答：根據(jù)登記表逐項登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對方，確認無誤

后立即通知醫(yī)生和主管護士。

49.病人輸血時的操作要點有哪些？

答：兩人核對、項目齊全：

每袋血都要床旁核對（帶病歷）；

輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時、15分鐘、輸血結(jié)束

有記錄；

輸血后將血袋及時收回血庫保存。

50.搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？

答：定位放置、定量儲存、定人保管、定期檢查和維修。

51.交接班的內(nèi)容？

44

答：交接班內(nèi)容有：

(1)住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科(院)、手術(shù)、死亡人

數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊

處置病人的病情變化及病人情緒變化等。

(2)病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護理要點及觀

察要點。

(3)執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標本采集，對未完成的

工作需向接班護士交待清楚。

(4)儲備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及

性能。

(5)交接班者共同巡視檢查病房，要求達到清潔、整齊、安

靜、安全、舒適。

(6)床邊交接內(nèi)容：

病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等；

輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；

各種導(dǎo)管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量

等；

全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；

特殊治療；

床鋪是否整潔、干燥；

病人的情緒變化等。

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52.行動受限患者的評估和安全防范措施？

答：落實保護性約束要求和跌倒/墜床風(fēng)險管理要求。

溫馨提示

(1)您所負責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？

(2)您科室的護理質(zhì)量管理小組人員是誰？科室里做過哪些

持續(xù)質(zhì)量改進項目？

(3)您了解自己的分級管理所屬級別和要求嗎？(了解護理

部所屬級別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工作的職

責(zé))

(4)您了解護理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過咖

幾起護理不良事件？

(5)您科室影響患者安全的因素有哪些(?？品矫?？

(6)請復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。

53.醫(yī)院感染的定義

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染為醫(yī)院感染。

(1)包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的

感染；

(2)但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期感染。

(3)醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

54.醫(yī)院感染管理的二級組織

有醫(yī)院感染留理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感

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染管理小組二級管理組織。

55.醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)生職責(zé)

(1)負責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施；

(2)督查醫(yī)師無菌操作和抗菌藥物合理使用；

(3)掌握醫(yī)院感染診斷標準，