2015 EPC指南 應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性(習(xí)慣性)流產(chǎn)

2015EPC指南 應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)2015年5月，歐洲黃體酮俱樂部(EPC)發(fā)布了應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)的指南。摘要：根據(jù)研究和臨床考察，撰寫本指導(dǎo)原則。因此，其似乎適合采用所有獲得的鼓舞人心的證據(jù)，歐洲專家組以總結(jié)概要的形式擬定指導(dǎo)原則，旨在對婦科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生以及生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生在預(yù)防或治療流產(chǎn)方面給出指導(dǎo)，使有危險(xiǎn)的妊娠受益。關(guān)于該課題，已發(fā)表了大量的陳述、意見和指導(dǎo)原則，其并不完全一致。關(guān)鍵詞：流產(chǎn)，預(yù)防,孕激素引言：歐洲孕激素學(xué)會（EPC）成立于199621EPC與國際婦科內(nèi)分泌學(xué)會的國際會議、國際更年期協(xié)會的國際會議、EMAS和ESG的歐洲會議等有關(guān)。術(shù)語和定義該指導(dǎo)原則闡述兩種類型的流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)指妊娠2024復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)：復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)指有2次或以上連續(xù)自然流產(chǎn)產(chǎn)科史（G）或定義為3次或以上連續(xù)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)。激素和生物化學(xué)背景孕酮是人體妊娠期間的一種優(yōu)勢激素。其不僅對于受孕和著床是必須的，而且對于直至終止的整個妊娠期間也是必須的。妊娠早期的特征為黃體活性（直至第8周孕酮產(chǎn)生和分泌轉(zhuǎn)為由胎盤進(jìn)行，形成妊娠8至12周期間的所謂黃體轉(zhuǎn)胎盤。在此期間，循環(huán)內(nèi)源性孕酮可能穩(wěn)定或甚至降低。此時，大部分先兆或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)的臨床癥狀可能發(fā)生。生物學(xué)上來講：此期間內(nèi)源性孕酮含量較低，尤其當(dāng)黃體功能受限或延遲和/或胎盤孕酮產(chǎn)生和分泌不足導(dǎo)致黃體轉(zhuǎn)胎盤紊亂時。同樣在排卵誘導(dǎo)情況下，大部分孕酮在開始時可能含量非常高，孕酮快速降低導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)臨床體征孕酮撤退出血?？傮w上講，妊娠早期自然10%～20%。有多種風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女（如黃體功ART（IVFICSI）的婦女、有復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)史的婦女以及有一定壓力的妊娠婦女均出現(xiàn)內(nèi)源性孕酮降低。先兆流產(chǎn)妊娠女性的治療方法WahabiCochrane綜述以及之后更新的綜述。Wahabi關(guān)于黃體酮治療先兆流Cochrane（84Gerhard25mg藥物直至流產(chǎn)或出血停止后14天。僅34/56名女性具有超聲檢查證實(shí)的胎兒活力，因此被納入薈萃分析。使用的黃體酮遵循自1976年以來的制藥程序。第二項(xiàng)研究比較了黃體酮陰道微粒凝膠90mg每日一次和安慰劑，這兩種藥物均使用了5天。所有參與者均符合薈萃分析的入選標(biāo)準(zhǔn)。得出最終結(jié)論認(rèn)為，與安慰劑相比，在降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面，無陰道黃體酮用藥有效性證據(jù)（0.47；95%置7～0。因此，無證據(jù)支持常規(guī)使用陰道黃體酮治療先兆流產(chǎn)。作者基于來自兩項(xiàng)方法較差試驗(yàn)的有限數(shù)據(jù)得出結(jié)論認(rèn)為，無證據(jù)支持常規(guī)使用孕激素治療先兆流產(chǎn)。Wahabi2011Cochrane84421。與安慰劑或無治療相比，使用孕激素時自發(fā)流產(chǎn)發(fā)生率降低（風(fēng)險(xiǎn)比[RR0.53；95%置信區(qū)間5～9。得出結(jié)論認(rèn)為孕激素可有效治療先兆流產(chǎn)，無妊娠高血壓、產(chǎn)前出血或新生兒先天畸形發(fā)生率增加的證據(jù)。然而，薈萃分析的把握度受研究限制。Carp行的第三項(xiàng)系統(tǒng)性綜述納入的參與者人數(shù)最多（n=660自5項(xiàng)地屈孕酮試驗(yàn)，與既往兩項(xiàng)系統(tǒng)性綜述相比，提供了更加穩(wěn)健的結(jié)論。結(jié)果表明與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，地屈孕酮降低了流產(chǎn)0.47，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（置信1～7。值得注意的是，由于納入的兩項(xiàng)試驗(yàn)均早在1967年已發(fā)表，無法評估偏倚。但是，從薈萃分析中排除這兩項(xiàng)試驗(yàn)仍顯示：與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，治療組流產(chǎn)發(fā)生率更低（比值比為2，=5～9?？傊?，對于有先兆流產(chǎn)臨床診斷的婦女，目前有來自若干小研究的薈萃分析數(shù)據(jù)表明在降低自然流產(chǎn)率方面孕激素（即地屈孕酮）優(yōu)于安慰劑或無治療。這涵蓋了黃體-胎盤孕酮轉(zhuǎn)化這一關(guān)鍵領(lǐng)域。建議進(jìn)行更多設(shè)計(jì)良好的研究對這些發(fā)現(xiàn)1達(dá)成共識的建議：對于有先兆流產(chǎn)臨床診斷的婦女，使用地屈孕酮可降低自然流產(chǎn)率。對有復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）史的婦女的預(yù)防作用Haas&RamseyCochrane20未對既往產(chǎn)科史設(shè)置限制，意味著此篇綜述既納入了先兆流產(chǎn)也納入了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。納入了隨機(jī)研究或半隨機(jī)研究以及各種治療方案。當(dāng)把先兆流產(chǎn)研究和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究一同進(jìn)行評估時，主要結(jié)果顯示，沒有證據(jù)可證明孕激素可減少流產(chǎn)，也沒有證據(jù)可證明給藥途徑（口服、陰道、肌內(nèi)）可減少流產(chǎn)。進(jìn)行了一項(xiàng)亞組分析，其中納入了四項(xiàng)涉及了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（3225。結(jié)果顯示，相比于安慰劑或無治療，孕激素治療顯著降低了流產(chǎn)率（Peto比]為%置信區(qū)間]為1～2。但是，這四項(xiàng)研究的研究方法質(zhì)量較低。在早產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒生殖器異常/男性化方面，孕激素治療和安慰劑/對照治療之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。沒有研究報(bào)告母體不良反應(yīng)。etal.近期發(fā)表了一項(xiàng)研究的結(jié)果，這是一項(xiàng)關(guān)于地屈孕酮在Th1Th220的一家重點(diǎn)婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行的，由政府獨(dú)家資助。除了360名有大于等于3次孕早期流產(chǎn)史的婦女，印度醫(yī)學(xué)研究委員會還要求納入180名無流產(chǎn)史且至少產(chǎn)過一名活嬰的健康女性作為對照。所有胎兒存活的婦女在妊娠第4～8周入組并被隨訪至妊娠第20周。結(jié)果顯示，相比于安慰劑組%，地屈孕酮組（%）的流產(chǎn)率更低（R4；I3～9綜上所述，對于有三次或以上流產(chǎn)史