港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)核查危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核驗(yàn)報(bào)告書(shū)

港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)核查

危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)核驗(yàn)

報(bào)告書(shū)

填報(bào)單位_______________________

填報(bào)日期________________________

舟山市港航管理局制

序號(hào)企業(yè)類別確認(rèn)

1碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

2港口旅客運(yùn)輸服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

（1）貨物裝卸（液貨危險(xiǎn)品1包裝危險(xiǎn)品口普貨口石料口

車輛滾裝□集裝箱、堆放、折拼箱口）

3（2）倉(cāng)儲(chǔ)（液貨危險(xiǎn)品口包裝危險(xiǎn)品口普貨口石料口

車輛滾裝口集裝箱、堆放、折拼箱口）

4港口拖輪、駁運(yùn)服務(wù)經(jīng)營(yíng)（頂拖、拖帶口港內(nèi)駁運(yùn)口）

5為船舶提供岸電服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

6為船舶提供淡水服務(wù)經(jīng)營(yíng)（碼頭口、錨地口）

7為船舶提供物料供應(yīng)服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

8為船舶提供船員接送服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

9為船舶提供污染物（船舶生活垃圾除外）接收服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

10為船舶提供生活垃圾接收服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

11為船舶提供圍油欄供應(yīng)服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

12港口設(shè)施、設(shè)備和港口機(jī)械的租賃服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

13港口設(shè)施、設(shè)備和機(jī)械的維修服務(wù)經(jīng)營(yíng)口

說(shuō)明：港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)范圍來(lái)確定本企業(yè)所屬類別確認(rèn)，同時(shí)選擇

在“口”內(nèi)打“M。

港口企業(yè)核查、核驗(yàn)內(nèi)容

企業(yè)經(jīng)營(yíng)類別:

企業(yè)名稱

法定代表人聯(lián)系電聯(lián)系電

聯(lián)系人

（負(fù)責(zé)人）話話

辦公地址作業(yè)場(chǎng)所

港口經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物港口

許可證作業(yè)認(rèn)可證

港口經(jīng)營(yíng)范圍

危險(xiǎn)貨物港口

作業(yè)范圍

固定資上

產(chǎn)年上繳

利潤(rùn)

（總營(yíng)稅收

企業(yè)生產(chǎn)

值）收

經(jīng)營(yíng)情況

上年投

資金企業(yè)總?cè)藬?shù)港口吞吐量

額

危險(xiǎn)貨物港口作業(yè)認(rèn)可證是否

港口經(jīng)營(yíng)許可證是否在有效期內(nèi)

在有效期內(nèi)

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照是否載明港口經(jīng)營(yíng)

企業(yè)持證檢驗(yàn)檢疫部門核發(fā)衛(wèi)生許可證

許可范圍

（照）

涉外企業(yè)是否具有港口設(shè)施保安

情況消防部門（備案）核準(zhǔn)意見(jiàn)

符合證書(shū)

環(huán)保部門核準(zhǔn)意見(jiàn)安全評(píng)價(jià)報(bào)告是否在有效期內(nèi)

企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)資格證企業(yè)分管副總安全培訓(xùn)資格證

書(shū)書(shū)

企業(yè)分管副總管理層交通運(yùn)輸部企業(yè)專（兼）職安全管理人員若

企業(yè)持證危規(guī)培訓(xùn)資格證書(shū)干名

人員情況危規(guī)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員上崗培訓(xùn)情

危規(guī)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)管理人員若干名

況

公司機(jī)務(wù)管理人員證書(shū)公司海務(wù)管理人員證書(shū)

環(huán)境工程專職管理人員（任命文

港作船舶船員證書(shū)若干名

件）

裝卸機(jī)械特種作業(yè)人員資格證書(shū)若

企業(yè)持證測(cè)氧測(cè)爆人員資格證書(shū)2人以上

干

人員情況

電工人員資格證書(shū)2人以上危險(xiǎn)品申報(bào)人員資格證書(shū)2人

六級(jí)英語(yǔ)證書(shū)2人以上

檔案制度港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)檔案是否建立各項(xiàng)安全管理制度是否落實(shí)和完善

規(guī)程預(yù)案操作規(guī)程是否落實(shí)和完善預(yù)案是否按規(guī)定制訂并演練

基本情況各類臺(tái)帳設(shè)置是否齊全記載是否規(guī)范

消防設(shè)施、設(shè)備年度檢測(cè)報(bào)告是否有效

設(shè)施設(shè)備前沿水深圖是否檢測(cè)有效指（3000噸級(jí)以上危險(xiǎn)品碼頭）

檢查情況特種設(shè)備檢測(cè)報(bào)告是否有效

危險(xiǎn)品碼頭、儲(chǔ)罐防雷、靜電檢測(cè)報(bào)告是否有效

油氣濃度報(bào)警儀檢測(cè)是否有效

租賃碼頭泊位經(jīng)營(yíng)的，租賃雙方租賃碼頭泊位經(jīng)營(yíng)的，租賃雙方安全

是否簽訂有效協(xié)議責(zé)任協(xié)議是否有效

相關(guān)租賃

污染物接收與處理單位的協(xié)議是委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)食品衛(wèi)生檢測(cè)協(xié)

協(xié)議情況

否有效議是否有效

船舶生活垃圾接收的單位同環(huán)衛(wèi)部門簽訂處理協(xié)議是否有效

附1

企業(yè)持證人員名單

序號(hào)

繼續(xù)教育

姓名證書(shū)類別證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期有效期

時(shí)間

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

說(shuō)明：(1)此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。

(2)此表所稱人員指：安全、危規(guī)、吊機(jī)、測(cè)氧測(cè)爆、電工、海務(wù)、機(jī)務(wù)、英語(yǔ)、

申報(bào)員等

附2

險(xiǎn)

危包裝

企

品成品油原油化工品

危險(xiǎn)品

儲(chǔ)

業(yè)

量

存

品

及油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量油罐容積油罐數(shù)量經(jīng)營(yíng)量

情

種（D13）（只）（m3）（只）（m3）（只）（噸）

況

碼頭裝卸機(jī)械庫(kù)場(chǎng)機(jī)械

吊機(jī)輸油臂裝卸機(jī)集卡車輛準(zhǔn)高機(jī)平面機(jī)正面吊

（臺(tái)）（臺(tái)）械（輛）（輛）（臺(tái)）（臺(tái)）（臺(tái)）

企業(yè)

施

設(shè)

備

設(shè)

本倉(cāng)庫(kù)

基堆場(chǎng)

況

情

面積（mJ能力面積（m?）間數(shù)

圍油欄客運(yùn)侯船室

自備圍油欄（m）租賃圍油（m）個(gè)數(shù)面積（m?）

附3

碼頭泊位

頭

核定

碼

收

靠泊

結(jié)構(gòu)前沿驗(yàn)

泊位名稱長(zhǎng)X寬用途通過(guò)能力

式

噸

級(jí)

形式水深方

附4

港作船舶（包括拖輪）

船舶

建

造

序號(hào)一

主機(jī)功率載重噸/客量g-e

稱

名

年

船舶類型總噸份是否有效

（千瓦）（客位）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

說(shuō)明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。

附5

船舶污染物接收企業(yè)的設(shè)施、設(shè)備清單

序號(hào)

設(shè)施設(shè)備完

設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量存放地址

好情況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

說(shuō)明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。

附6

危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)防污染設(shè)施、設(shè)備清單

序號(hào)

設(shè)施設(shè)備

設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量存放地址

完好情況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

說(shuō)明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。

附7

危險(xiǎn)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)消防設(shè)施、設(shè)備清單

序號(hào)

設(shè)施設(shè)備

設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量存放地址

完好情況

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

說(shuō)明：此表如不夠使用，可另設(shè)此類表格。

港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度工作報(bào)告

年度報(bào)告應(yīng)成文，并應(yīng)包括本年度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況、安全管理工

作情況、設(shè)備設(shè)施變化情況、碼頭庫(kù)區(qū)變化情況、應(yīng)急預(yù)案演練情況、

持證人員變化情況等相關(guān)工作內(nèi)容。

序號(hào)附送材料份數(shù)

1港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度工作報(bào)告1

2提供前沿水深圖指（3000噸級(jí)以上危險(xiǎn)品碼頭）1

3消防設(shè)施設(shè)備年度檢測(cè)報(bào)告1

4年度企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)1

5特種設(shè)備檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件1

6碼頭、儲(chǔ)罐防雷、防電檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件1

7油氣濃度報(bào)警儀檢測(cè)報(bào)告1

8有效的《安全評(píng)價(jià)報(bào)告》報(bào)備表1

其他需要附送材料的情況（如企業(yè)持證人員變化

91

等）

聲明：

本企業(yè)已按規(guī)定填寫了上述港口經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)核查、港口危險(xiǎn)貨物作業(yè)企業(yè)

經(jīng)營(yíng)資質(zhì)年度核驗(yàn)報(bào)告書(shū)中的各項(xiàng)應(yīng)報(bào)內(nèi)容。

以上內(nèi)容正確無(wú)誤，報(bào)備材料真實(shí)、有效。

申報(bào)單位蓋章：

負(fù)責(zé)人簽字：

申報(bào)人手機(jī)：

電話：

傳真號(hào)：

港口管理部門核查、核驗(yàn)審查意見(jiàn)

1、存在問(wèn)題

2、整改意見(jiàn):