2015基礎(chǔ)知識炎癥性腸病

炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease，IBD）——疾病培訓

1消化道概述2胃脾曲肝曲乙狀結(jié)腸直腸盲腸升結(jié)腸降結(jié)腸橫結(jié)腸

小腸分層結(jié)構(gòu)3頗得斯安培訓手冊.11-12

大腸分層結(jié)構(gòu)4粘膜粘膜下層肌層外膜環(huán)行肌縱行肌在局部增厚形成結(jié)腸帶，大腸被聚集成袋，稱為“結(jié)腸袋”無絨毛和環(huán)形皺襞腸腺無潘氏細胞頗得斯安培訓手冊.13

炎癥性腸病概述5實用內(nèi)科學.第13版.2005IBD定義：一組病因不明的腸道慢性非特異性炎癥性疾病潰瘍性結(jié)腸炎（UC）克羅恩?。–D）病因與發(fā)病機制6微生物感染腸道內(nèi)菌群紊亂誘導炎癥多基因遺傳性疾病明顯家族聚集性種族差異巨噬細胞，免疫細胞浸潤免疫處于持續(xù)激活狀態(tài)腸黏膜缺乏足夠微生物刺激，黏膜屏障防御作用減弱生活習慣生活方式改變感染因素環(huán)境因素遺傳因素免疫因素實用內(nèi)科學.第13版.2005-2006多因素相互作用發(fā)病機制：概括遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀感染因素腸道菌群病理及病生改變并發(fā)癥外因結(jié)果陸再英,內(nèi)科學第7版,410內(nèi)因相互作用臨床表現(xiàn)：腹部癥狀8腹瀉由惡心、嘔吐、食欲缺乏等引起的臨床表現(xiàn)腹部癥狀UC：血性腹瀉CD：便血少腹塊部分CD由于腸粘連、淋巴結(jié)腫大等所致腹痛UC：左下腹/下腹部CD：左下腹多見里急后重實用內(nèi)科學.第13版.2006肛門癥狀CD偶有肛內(nèi)隱痛伴肛周膿腫、肛瘺管其他表現(xiàn)全身癥狀及體征9體征UC患者腹部壓痛硬管狀結(jié)腸直腸指檢觸痛全身癥狀貧血發(fā)熱營養(yǎng)不良CD患者捫及腹塊肛門炎癥實用內(nèi)科學.第13版.2006實驗室及輔助檢查10實用內(nèi)科學.第13版.2007免疫學檢查血液檢查糞便檢查內(nèi)鏡檢查影像學檢查黏膜病理檢查檢查項目123564重要價值IBD內(nèi)鏡表現(xiàn)11實用內(nèi)科學.第13版.2007黏膜血管模糊、充血，呈顆粒狀嚴重者見假性息肉，結(jié)腸袋消失UC：結(jié)腸鏡檢查節(jié)段性、非對稱性分布的黏膜炎癥，鵝卵石樣增生腸腔狹窄僵硬，而周圍黏膜正常CD：腸鏡檢查病理組織活檢：UC12實用內(nèi)科學.第13版.2007黏膜表層糜爛嗜中性粒細胞浸潤侵入上皮隱窩內(nèi)形成隱窩膿腫隱窩膿腫嗜中性粒細胞浸潤病理組織活檢：CD13實用內(nèi)科學.第13版.2007肌層及漿膜層淋巴細胞浸潤黏膜層及黏膜下層淋巴細胞浸潤腸壁全層呈急慢性炎癥表現(xiàn)，淋巴組織增生，可見多發(fā)小膿腫IBD的診斷:UC14實用內(nèi)科學.第13版.2007有典型UC臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸病理學特征性改變123疑診UC患者擬診UC者確診UC者UC臨床類型及病情程度15輕度中度重度

臨床類型初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型

病情程度起病緩慢排便次數(shù)增加不多血、膿和黏液較少腹痛較輕全身癥狀和體征少介于輕度與重度之間起病急驟顯著腹瀉便血、貧血發(fā)熱、心動過速厭食、體重減輕等實用內(nèi)科學.第13版.2007UC病變范圍16直腸炎乙狀結(jié)腸炎炎癥局限于直腸（距肛緣15-20cm以內(nèi)）左半結(jié)腸炎炎癥位于脾曲遠段結(jié)腸（距肛緣60cm以內(nèi)）廣泛結(jié)腸炎全結(jié)腸炎炎癥累及脾曲近端結(jié)腸實用內(nèi)科學.第13版.2007UC臨床活動性17項目計分0123腹瀉正常超過1-2次/日超過3-4次/日超過正常5次/日便血無少許明顯以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)生評估病情正常輕中重實用內(nèi)科學.第13版.2008Sutherland疾病活動指數(shù)（UC-DAI）6-10分3-5分＜2分11-12分癥狀緩解輕度活動中度活動重度活動UC活動期和非活動期UC內(nèi)鏡下表現(xiàn)18頗得斯安培訓手冊.22CD的診斷標準19炎癥型穿透型狹窄型CD臨床類型病變范圍：分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型，累及其他部位，如食管、十二指腸等CD病情程度及并發(fā)癥20輕度中度重度

病情程度無全身癥狀無腹部壓痛無包塊與梗阻介于輕度與重度之間有腹痛腹瀉全身癥狀并發(fā)癥關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、瘺管及膿腫CD臨床活動性21項目計分01234一般情況良好稍差差不良極差腹痛無輕中重腹瀉稀便每日1次記1分并發(fā)癥每種癥狀記1分實用內(nèi)科學.第13版.2008Harvey和Brashow標準判定疾病活動指數(shù)（CDAI）5-8分≤4分≥9分緩解期中度活動期重度活動期CD內(nèi)鏡表現(xiàn)22頗得斯安培訓手冊.33UC的鑒別診斷23實用內(nèi)科學.第13版.2008-2009陸再英,內(nèi)科學第7版,412-414急性自限性腸炎阿米巴腸炎血吸蟲病克羅恩病大腸癌腸易激綜合征其他

UC無特異性改變，各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，需認真排除有關(guān)病因UC和CD的鑒別24實用內(nèi)科學.第13版.2009陸再英,內(nèi)科學第7版,413項目UCCD癥狀膿血便多見有腹瀉、膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見、中心性多見、偏心性瘺管、肛周病變腹病包塊罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜彌漫性炎癥隱窩膿腫、結(jié)構(gòu)異常杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫黏膜下層淋巴細胞浸潤CD的鑒別診斷25實用內(nèi)科學.第13版.2009項目腸結(jié)核CD癥狀結(jié)核病史肛周病變腸瘺管形成病變分布不呈節(jié)段性呈節(jié)段性累及部位累及回盲部、鄰近結(jié)腸多見末段回腸末段回腸受累罕見多見潰瘍特點及分布多呈橫行，淺表不規(guī)則多呈縱行分布

鑒別白塞病：反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變和多形性的皮疹，皮膚針刺試驗陽性IBD的治療26病情綜合評估嚴重程度范圍部位病程長短全身情況實用內(nèi)科學.第13版.2009個體化、綜合化治療盡早控制疾病癥狀，促進緩解，維持治療，防止復(fù)發(fā)治療原則IBD的一般治療27高糖、高蛋白、低脂、富營養(yǎng)低渣飲食重癥患者及中毒性巨結(jié)腸、腸瘺等入院治療、腸外營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂輸血貧血者可輸血強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)實用內(nèi)科學.第13版.2009陸再英,內(nèi)科學第7版,414UC的藥物治療28SASP影響花生四烯酸代謝磺胺吡啶+5-ASA結(jié)腸細菌分解實用內(nèi)科學.第13版.2009氨基水楊酸類藥為首選藥物糖皮質(zhì)激素與5-ASA作用機制相同前列腺素↓白三烯↓氧自由基↓免疫反應(yīng)↓注：SASP為柳氮磺吡啶，5-ASA為5-氨基水楊酸機制美沙拉嗪奧沙拉嗪巴柳氮常用UC活動期的藥物治療直腸或口服5-ASA口服或靜脈GCS直腸GCs直腸或口服5-ASA直腸GCS直腸或口服5-ASA直腸GCS難治性UC重度UC中度UC輕度UC口服或靜脈GCS+硫唑嘌呤或巰嘌呤或換用甲氨蝶呤實用內(nèi)科學.第13版.2009陸再英,內(nèi)科學第7版,414注：GCS為糖皮質(zhì)激素；5-ASA為5-氨基水楊酸；SASP為柳氮磺吡啶UC緩解期藥物治療30活動期控制炎癥誘導緩解緩解期維持緩解預(yù)防復(fù)發(fā)大部分藥物緩解患者氨基水楊酸制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤氨基水楊酸不能維持或?qū)に匾蕾囌叱醢l(fā)病例、輕癥遠段結(jié)腸炎患者

停藥觀察UC手術(shù)治療31并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者1、并發(fā)結(jié)腸癌變2、內(nèi)科治療不理想或糖皮質(zhì)激素不能耐受者緊急手術(shù)指征擇期手術(shù)指征實用內(nèi)科學.第13版.2010陸再英,內(nèi)科學第7版,414全結(jié)腸切除+回腸肛門小袋吻合術(shù)回腸直腸UC的預(yù)后輕度及長期緩解者預(yù)后較好急性暴發(fā)型、有并發(fā)癥及年齡超過60歲者預(yù)后不良，近年病死率下降慢性持續(xù)活動或反復(fù)發(fā)作頻繁，預(yù)后較差，但如能合理選擇手術(shù)治療，亦可望恢復(fù)32陸再英,內(nèi)科學第7版,415推薦對8-10年以上廣泛性結(jié)腸炎和病程30-40年以上左半結(jié)腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎患者，至少兩年1次行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查實用內(nèi)科學.第13版.2009CD活動期藥物治療33輕、中度患者氨基水楊酸制糖皮質(zhì)激素生物制劑免疫抑制劑各型中、重度患者氨基水楊酸治療無效者激素無效或依賴患者藥物：硫唑嘌呤或巰嘌呤傳統(tǒng)治療無效患者藥物:英夫利昔實用內(nèi)科學.第13版.2010陸再英,內(nèi)科學第7版,419不耐受者可試換用甲氨蝶呤抗菌藥物（常合用）CD緩解期藥物治療34活動期控制炎癥誘導緩解緩解期維持緩解預(yù)防復(fù)發(fā)氨基水楊酸制劑/糖皮質(zhì)激素緩解患者加用硫唑嘌呤或巰嘌呤誘導緩解者英夫利昔誘導緩解者氨基水楊酸制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤定期使用英夫利昔實用內(nèi)科學.第13版.2010陸再英,內(nèi)科學第7版,419不耐受者換用甲氨蝶呤