電除顫與電復(fù)律

關(guān)于電除顫與電復(fù)律第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄一、定義與發(fā)展史二、原理三、電復(fù)律/除顫的分類四、為什么要早期電除顫五、適應(yīng)癥、禁忌癥與并發(fā)癥六、操作程序七、自動(dòng)體外除顫（AED）八、電復(fù)律九、除顫器的維護(hù)與保養(yǎng)第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、定義利用外源性電流電擊心臟，以終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失常，恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律

用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)展史1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走1889年，provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳1947年德國(guó)鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認(rèn)為電除顫是終止室顫的最有效的方法第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、原理

用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過(guò)胸壁或直接通過(guò)心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房結(jié)心律。除顫器能量用焦耳為單位，用于描述必須做多少功以產(chǎn)生電流脈沖。實(shí)際上終止心律失常的是足夠的電流（即電子流）。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）建議:

用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來(lái)衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培。對(duì)雙相波除顫劑量研究正在進(jìn)行中。第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)某些除顫器而言，設(shè)定的能量并不表示發(fā)放能量的實(shí)際量除顫器顯示的心室除顫或心房電復(fù)律的焦耳數(shù)并不等同于通過(guò)心肌的電流量峰值電流是電流水平最高點(diǎn)，因此也是心肌損傷危險(xiǎn)機(jī)會(huì)最大的一點(diǎn)沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險(xiǎn)有關(guān)反復(fù)進(jìn)行無(wú)效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨(dú)一次有效電擊帶來(lái)更多損傷的危險(xiǎn)第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月除顫儀的結(jié)構(gòu)/原理圖第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)電極板直徑成人：10～13cm

兒童：8cm

嬰兒：4～5cm12cm的電極板除顫成功高于8cm的電極板。4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。小兒電極板第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月除顫儀的分類根據(jù)電流脈沖通過(guò)心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單相除顫電流方向圖雙相除顫電流方向圖單相波除顫儀雙相波除顫儀第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單相波除顫儀缺點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳

雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胸電阻抗

電復(fù)律是要求有足量電流通過(guò)心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時(shí)間間隔、呼吸時(shí)相、電極板之間的距離（由胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。

現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù):由于難以控制發(fā)放電量，易損傷心臟，已不采用直流電轉(zhuǎn)復(fù):先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般為400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步同步電復(fù)律:利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50～200焦耳。非同步電復(fù)律:無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電復(fù)律/除顫能量選擇除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量?。〕澠麽尫诺哪芰繎?yīng)是能夠終止室顫的最低能量能量和電流過(guò)低則無(wú)法終止心律失常能量和電流過(guò)高會(huì)導(dǎo)致心肌損害第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包括四個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫（4）早期高級(jí)生命支持

研究證實(shí),在這4個(gè)環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命最關(guān)鍵的一環(huán)四、為什么要早期電除顫？第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫生存鏈第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期電除顫理由心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)（約80%）治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫，數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi)電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素。每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%。在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過(guò)12分鐘，則只有2～5%。除顫的最佳時(shí)機(jī)第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、適應(yīng)癥、禁忌癥與并發(fā)癥（一）、適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動(dòng)

(2)心室撲動(dòng)(3)無(wú)脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過(guò)速⑷室性心動(dòng)過(guò)速第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“潛伏”室顫對(duì)已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無(wú)好處然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對(duì)導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動(dòng),稱為“潛伏”室顫,可能會(huì)出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二)、禁忌癥(1)洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的閾值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)、并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過(guò)緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接不緊密所致喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1——2——3步驟①選擇能量：2-200J②充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。③放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月具體步驟1.備齊除顫用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。電除顫時(shí)，尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。2.向病人家屬說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。心電監(jiān)護(hù)。4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)5.聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

6.選擇電極部位:

左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。13.無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

除顫效果評(píng)價(jià)電擊后5秒鐘心電圖顯示：1、心搏停止2、非室顫無(wú)電活動(dòng)3、成功除顫后，心臟停止跳動(dòng)的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測(cè)。

第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電除顫的注意事項(xiàng)1、保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；2、導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；3、掌握好手柄壓力（11～14Kg）；4、保持電極板的清潔、間隔＞10cm；5、為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；6、避開潰爛或傷口部位；7、避開內(nèi)置式起搏器部位；8、誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對(duì)擊；9、盡量避免高氧環(huán)境；10、CPR過(guò)程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、自動(dòng)體外除顫（AED）自動(dòng)體外除顫儀主要分為全自動(dòng)電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀心律分析雙重功能電極片語(yǔ)音和屏幕提示釋放電流沖動(dòng)

第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自動(dòng)體外除顫全自動(dòng)體外除顫儀啟動(dòng)后,通過(guò)體表心電圖模式能夠自動(dòng)識(shí)別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實(shí)施除顫的指令。電擊咨詢除顫儀可以不通過(guò)操作者直接啟動(dòng)內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實(shí)施除顫電擊的決定,自動(dòng)體外除顫儀將無(wú)法啟動(dòng)電擊咨詢除顫儀對(duì)于患者和操作者都是十分安全的,因?yàn)樽罱K是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。全自動(dòng)體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED只適用于無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者,無(wú)論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。

第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

公眾啟動(dòng)除顫

(PAD)要求:能在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)心臟停搏病人進(jìn)行除顫。早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實(shí)施CPR。PAD要求受過(guò)訓(xùn)練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED儀對(duì)心臟停搏病人實(shí)施電擊除顫。早期電除顫應(yīng)爭(zhēng)取在心臟停搏發(fā)生后5分鐘內(nèi)完成電除顫。實(shí)施PAD的初步實(shí)踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。

使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時(shí)比傳統(tǒng)除顫器快。第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月