外科護(hù)理學(xué)-膽道疾病

外科護(hù)理學(xué)—膽道疾病第一頁，共34頁。

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最為嚴(yán)重，且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。2第二頁，共34頁。一、解剖

膽囊結(jié)石

膽管結(jié)石

急性梗阻性化膿性膽管炎

膽道蛔蟲癥

第三頁，共34頁。二、膽囊結(jié)石（一）膽石病我國常見病，女性＞男性，膽囊結(jié)石的發(fā)病率＞膽管結(jié)石。按成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石；膽固醇結(jié)石→飲食、代謝→膽汁中膽固醇過飽和→沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂→膽汁淤滯。膽色素結(jié)石→膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯。按所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占50%，多為膽固醇結(jié)石/以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。4第四頁，共34頁。（二）、病理分型急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。

5第五頁，共34頁。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）膽管梗阻/狹窄+膽汁排出不暢，淤滯繼發(fā)感染→膽管組織充血、水腫、滲出→急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或膽管完全梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。6第六頁，共34頁。（二）膽道蛔蟲腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性→膽絞痛

蟲帶細(xì)菌至膽道造成感染；死亡后形成結(jié)石。7第七頁，共34頁。三、護(hù)理評估（一）健康史

1、性別、年齡、飲食習(xí)慣？？？2、現(xiàn)病史：應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。8第八頁，共34頁。（二）身體狀況1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（2）急性膽囊炎：95%有膽囊結(jié)石。癥狀→①膽絞痛：飽餐、進(jìn)食油膩食物后，于右上腹/上腹部，陣發(fā)性/持續(xù)性疼痛加劇，可向肩胛部和后背放射體征→②墨菲氏征陽性③發(fā)熱④惡心、嘔吐⑤并發(fā)癥：急性化膿性/梗阻性膽囊炎→局部/全腹腹膜炎；膿性膽汁入胰管→胰腺炎墨菲斯征是醫(yī)生檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(diǎn)（膽囊點(diǎn)在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時(shí)．發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。9第九頁，共34頁。（二）身體狀況2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。腹痛位置：劍突下及右上腹部性質(zhì)：多為絞痛，頻率：陣發(fā)性/持續(xù)性、加劇，放射：可向右肩背部放射，伴隨癥狀：常伴惡心、嘔吐。繼發(fā)表現(xiàn)：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。10第十頁，共34頁。肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。11第十一頁，共34頁。（二）身體狀況

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人由于長時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。12第十二頁，共34頁。（二）身體狀況

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。初：腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克+躁動、譫妄。體格檢查：T39℃~40℃，P＞120次/分，BP下降；劍突下及右上腹有腹膜刺激征，肝腫大和肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊急性病容：皮下瘀斑/全身發(fā)紺。預(yù)后：病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。13第十三頁，共34頁。（二）身體狀況3．膽道蛔蟲病臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀→病人突發(fā)性劍突下/上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。14第十四頁，共34頁。（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。15第十五頁，共34頁。（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。

16第十六頁，共34頁。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。17第十七頁，共34頁。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。18第十八頁，共34頁。（五）處理原則1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時(shí)間過長，或當(dāng)時(shí)條件下不宜或不能手術(shù)時(shí)，可給予非手術(shù)治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。19第十九頁，共34頁。（五）處理原則2．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。20第二十頁，共34頁。（五）處理原則肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；

②膽腸內(nèi)引流術(shù)；

③對反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；

④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。21第二十一頁，共34頁。（五）處理原則AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。22第二十二頁，共34頁。（五）處理原則3．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。23第二十三頁，共34頁。四、護(hù)理診斷及合作性問題1．急性疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。2．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。4．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。24第二十四頁，共34頁。五、護(hù)理目標(biāo)病人能正確認(rèn)識疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。25第二十五頁，共34頁。六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．體位臥床休息，適當(dāng)?shù)捏w位，腹膜炎者不伴有休克者宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2．飲食低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好→富含蛋白質(zhì)。對病情較重伴急性腹痛者/惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。26第二十六頁，共34頁。六、護(hù)理措施——（一）一般護(hù)理3．對癥皮膚瘙癢時(shí)→爐甘石洗劑，溫水擦??；高熱→物理降溫；重癥休克→積極抗休克治療；腹膜炎者→急性腹膜炎。4．術(shù)前備皮、藥物皮試、配血等27第二十七頁，共34頁。六、護(hù)理措施（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。28第二十八頁，共34頁。六、護(hù)理措施（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑用抗生素，按時(shí)用藥、觀察毒副作用。2．解痙止痛膽絞痛→遵醫(yī)囑給解痙止痛藥（哌替啶50~100mg、阿托品0.5mgIM）

禁用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。3．T管引流膽管的手術(shù)一般都放置T管引流。主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：29第二十九頁，共34頁。六、護(hù)理措施——T管的護(hù)理（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶，檢查皮膚外固定。T管除由縫線固定于腹壁外，還應(yīng)在皮膚上加膠布。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動時(shí)牽拉而脫落。（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。顏色過淡或過于稀薄→肝功能不佳；混濁→感染；有泥沙樣沉淀物→殘余結(jié)石。膽汁引流量300~700ml/天，量少可能→T管阻塞/