病情觀察和危重癥

關(guān)于病情觀察和危重癥第1頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月第1節(jié)危重患者的支持性護理第2頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標1.解釋概念：危重患者、意識障礙2.列出搶救室的搶救設(shè)備及搶救工作的組織管理要求。3.敘述病情觀察的內(nèi)容及危重患者支持性護理4.描述瞳孔大小和對光反應(yīng)第3頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月[案例]李大娘，70歲，神志模糊，譫妄、躁動。右側(cè)肢體感覺、運動障礙，有痰鳴音，骶尾部潮紅，大小便失禁。T380C，P104次/min，R26次/min，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”，請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情如何觀察？在搶救時如何組織管理及準備那些搶救設(shè)備？如何對危重患者進行支持性護理？第4頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是危重病人危重病人是指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。如大出血、突然昏迷、心跳驟停、窒息等病人。第5頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。第6頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病情觀察第7頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義第8頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月護理人員具備的條件（1）扎實的專業(yè)知識和技能、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力（2）做到五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄第9頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診（一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法第10頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

視診（Inspection）

定義：醫(yī)務(wù)人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法

方法:

通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察，特殊部位借助儀器進行內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識、各系統(tǒng)的生理、病理變化第11頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：醫(yī)務(wù)人員通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度◆

觸診（Palpation）第12頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月淺部觸診法深部觸診法第13頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

叩診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。內(nèi)容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹水檢測等。第14頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月間接叩診法直接叩診法第15頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：醫(yī)務(wù)人員用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法。方法：

用耳或聽診器內(nèi)容：心率、呼吸音、腸蠕動音、傾聽◆

聽診（Auscultation）第16頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健康狀況關(guān)系的方法。方法：用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，仔細辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)。

◆

嗅診（Smelling）第17頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月◆詢問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內(nèi)向，少言寡語者第18頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第19頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助工具第20頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察的內(nèi)容1.生命體征的觀察；2.意識狀態(tài)的觀察；3.瞳孔的觀察；4.一般情況的觀察；5.心理狀態(tài)的觀察；6.特殊檢查或藥物治療的觀察。第21頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征的觀察（Observationofvitalsigns）體溫脈搏呼吸血壓第22頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

生命體征包括哪些內(nèi)容？

各項生命體征的正常值？第23頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫

（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。第24頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

第25頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸

（Breathe）呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。第26頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。第27頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月意識狀態(tài)的觀察-重點

意識(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。第28頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷第29頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

分類臨床表現(xiàn)嗜睡Sleepiness是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊Confusion

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷疞ethargy接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷Coma是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷第30頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔的觀察

（Observationof

thepupils）瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的一個重要指征。第31頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔第32頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月正常瞳孔正常情況下：瞳孔呈圓形位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下直徑約為3mm～4mm。對光反應(yīng)靈敏第33頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔散大：指的是直徑＞5mm。一側(cè)瞳孔擴大、固定：常提示小腦幕裂孔疝的發(fā)生（同側(cè)顱內(nèi)占位性病變）雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。第34頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔縮?。褐傅氖侵睆剑?mm，若直徑＜1mm稱針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾拘∧X幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第35頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔的對光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。

對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷第36頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一般情況的觀察

（Generalobservation）休息與睡眠飲食與營養(yǎng)面容與表情排泄物與嘔吐物姿勢與體位皮膚與粘膜第37頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食與營養(yǎng)飲食情況：病人的食欲、食量；進食后反應(yīng)；飲食習(xí)慣；特殊偏好。營養(yǎng)狀況：皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況第38頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢、面容與表情

(Thefaces)常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容第39頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

第40頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤第41頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。第42頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。第43頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚與粘膜第44頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月體位

個體在臥位時所處的狀態(tài)，對某些疾病的診斷具有一定意義。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。常見體位：自動體位被動體位強迫體位

第45頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月姿勢與步態(tài)

(Postureandgait)疾病可引起異常的姿勢和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：腦卒中后遺癥腦癱患兒脊髓外傷晚期帕金森病腓骨肌萎縮癥進行性脊肌萎縮癥小腦病變進行性肌營養(yǎng)不良第46頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月休息與睡眠

睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡第47頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月排泄物

痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)第48頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察的內(nèi)容嘔吐次數(shù)、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,由于胃腸逆蠕動增加，進入食管，通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。第49頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐時應(yīng)觀察下列內(nèi)容:1)時間:妊期嘔吐常在清晨,幽門梗阻常在夜晚或清晨.2)方式:噴射性嘔吐,不伴惡心,常見于腦腫瘤,腦出血等顱內(nèi)壓增高的病人.3)性狀:幽門梗阻時嘔吐物常為宿食,高位小腸梗阻,嘔吐物常伴膽汁.4)量:如嘔吐物超過胃容量,應(yīng)考慮有無幽門梗阻.5)顏色:急性大出血時,嘔吐物呈鮮紅色.陳舊性出血或慢性出血,呈咖啡色,膽汁反流胃內(nèi),呈黃綠色.6)氣味:普通嘔吐物呈酸味,胃內(nèi)出血者呈堿味,含大量膽汁時呈苦味,幽門梗阻時呈腐臭味,腸梗阻時呈糞臭味.第50頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

心理狀態(tài)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第51頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。第52頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、危重患者的護理危重患者的病情監(jiān)測

對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要第53頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、危重患者的護理

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

-腎功能監(jiān)測

-體溫監(jiān)測病情監(jiān)測與記錄第54頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月保持呼吸道通暢-重點

-清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出

-昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

-呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等第55頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月加強臨床基礎(chǔ)護理-重點

-口腔護理：預(yù)防口腔感染

-皮膚護理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生

-眼睛護理：預(yù)防角膜感染涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布第56頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月補充營養(yǎng)和水分自理缺陷的者：協(xié)助進食不能經(jīng)口進食：鼻飼或靜脈營養(yǎng)丟失體液患者：補充水分第57頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月維持排泄功能便秘、腹瀉、尿潴留、大小便失禁的病人保持引流管通暢防脫落、阻塞、受壓第58頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月確保安全意識不清、煩躁病人：防墜床或碰傷牙關(guān)緊閉或抽搐的人：防舌咬傷避免刺激第59頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月保護并促進肢體功能—重點翻身肢體被動運動：每天2--3次伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等目的：預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓、足下垂等第60頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月危重患者的心理護理

-在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。

-患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護理是護理人員的重要職責(zé)之一。第61頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月護士應(yīng)做到

-表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受

-在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋

-對進行呼吸機治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的

-保證與患者的有效溝通

-鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇

-盡可能多地采取“治療性觸摸”

-鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關(guān)心與支持

-減少環(huán)境因素刺激：“四輕”

第62頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)危重患者的搶救技術(shù)

第63頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月1.制定完善的搶救制度，組成搶救小組

2.制定搶救方案和護理計劃

3.配合醫(yī)生搶救，做好查對工作

4.做好搶救記錄

一、搶救的管理第64頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵仍O(shè)備管理

-搶救室

-搶救床

-搶救車

各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物

-急救器械二、搶救室的設(shè)備與管理第65頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵仍O(shè)備

搶救室搶救床搶救車急救器械第66頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵溶噧?nèi)物品急救藥品無菌物品其它用物第67頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月常用急救藥品

類別藥物呼吸興奮藥尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等抗休克藥去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等降壓藥利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等強心劑毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常藥利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等血管擴張藥酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等平喘藥氨茶堿(有舒張冠狀動脈血管作用)等止血藥酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安絡(luò)血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、垂體后葉素等抗過敏藥異丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、苯