食道癌個案查房

食道癌個案查房第一頁，共69頁。提綱1.疾病相關(guān)知識介紹（解剖生理概要、流行病學(xué)、病因、病理分型）2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查與治療原則4.報告病例5.圍手術(shù)期護理6.健康宣教

食管癌2第二頁，共69頁。一、疾病相關(guān)知識介紹正常食管的解剖特點概念

食管(esophagus)是咽和胃之間的消化管。位置:食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸、胸、腹3部分。

40cm25cm15cm第三頁，共69頁。一、疾病相關(guān)知識介紹第四頁，共69頁。一、疾病相關(guān)知識介紹流行病學(xué)：世界惡性腫瘤中居第6位.年平均死亡率為1.3~90.9/10萬，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7~110.6/10萬。我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4位在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位（河南林縣）70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人5年生存率只有30%左右發(fā)病年齡多在40歲以上

第五頁，共69頁。一、疾病相關(guān)知識介紹病因：尚不明確，可能與以下因素有關(guān)1.飲食因素（吸煙、飲酒、進食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜）2.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸。3.遺傳易感性；4.口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激；5.癌前病變及生物性病因（真菌）。第六頁，共69頁。一、疾病相關(guān)知識介紹組織學(xué)分型：

1.鱗狀細(xì)胞癌：最多見

2.腺癌：較少見

3.未分化癌：較少見，但惡性程度高。按病理形態(tài)分為：

1.髓質(zhì)型(惡性度高)

2.縮窄型

3.蕈傘型

4.潰瘍型第七頁，共69頁。二、臨床表現(xiàn)1.早期

常無明顯癥狀，隨腫瘤增大，在吞咽粗硬食物時有不適感，哽噎感，胸骨后燒灼感、悶脹，隱痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。2.中晚期進行性吞咽困難為其典型癥狀：難咽干硬食物→半流質(zhì)→流質(zhì)→滴水難進病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。3.侵犯及轉(zhuǎn)移癥狀：※喉返神經(jīng)→聲音嘶啞※鎖骨上淋巴結(jié)腫大→中晚期※主動脈→大量嘔血※氣管→食管氣管瘺※膈神經(jīng)→膈肌麻痹→呼吸困難※持續(xù)胸痛或背痛→晚期，手術(shù)切除困難※頸交感神經(jīng)→Honer’ssyndrome（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征）第八頁，共69頁。Honer’ssyndrome頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及面部無汗的綜合征。第九頁，共69頁。轉(zhuǎn)移途徑：

1.直接播散與浸潤食管壁內(nèi)直接擴散

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見

3.血行轉(zhuǎn)移較少見第十頁，共69頁。三、輔助檢查與治療原則

輔助檢查:1.X線吞鋇檢查2.食管內(nèi)窺鏡檢查3.食管的CT掃描4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查第十一頁，共69頁。隆起型潰瘍型小結(jié)節(jié)積簇型第十二頁，共69頁。

腫塊型髓質(zhì)型硬化型第十三頁，共69頁。三、輔助檢查與治療原則治療原則:

食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。一、手術(shù)治療食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù)食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù)手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù)

◆第十四頁，共69頁。三、輔助檢查與治療原則二、化療、放療

食管癌術(shù)前化療成為新的治療金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)第25屆歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)協(xié)會大會提供的資料，術(shù)前給予順鉑和氟尿嘧啶可顯著提高食管癌患者的術(shù)后生存率。食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。三、介入治療（食道支架植入術(shù)）介入治療食道癌是近年來較先進而且效果較好的方法之一，介入治療是指電化學(xué)介入配合粒子支架技術(shù)，該技術(shù)治療過程簡便，見效迅速，患者治療后即可正常吃飯。

第十五頁，共69頁。三、輔助檢查與治療原則三、中醫(yī)藥治療方法

中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。

中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。第十六頁，共69頁。并發(fā)癥：1．惡病質(zhì)2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4．Homer綜合征5．水、電解質(zhì)紊亂6．吸入性肺炎7．聲音嘶啞

8．食管穿孔第十七頁，共69頁。四、報告病例

患者xxx男性69歲于2015-03-1115：05步行入住消化內(nèi)科。

主訴

惡心、干嘔1年，進行性吞咽梗阻半年。

既往史既往有“高血壓病”史6年余，最高達“200/?mmHg”,近期服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制情況尚可，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，無重大手術(shù)史，無輸血史。

家族史家族中無遺傳性疾病及類似病史。

體格檢查T:36.6℃P:100次/分R:20次/分BP:140/90mmHg神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/分，房顫律，心音強弱不等，余未見異常。第十八頁，共69頁。四.報告病例

現(xiàn)病史患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，與進食無明顯關(guān)聯(lián)，發(fā)作數(shù)次不頻繁，故未引起足夠重視，近半年開始出現(xiàn)吞咽梗阻感，癥狀逐漸加重，現(xiàn)進食蔬菜、硬食感吞咽困難，并會出現(xiàn)嘔吐，無燒心、反酸，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭昏，無胸悶，活動后稍有氣促，活動耐量無明顯下降，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。今為求系統(tǒng)治療來我院門診，行胃鏡檢查考慮食道CA可能，故收入住消化內(nèi)科。患者愛好嚼檳榔（月嚼5斤），偶爾飲酒，余無其他不良嗜好。自起病以來，患者精神、食納、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

輔助檢查胃鏡：食管CA？淺表性胃炎并胃角糜爛（2015.03.11我院）

腹部彩超：肝實質(zhì)光點增多(2014.10.13市一醫(yī)院）肺功能：通氣正常(2014.10.13市一醫(yī)院）甘油三酯：2.92mmol/L總膽固醇：7.35mmol/L低密度膽固醇：4.87mmol/L(2015.03.09市一醫(yī)院）心電圖檢查：心房纖顫。(2015.03.09市一醫(yī)院）血常規(guī)、肌鈣蛋白正常。(2015.03.09市一醫(yī)院）

第十九頁，共69頁。住院病史介紹消化內(nèi)科診療經(jīng)過：患者入院后完善檢查：三大常規(guī)、肌鈣蛋白、肝腎功能、心肌酶譜、CEA、AFP、血氣分析、血糖基本正常。凝血常規(guī)：活化部分凝血酶原時間54.5秒。血脂常規(guī)+電解質(zhì)：高密度脂蛋白膽固醇0.99mmol/L,血清鈣2.19mmol/L,總膽固醇6.53mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.86mmol/L.胸部平掃+增強：符合食管中下段腫瘤改變。糖化血紅蛋白測定：5.8%病檢結(jié)果：食管中分化癌。心臟彩超：左房擴大，升主動脈增寬，主動脈瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，EF67%。予制酸、保護黏膜、補液、抗凝等支持對癥治療。心血管內(nèi)科會診意見：1.完善甲亢3項排除甲亢所致房顫2.房顫持續(xù)時間>48h，原則上需先抗凝治療3周再考慮復(fù)查?；颊咦渲性u分為高危有抗凝指征，考慮患者近期須行外科手術(shù)，予肝素抗凝，同時服用“美托洛爾緩釋片”控制心室率，術(shù)后再改用口服華法令抗凝,達標(biāo)3周后再到心內(nèi)科門診抗凝行復(fù)律準(zhǔn)備。第二十頁，共69頁。住院病史介紹我科會診意見：若家屬有意手術(shù)，進一步完善肺功能、心臟彩超、顱腦CT、骨掃描、腹部+泌尿系彩超等檢查，并復(fù)查凝血功能。消化系+泌尿系彩超：肝多發(fā)囊腫，前列腺多發(fā)性結(jié)實或鈣化灶，門靜脈、膽、脾、胰、雙腎未見異常聲像，雙輸尿管不擴張。頭顱CT平掃：右右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶可能（陳舊性？）患者及家屬要求轉(zhuǎn)我科手術(shù)，于2015-03-1609：20轉(zhuǎn)我科。診斷:1.食道CA（中分化鱗癌)2.淺表性胃炎并胃角糜爛3.高血壓病3級極高危4.心房顫動5.高脂血癥6.低鈣血癥03-17食道吞鋇：食道食道中段改變，符合食道CA。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。03-18肺功能結(jié)果正常，骨掃描：第4、5腰椎異常放射性分布，考慮退行性變，雙膝關(guān)節(jié)異常放射性分布考慮骨關(guān)節(jié)病?？邓蓾魅问荆夯颊呤车乐邢露沃蟹只┰\斷明確，擬明日于全麻下行食道癌根治術(shù)。第二十一頁，共69頁。03-198：00患者今日在全麻下行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于食道中下段，約8cm長。食道旁、縱隔、氣管隆突下可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。決定行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，將胸段食管及腫塊切除，淋巴結(jié)清掃，徹底止血，放置引流管，逐層關(guān)胸、關(guān)腹，縫合頸部切口，術(shù)后送SICU復(fù)蘇。術(shù)后處理措施：1.呼吸機輔助呼吸，SICU監(jiān)護。2.抗炎、補液、營養(yǎng)支持。3.維持水電解質(zhì)，酸堿平衡。4.防治并發(fā)癥。術(shù)后特別注意觀察的事項：生命體征、血氧及引流量。03-2010：10由SICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，帶入右頸內(nèi)深靜脈、橈動脈、尿管、鼻胃管、縱隔引流管、空腸造瘺管各1條，胸腔閉式引流管2根.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、重癥監(jiān)護，氧氣吸入，下病重?；颊咝穆?46次/分，房顫心律，血壓163/86mmHg，血氧93%。D-二聚體、血象明顯增高，考慮術(shù)后改變，予加強抗凝、護心、擴血管、抗感染、化痰、護胃、營養(yǎng)支持等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定，予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，密切觀察病情變化第二十二頁，共69頁。03-21心率126次/分，房顫心律。右側(cè)胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液800ml。床旁胸片示：符合食管癌術(shù)后改變，右下肺斑片影，考慮肺部感染。加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500ml行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，加用生長抑素泵入預(yù)防胃黏膜損傷出血，予西地蘭0.2mg靜推控制心率，予中心靜脈補鉀15ml，患者引流偏多，予適當(dāng)增加補液，繼續(xù)抗感染、化痰治療，余治療同前。03-22心率107次/分，房顫心律。右側(cè)引流出乳糜胸水900ml，胸水較多，考慮淋巴瘺可能，停腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑空腸管注入，繼續(xù)禁食，停脂肪乳靜滴，增加維生素C、門冬氨酸鳥氨酸及昂丹司瓊一組靜滴，增加靜脈營養(yǎng)支持、護肝及止嘔處理，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)西地蘭0.2mg靜推可達龍300mg泵入控制心率。病檢結(jié)果回報：食管潰瘍型中低分化鱗癌，浸潤管壁全層，食管旁、隆突下、胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/8，1/3，5/7）。第二十三頁，共69頁。03-24心率96次/分，房顫心律，右側(cè)引流乳糜樣胸水共1600ml。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):12.91*10^9/L,紅細(xì)胞計數(shù):4.48*10^12/L,血紅蛋白：148.0g/L，血象較前下降，D-二聚體:22.24ug/ml，較前明顯下降。電解質(zhì)檢查示：低氯、低鈉、低鈣血癥。白蛋白:30.0g/L,低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)。胸水偏多，考慮術(shù)后淋巴管瘺，繼續(xù)加強靜脈營養(yǎng)治療，停腸內(nèi)營養(yǎng)，停阿司匹林空腸管注入，繼續(xù)西地蘭靜推強心，中心靜脈補鉀15ml，繼續(xù)生長抑素泵入減少淋巴液產(chǎn)生，予硝普鈉泵入控制血壓，?？蛇_龍泵入，注意維持體內(nèi)環(huán)境水，電解質(zhì)平衡，余治療同前。03-25患者中午畏寒，T37.7℃，心率136次/分，房顫心律，患者中午畏寒右側(cè)引流乳糜樣胸水共3000ml。查血常規(guī)：血象較前升高，E4A+肝功能：低鈉、低蛋白、低鈣血癥，予增加補液、補鈉、補鈣，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，改哌拉西林他唑巴坦靜滴加強抗感染治療，繼續(xù)西地蘭、可達龍泵入控制心率，余治療同前。晚班患者T38.7℃，予冰敷及布洛芬混懸液10ml空腸管注入退熱處理后T37.7℃，患者間有言語混亂現(xiàn)象，考慮手術(shù)及發(fā)熱所致的應(yīng)激性精神障礙，予氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg肌注處理，繼觀。第二十四頁，共69頁。03-261:30左右患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查體心率136次/分，房顫心律，血壓150/100mmHg,血氧90%，予地塞米松10mg靜推，異丙嗪25mg肌注對癥處理，患者有胡言亂語現(xiàn)象，予氯丙嗪50mg+哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)靜。02:25測T40℃，予冰敷及布洛芬混懸液10ml空腸管注入退熱處理。04：30測T37.5℃,心率86次/分,血壓85/50mmHg,CVP6.5cm水柱,予加快輸液速度，增加靜脈補液。10：00測T36.8℃,心率82次/分,竇性心律，血壓108/67mmHg,血氧98%，CVP5.5cm水柱。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水3000ml。查血常規(guī)：血象增高，E4A+肝功能：球蛋白、白蛋白、血鈣降低?？邓蓾魅问荆夯颊甙l(fā)熱，考慮肺部感染所致，今日予輸血漿、白蛋白、免疫球蛋白支持治療，停硝酸甘油及可達龍泵入。病檢免疫組化結(jié)果回報：食管潰瘍型中低分化鱗癌。03-27測T36.8℃,心率76次/分,竇性心律。肛門已通氣。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水1600ml。床旁胸片：符合食道癌術(shù)后改變，雙肺紋理增粗模糊，右肺見斑塊影，考慮肺部感染。患者病情較前好轉(zhuǎn)，引流液較前減少，繼續(xù)補液及補充電解質(zhì)，輸血漿、白蛋白支持治療，停依那普利降壓，加強抗感染、化痰，余治療同前。第二十五頁，共69頁。03-28T36.8℃,心率128次/分,房顫心律，予西地蘭靜推控制心率。肛門已通氣。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2300ml。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+肝功能：低鈣、低蛋白血癥。予西地蘭靜推控制心率，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)補液及補充電解質(zhì)，余治療同前。03-29心率116次/分,房顫心律。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水1800ml。食道吞鋇：食道癌術(shù)后改變，吻合口無狹窄及瘺。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+肝功能：低鈣、低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)?；颊吒亻T已通氣排便，吻合口無明顯異常，今日停胃腸減壓，改流質(zhì)，予西地蘭泵入控制心率，予拔除胃管，拔管完整。余治療同前。03-30患者訴昨晚有呃逆癥狀，予胃復(fù)安及氯丙嗪肌注后好轉(zhuǎn)，進食流質(zhì)及空腸造瘺管注入流質(zhì)無明顯不適。心率125次/分,房顫心律。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2150ml。查血常規(guī)：血象升高。E4A+肝功能：低蛋白血癥。停西咪替丁靜滴，繼續(xù)予西地蘭、可達龍、KCL泵入控制心率，余治療同前.第二十六頁，共69頁。03-31心率90次/分,律齊。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2000ml。胸水常規(guī)：蛋白定性，弱陽性，胸水生化：乳糜實驗，弱陽性,結(jié)合檢查情況考慮右側(cè)胸水一部分為淋巴液，一部分為術(shù)后胸腔滲出液。繼續(xù)予西地蘭、可達龍、KCL泵入控制心率，可達龍減少泵入速度，加用可達龍口服序貫治療，余治療同前.04-01心率90次/分,律齊。查血常規(guī)：血象較前升高。肝功能：低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)?；颊呓螘r間生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護及重癥監(jiān)護，停病重，予測血壓、脈搏BID。加用阿米卡星靜滴抗感染，予護胃、止嘔、加強胃動力及促消化治療，停可達龍泵入，繼續(xù)西地蘭0.2mg靜推強心。予拔除左側(cè)胸腔閉式引流管、尿管，拔管完整。余治療同前.04-02右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2050ml。余治療同前.04-03右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水500ml。余治療同前.04-04右側(cè)胸腔引流黃色1200ml。余治療同前.04-05

右側(cè)胸腔引流黃色胸水850ml。查血常規(guī)：血象增高。左側(cè)胸水B超定位處行左側(cè)胸腔閉式引流處理，引流出淡紅色血性胸水1000ml。余治療同前.第二十七頁，共69頁。術(shù)前護理診斷01.焦慮、恐懼與得知自已患癌癥，并對手術(shù)恐懼有關(guān)。02.吞咽困難食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難。03.營養(yǎng)失調(diào)因長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。主要表現(xiàn)為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血癥。第二十八頁，共69頁。食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備

1.心理護理

增進溝通，針對性地進行解釋、安慰和鼓勵，建立信賴的護患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.呼吸道準(zhǔn)備

對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。

3.胃腸道的準(zhǔn)備(1)保持口腔衛(wèi)生，口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部染,影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進食后漱口,并積極治療口腔疾病。

(2)尚能進食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。不能進食者，應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。

診斷第二十九頁，共69頁。食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備

（3）對進食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸。（4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。

（5）手術(shù)前一天，測血壓、術(shù)前配血、備皮、修剪指甲、皮試等，交代圍手術(shù)期的注意事項。手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管。注射完術(shù)前針后送入手術(shù)室。

4.術(shù)前訓(xùn)練

教會病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教會患者使用呼吸訓(xùn)練器。床上排便等。

第三十頁，共69頁。術(shù)后護理診斷

01.低效呼吸形態(tài)與缺氧、術(shù)后傷口疼痛、呼吸耐力下降有關(guān)。02.清理呼吸道低效與術(shù)后肺部萎縮,疼痛導(dǎo)致患者不愿或不易咳出痰液有關(guān)。

03.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與進食量減少或不能進食、消耗增加有關(guān)。

04.體液不足與乳糜胸、引流液過多、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。

05.水,電解質(zhì)平衡紊亂與手術(shù)損傷胸導(dǎo)管、淋巴管引起乳糜胸，體液丟失等原因有關(guān)。

06.疼痛與術(shù)后傷口有關(guān)。

07.有引流失效的危險與管道過多,容易折疊、阻塞有關(guān)。

08.焦慮與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。第三十一頁，共69頁。

09.并發(fā)癥：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)。

10.并發(fā)癥：乳糜胸與手術(shù)損傷胸導(dǎo)管、淋巴管有關(guān)。

11.潛在并發(fā)癥：有吻合口瘺的可能

與局部感染、血液循環(huán)障礙、縫合張力過大及縫合技術(shù)欠佳有關(guān)。吻合口瘺為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，常造成病人死亡。12.潛在并發(fā)癥：出血，感染與手術(shù)、有創(chuàng)穿刺、引流管放置有關(guān)。術(shù)后護理診斷第三十二頁，共69頁。術(shù)后護理術(shù)后除了監(jiān)測生命體征等常規(guī)護理外，需注意：

1.呼吸道護理

保持呼吸道的通暢，予2-4L/分氧氣吸入，鼓勵并協(xié)助患者有效咳痰、霧化吸入、深呼吸、呼吸訓(xùn)練器練習(xí)，注意觀察呼吸頻率及節(jié)律。

2.體位與活動

術(shù)后取斜坡位，上半身不宜劇烈運動，也不可將頭過于后仰，以防吻合口過度牽拉發(fā)生吻合口瘺。加強肢體功能鍛煉，協(xié)助其取舒適臥位，預(yù)防壓瘡，防止下肢靜脈血栓。

術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。3.加強管道的護理妥善固定各種引流管，做好標(biāo)識，保持其引流通暢，防止管道脫出。胸腔閉式引流管保持密閉、無菌、有效引流的狀態(tài)，并密切觀察胸腔引流量及性質(zhì)，胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后2～3天撥除引流管。

第三十三頁，共69頁。術(shù)后護理4.胃腸減壓護理

(1)保持胃管通暢，維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。妥善固定防止脫出，胃管脫出后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并記錄。術(shù)后第一個24h引流液約100-200ml,第二個24h約300ml，術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

(2）禁食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔護理。（3）胃腸減壓持續(xù)3-5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣。食道吞鋇檢查示無吻合口瘺方可拔管。（4）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。第三十四頁，共69頁。術(shù)后護理5.心理護理術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、反應(yīng)及治療方案向患者和家屬做必要的說明，增加對醫(yī)務(wù)人員的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于機體的康復(fù)。6.疼痛護理采取安慰患者、分散患者注意力，改變體位，促進有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后1-2日可適量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。第三十五頁，共69頁。

飲食的護理？第三十六頁，共69頁。7.飲食護理

(1)術(shù)后3-6天吻合口處于充血水腫期，應(yīng)嚴(yán)格進食。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持。進食原則：盡量減少對食管的刺激，溫?zé)徇m中（37-42℃），少食多餐，由稀到干，細(xì)嚼慢咽，飲食量逐漸增加，避免進食刺激性食物。(2)進食后取斜坡臥位，飯后2小時內(nèi)不要平臥，應(yīng)散步或輕微活動，睡眠時把枕頭墊高，以利于胃內(nèi)容物及時排空，防止返流性食管炎發(fā)生。(3)注意觀察進食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。(4)食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2個月后，此癥狀多可緩解。第三十七頁，共69頁。術(shù)后的進食程序

術(shù)日至拔除胃管絕對禁食，可根據(jù)病情予鼻飼拔管后第1天飲水或淡鹽水50ml，1次/2h第2天淡味米湯50ml，1次/2h第3～6天清淡肉/米湯每日遞增50ml至200ml，1次/2h第7天半量流質(zhì)飲食,不限水第8～9天全量流質(zhì)飲食第10天半流質(zhì)第三周饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物第四周普通飲食，三個月內(nèi)避免進食過硬食物第三十八頁，共69頁。

乳糜胸的觀察和護理？第三十九頁，共69頁。術(shù)后護理7.并發(fā)癥的觀察

(1)乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸導(dǎo)管伴行，手術(shù)中在分離食管時有將它損傷的可能，如果賁門癌向周圍組織外侵嚴(yán)重，則手術(shù)中發(fā)生胸導(dǎo)管損傷的可能性更大。胸導(dǎo)管損傷在手術(shù)后24h多能表現(xiàn)出來，胸腔引流管引流量多在每天500ml以上。如果病人開始進食，引流量更大。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10天，病人可有胸悶、氣急、心悸等癥狀，縱隔移向健側(cè)，BP↓，P↑,重者可發(fā)生休克,胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。一旦確診乳糜胸應(yīng)及時作胸腔閉式引流，排除積液，使肺復(fù)張以利胸導(dǎo)管損傷處愈合。另外加強靜脈補液和營養(yǎng)支持，避免攝入含脂類的藥物和食物，以免混淆引流液的性質(zhì)。如經(jīng)上述處理，嚴(yán)密觀察２～３天后，乳糜液流量無減少，應(yīng)往胸腔里注入粘連劑（高滲糖或滑石粉）促進淋巴管瘺口部位粘連愈合，如仍無效，應(yīng)再次開胸進行胸導(dǎo)管破裂處縫合結(jié)扎。不能拖延時間過長，以免病人營養(yǎng)消耗過多，增加手術(shù)危險性。第四十頁，共69頁。并發(fā)癥的觀察(2)吻合口瘺:其發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。是食道CA術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5-10天，表現(xiàn)為呼吸困難，患側(cè)胸腔積液，全身中毒癥狀，甚至休克。食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：（1）胸膜腔引流，促使肺膨脹；（2）選擇有效的抗生素抗感染；（3）補充足夠的營養(yǎng)和熱量。（4）觀察生命征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。第四十一頁，共69頁。

健康宣教1.手術(shù)后早期運動,主動咳痰,深呼吸，呼吸訓(xùn)練器練習(xí),術(shù)后取半坐臥位，防止胃液返流引起返流性食管炎。2.指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理。術(shù)后早期飲食盡量減少對食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37℃左右；禁食干、炸、辛辣飲食。后期飲食指導(dǎo):進餐不宜過飽，少吃豆制品類等產(chǎn)氣食物防止胃部脹氣。術(shù)后1個月患者進食團狀食物，以擴張狹窄的食管，防止吻合口瘢痕生長。3.避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側(cè)上肢的廢用性肌肉萎縮，應(yīng)進行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。4.患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進食時吞咽困難應(yīng)及時回院就診。第四十二頁，共69頁。術(shù)前置空腸造瘺管第四十三頁，共69頁。

空腸造瘺口的護理？第四十四頁，共69頁。造瘺口的護理1·妥善固定空腸造痿管，避免牽拉、扭曲和脫出。2·保持造瘺管通暢，防止堵塞，每次注入前用20-30ml溫開水沖洗管道，注意禁止通過管道注入顆粒性藥物，以防止管道堵塞。造瘺口堵塞時，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身的因素后用溫開水加壓沖洗和負(fù)壓抽吸交替方法能有效疏通導(dǎo)管。3·空腸造瘺管腹壁外端敷料每隔2天更換1次。4·每日清洗造瘺口周圍皮膚2次，觀察造瘺口周圍有無紅腫，熱及胃內(nèi)容物滲漏，保持周圍皮膚干燥清潔，防止感染。5·采用多頭腹帶保護腹部切口，減少腹部張力減輕疼痛和防止腹部切口裂開促進傷口愈合。第四十五頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）EN:指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。第四十六頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。適應(yīng)癥:凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌癥:1.腸梗阻

2.活動性消化道出血

3.嚴(yán)重腸道感染

4.腹瀉

5.休克

6.胃腸道術(shù)后早期第四十七頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑:(1)經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。第四十八頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）輸注方式：（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（我們科最常用方式）

（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）

并發(fā)癥：（1）腹瀉，腹脹，便秘，腸痙攣，惡心、嘔吐（2）高糖血癥，高碳酸血癥，水、電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂

第四十九頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項1、選擇恰當(dāng)：正確估算患者營養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)設(shè)備、喂養(yǎng)途徑及給予方式；2、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；3.保證營養(yǎng)液合適溫度，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周，以提高液體的溫度。營養(yǎng)液溫度為37～42℃，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜；4、注意速度：注意營養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加，使消化管有個適應(yīng)過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動泵控制速度，速度最好控制在120～150ml／h。不要均勻持續(xù)輸入，應(yīng)有間歇時間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超過250ml為宜。5、加強護理：準(zhǔn)確記錄出入水量，觀測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征；第五十頁，共69頁。腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項6、安全衛(wèi)生：配制營養(yǎng)液時要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營養(yǎng)液是否變質(zhì)。配好的營養(yǎng)液應(yīng)放在4℃冰箱中保存，保存期不超過24h；7、保護胃腸：臥床患者長期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，常有胃腸功能逐漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進食少量營養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營養(yǎng)制劑量，以保護胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護結(jié)腸功能；8、防止便秘：長期使用不含食物纖維的營養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生便秘?？蛇x用含食物纖維營養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結(jié)腸的運動功能。第五十一頁，共69頁。

鎮(zhèn)靜藥物的護理要點？

舉例：（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶）第五十二頁，共69頁。

1、氯丙嗪針(冬眠靈)25mg*2作用:1）抗精神病作用

2）鎮(zhèn)吐作用

3）調(diào)節(jié)體溫4）與乙醇或其他中樞神經(jīng)抑制藥合用時，中樞抑制作用加強。5)與阿托品類藥物合用，抗膽堿作用增強，不良反應(yīng)加強6)與抗高血壓藥物合用易致體位性低血壓；7)與舒托必利合用有發(fā)生室性心律失常的危險用途:

1）精神分裂癥

2）嘔吐和頑固性呃逆

3）低溫麻醉和人工冬眠

護理要點:1）可引起體位性低血壓。2）本品有時可引起抑郁狀態(tài)，用藥時應(yīng)注意。3）老年人對本類藥物的耐受性降低，且易產(chǎn)生低血壓、過度鎮(zhèn)靜及不易消除的遲發(fā)性運動障礙。鎮(zhèn)靜藥物第五十三頁，共69頁。鎮(zhèn)靜藥物2、異丙嗪針(非那根)50mg*2作用:吩噻嗪類抗組胺藥,也可用于鎮(zhèn)吐、抗暈動以及鎮(zhèn)靜催眠。有明顯的中樞安定作用，能增強麻醉藥、催眠藥和局麻藥的作用，并能降低體溫。用途:1）皮膚黏膜過敏

2）暈動病

3）人工冬眠

4）麻醉后嘔吐

5）全麻輔助用藥

護理要點:

1）觀察其不良反應(yīng)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍、增加皮膚對光的敏感性，多惡夢，易興奮，易激動，幻覺，中毒性譫妄(老年人用本藥易發(fā)生頭暈、滯呆、精神錯亂、低血壓。還易發(fā)生錐體外系癥狀，特別是帕金森氏病、不能靜坐（akathisia）和持續(xù)性運動障礙，用量大或胃腸道外給藥時更易發(fā)生)2）不可與氨茶堿等堿性藥物配伍

3）應(yīng)深部肌內(nèi)注射，避免誤入動脈

4）靜注時避免外滲

5）可抑制咳嗽反射，呼吸道感染慎用6)應(yīng)用異丙嗪時，應(yīng)特別注意有無腸梗阻，或藥物的逾量、中毒等問題，因其癥狀體征可被異丙嗪的鎮(zhèn)吐作用所掩蓋。第五十四頁，共69頁。鎮(zhèn)靜藥物3、鹽酸派替啶(杜冷丁)50mg*1

作用:1)人工合成的阿片受體激動劑。2)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴張，血壓下降，尤其與吩噻嗪類藥物（如氯丙嗪等）以及中樞抑制藥并用時。

用途:1）劇烈疼痛

2）心源性哮喘

3）麻醉前給藥

4）人工冬眠

護理要點:1）長期使用可成

癮，逾量中毒時可出現(xiàn)呼吸減慢、淺表而不規(guī)則，發(fā)紺，嗜睡，進而昏迷，皮膚潮濕冰冷，肌無力，脈緩及血壓下降，偶爾可先出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，瞳孔擴大、心動過速、興奮、譫妄，甚至驚厥，然后轉(zhuǎn)入抑制2）中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀，拮抗劑可使其癥狀加重，此時只能用地西泮或巴比妥類藥物解除。當(dāng)血內(nèi)本品及其代謝產(chǎn)物濃度過高時，血液透析能促進排泄毒物第五十五頁，共69頁。

抗心律失常藥物：西地蘭與可達龍

的護理要點？第五十六頁，共69頁?？剐穆墒СＫ幬镂鞯靥m（去乙酰毛花膽堿)0.4mg*2

作用：為快速強心藥，能加強心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小用途：1）心力衰竭、急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者2）心房顫動、心房撲動護理要點：1）常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂。胃納不佳或惡心、嘔吐(刺激延髓中樞)、下腹痛、異常的無力、軟弱。2)少見的反應(yīng)包括：視力模糊或"黃視"(中毒癥狀)、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯亂。3）罕見的反應(yīng)包括：嗜睡、頭痛及皮疹、蕁麻疹(過敏反應(yīng))。4）在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，心律失常最重要，最常見者為室性早搏。5）用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：(1)血壓、心率及心律；(2)心電圖；(3)心功能監(jiān)測；(4)電解質(zhì)尤其鉀、鈣、鎂；(5)腎功能；(6)疑有洋地黃中毒時，應(yīng)作地高辛血藥濃度測定。第五十七頁，共69頁?？剐穆墒СＫ幬锟蛇_龍的使用150mg*3作用：1）主要阻滯鉀通道，延長動作電位時程和不應(yīng)期2）輕度阻滯鈉通道3）輕度阻滯鈣通道4）非競爭性阻滯α和β受體

用途：1.抗心律失常作用，陣發(fā)性室上性心動過速，尤其是伴有預(yù)激綜合征者，室性心動過速。2.抗心肌缺血作用

護理要點：1）不良反應(yīng)①竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯;②房室傳導(dǎo)阻滯；③偶有多形性室性心動過速，伴以Q-T間期延長；④靜注時產(chǎn)生低血壓。2）用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：①血壓；②心電圖，口服時應(yīng)特別注意Q-T間期；③肝功能；④甲狀腺功能，包括T3、T4及促甲狀腺激素，每3～6個月1次；⑤肺功能、肺部X射線片，每6～12個月1次；⑥眼科檢查。第五十八頁，共69頁。

補高鉀時應(yīng)注意？第五十九頁，共69頁。氯化鉀1g*10

用途：1）預(yù)防、治療各種原因引起的低鉀血癥2）洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常

護理要點：1）靜脈滴注濃度較高，速度較快或靜脈較細(xì)時，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼