病人出入院的護理

關(guān)于病人出入院的護理第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應?！?980年美國護理學會新世紀的護理事業(yè)要求護理人員就要在觀念、思維和工作等諸多領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位、多層次創(chuàng)新。護理學的基本任務：幫助病人減輕痛苦、恢復健康、維持健康、促進健康。

第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習課程一、入院護理二、出院護理第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病人入院的護理入院護理是指病人經(jīng)門診或急診醫(yī)生診察后因病情需要，由診察醫(yī)生建議住院并簽發(fā)住院證以后，由護理人員為患者提供的護理。1、目的2、入院程序3、病人入病房后的初步護理4、分級護理第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目的1）新病人入院，協(xié)助病人了解和熟悉醫(yī)院環(huán)境及常規(guī)活動，消除緊張、焦慮等不良心理反應，避免出現(xiàn)病人角色適應問題，幫助病人進入正常的病人角色。2）評估病人的情況，擬定護理計劃，為病人實施具有個別化的整體護理。3）滿足病人的各種合理需求，以調(diào)動病人配合治療護理的積極性。4）做好健康教育，滿足病人對疾病知識的需求。第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月入院程序

辦理入院手續(xù)病人或家屬持醫(yī)生簽發(fā)的住院證到住院處填寫登記表格，辦理入院手續(xù)，如繳納住院保證金、驗收文件等并登記入冊。第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月入院程序

通知病室根據(jù)病人病情及病室收治情況安排床位，電話通知病室值班護士根據(jù)病情做好接納新病人的準備，并通知醫(yī)生。第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月入院程序

實施衛(wèi)生處置（1）根據(jù)入院病人的病情，在衛(wèi)生處置室進行衛(wèi)生處理。（2）危、急、重癥病人可酌情免浴。（3）傳染病人或疑有傳染病的病人應送隔離室處理。（4）病人換下的衣服或不需用的物品可交家屬帶回或按手續(xù)暫存放在住院處。第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病人入病房后的初步護理一般病人的入院護理急診病人的入院護理第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一般病人入院護理1、護士負責接待病人（1）以親切、熱情的態(tài)度迎接新病人。（2）向病人作自我介紹。2、安排床位

1）介紹相關(guān)的工作人員和同病室病友。2）介紹病區(qū)環(huán)境，告知入院須知3、通知醫(yī)生4、通知營養(yǎng)室為病人準備適合病人病情的膳食。5、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓（見生命體征）及體重，需要時測量身高。第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月6、填寫住院病歷和有關(guān)護理表格（1）用藍色鋼筆逐項填寫住院病歷眉欄及各種表格。（2）用紅色鋼筆將入院時間豎寫在當日體溫單相應時間的40～42℃橫線之間（3）記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及隨機血糖值（4）填寫入院登記本、診斷卡（一覽表卡）、床頭（尾）卡。7、完成護理評估和健康教育8、執(zhí)行醫(yī)囑9、按分級護理要求及專科護理對病人進行觀察和護理10、準確記錄第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1．準備病人床單位

2．迎接新病人3．通知負責醫(yī)生并準備膳食介紹與指導交給患者留取大小便標本的容器，并指導標本的留取方法、時間及注意事項。4.測量生命體征及體重，需要時測量身高。

填寫入院登記本、診斷卡、床頭(尾)卡。

5.填寫住院病歷和有關(guān)護理表格。

執(zhí)行入院醫(yī)囑以及給予緊急護理措施

按護理程序?qū)颊哌M行入院評估用藍色鋼筆逐項填寫住院病歷及各種表格的眉欄。

用紅色鋼筆在體溫單相應時間的40℃-42℃橫線之間填寫入院時間。

記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重及身高值于體溫單上。第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急診病人入院護理

準備床單位病人安置在重危病室或搶救室，在床上加鋪橡膠單和中單。若為急診手術(shù)病人應鋪好麻醉床。準備好急救器材及藥品如氧氣、吸引器、輸液器具、急救車等。通知有關(guān)醫(yī)生做好搶救準備。通知醫(yī)生，做好搶救準備安置病人，與護送護士做好交接第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)生進行搶救，并作好護理記錄。不能正確敘述病情和要求的病人、意識不清病人或嬰幼兒等，需暫留陪送人員，以便詢問病史。直至病情穩(wěn)定，按一般病人護理處理第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月分級護理

分級護理是根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及病人的自理能力的評估，給予不同級別的護理。第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習課程一、入院護理二、出院護理第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病人出院的護理

概念：患者經(jīng)過住院期間的治療與護理，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、痊愈需出院或需要轉(zhuǎn)院(科)的患者，或患者不愿接受住院治療而自動離院時，護理人員協(xié)助患者辦理離開醫(yī)院的一系列護理工作，稱出院護理。第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1、醫(yī)生開出出院醫(yī)囑2、責任護士通知病人或家屬，告知出院手續(xù)辦理方法3、辦公班護士：1）停止所有醫(yī)囑2）注銷所有治療3）領(lǐng)回出院帶藥4）通知病人結(jié)賬責任護士：1）評估宣教內(nèi)容，做好出院健康宣教2）再次評估病人病情3）核對出院帶藥，告知相關(guān)作用、用法、休息、飲食、活動注意事項及復診內(nèi)容4）征求意見，填寫回訪本第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4、責任護士：完成護理記錄辦公班護士：按順序整理出院病例5、協(xié)助整理用品，護送出院6、床單位終末消毒第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

執(zhí)行出院醫(yī)囑

停止醫(yī)囑，用紅筆在各種執(zhí)行卡片或有關(guān)表格上寫“出院”，注明日期并簽名

撤去“病人一覽表”上的診斷卡及床（尾）頭卡

填好出院病人登記本

病人如需繼續(xù)服藥，按醫(yī)囑處方領(lǐng)取，交病人或家屬帶回，并給予用藥知識指導

在體溫單上相應的地方用紅筆填寫出院時間第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月處理床單位撤去病床上污被服，放入污衣袋。根據(jù)疾病種類決定清洗和消毒的方法。

床墊、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝曬6小時或用床臭氧消毒器消毒后，按要求折疊。用消毒液擦拭床旁桌椅及床，非一次性使用的痰杯、臉盆等用物，須用消毒液浸泡。打開病室門窗通風。

按傳染病終末消毒法對病室及床單位進行處理。

第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月PS1:護理分級第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級

本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。

本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。一、范圍第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級下列術(shù)語和定義適用于本文件．．

2.1護理分級

nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。

2.2自理能力

aoilityofself-care

在生活中個體照料自己的行為能力。

2.3日常生活活動

aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。

2.4Barthel指數(shù)

Barthelindex；BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。二、術(shù)語和定義第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

3.2分級方法

3.2.1患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。

3.2.2根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級（見表1）。

3.2.3依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護理分級。

3.2.4臨床醫(yī)護人員應：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。三、護理分級第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級3.3分級依據(jù)

3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：

a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

b)病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

C)各種復雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。三、護理分級第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：

a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：

a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

c)病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

新舊標準依據(jù)對比舊標準新標準特級護理1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b)病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；C)各種復雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級護理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者：二級護理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。三級護理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級4自理能力分級

4.1分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月護理分級

A．1Barthel指數(shù)評定量表

Barthel指數(shù)評定量表見表A.1。附錄A第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月PS2:

護理安全管理制度第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一、安全管理制度1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、科室設安全員，每周進行安全檢查。護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全護理分析，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時處理3、嚴格執(zhí)行交接班制度、差錯事故登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。4、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預防院內(nèi)交叉感染第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5、每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術(shù)、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預防褥瘡的發(fā)生。6、劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。7、搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，搶救器械做好應急準備，一般不準外借。8、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。9、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月10、對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣；如有損壞及時維修。11、內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用12、對所發(fā)生的護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、護理缺陷高危因素防范要點（一）高危環(huán)節(jié)：治療、危重患者搶救、患者流動管理、工作交接、醫(yī)護合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應用環(huán)節(jié)。防范：1、對高危環(huán)節(jié)制定操作規(guī)范等預防措施。2、加強操作過程中的督查。3、經(jīng)常查找不安全隱患，善于整改。第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）高危人群：進修護士、實習護士、新職工；工作時注意力分散、情緒狀況不良、業(yè)務能力欠缺者；護患交流性格障礙者。防范：1、加強相關(guān)護理人員的培訓。2、關(guān)心護士的工作、身心狀況。3、盡一切可能消除交流障礙因素。第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）高危時段：繁忙、中夜班、交接班、節(jié)假日等。防范：1、護士長根據(jù)工作合理安排人力資源。2、發(fā)揮護士長值班功能。3、節(jié)假日有人員儲備、安全檢查等應對措施。第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）高危意識：主觀意識過強，缺乏安全意識，法制觀念淡薄。防范：1、加強法制學習，強化法律意識。2、加強安全學習，運用舉一反三方法。3、對護理缺陷、事故認真對待，嚴肅處理。第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月十大安全目標第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。

二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

五：提高用藥安全。

六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點電話知的醫(yī)囑。

2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

1、建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。

2、制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。

7、藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

8、進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1、“危急值”項目至少應包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。

3、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

3、做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應及時進行人力危機值報告制度。第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病人跌倒/墜床危險因素評估表

1、最近一年曾有不明原因跌倒/墜床

1分2、意識障礙（意識喪失，癲癇史，意識混亂，無方向感）1分3、視力障礙

1分4、活動障礙、肢體偏癱

3分5、年齡≧65歲

1分6、體能虛弱

3分7、頭暈、眩暈、體位性低血壓

2分8、服用影響意識或活動的藥物：1分散瞳劑

鎮(zhèn)靜安眠劑

降壓利尿劑

鎮(zhèn)攣抗癲劑

麻醉止痛劑

瀉藥9、住院中無家人或其他人員陪伴

1分第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月預防病人跌倒/墜床管理制度1、高危性跌倒/墜床≧病人（評分≧4分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責任護士即刻重新評估。3、評估≧4分，列為護理問題——高危性傷害/跌倒，做好健康教育，交待防跌倒/墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標識牌，做好交接班。4、首次評分≧4分，報告科室護士長，護士長進行復評并簽名，指導護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5、請病人或家屬在《預防病人跌倒/墜床告知書》上簽名，要求同住院須知簽名。6、發(fā)生跌倒/墜床的處理：①科室立即采取處理措施，密切觀察病情變化并及時準確記錄，按傷情逐級報告主管醫(yī)生、護士長、科主任；②24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》，夜間報告值班護士長，白天報告護理部，并檢查指導處理。③護理部組織討論、分析，提出改進意見。7、患者轉(zhuǎn)科時將評分表隨病歷一同轉(zhuǎn)交至對方科室并進行當面交接班。8、患者出院、死亡后，《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表及告知書》放入病歷存檔。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病人跌倒的防范管理1新病人入院時，及時評估2保持環(huán)境安全，夜間加強巡視，必要時準備床欄并拉起。3做好入院宣教。4做好防跌倒的安全知識宣教第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5對意識不清、躁動病人必須使用約束帶、床欄保護，做好交接班。6對服用抗精神藥物、特殊藥物等的患者應加強巡視、觀察與交接班。7根據(jù)危險因素評估分值進行持續(xù)評估，直至危險因素消失。第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒后的護理處置不要輕易搬動簡單評估后再進行進一步處理原則第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月跌倒后的處理流程1.勿搬動病人，立即測量生命體征，評估損傷程度，妥善安置病人，通知醫(yī)生。2.按醫(yī)囑處理，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征變化，有變化及時通知醫(yī)生，迅速采取相應措施3.進行必要的檢查協(xié)助醫(yī)生，遵囑完成各項檢查。4書寫護理記錄。5.上報并整改（24小時內(nèi)）。第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1、認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。2、落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡壓力性潰瘍簡稱壓瘡，不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。

國內(nèi)以前的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0,帶入院者不準擴大。最新護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡發(fā)生的原因一、內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月二、外源性因素目前公認的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月壓瘡的預防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月BRADENSCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4